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1、 心电图波形分析心电图波形分析 徐绍莲EmailEmail：首页上页下页主要内容主要内容：正常心电图波形特点与分析步骤正常心电图波形特点与分析步骤心肌梗死心电图心肌梗死心电图首页上页下页首页上页下页 心电图记录纸是一种心电图记录纸是一种1mm 1mm的方格的方格坐标纸。坐标纸。常规常规25mm/s走纸速度，每小横格为走纸速度，每小横格为1mm，表示，每小格高，表示，每小格高1mm，表示。，表示。首页上页下页正常心电图波形特点正常心电图波形特点P P波波反映左右两心房去极过程电位和时间的变化。反映左右两心房去极过程电位和时间的变化。电刺激由窦房结产生，经由节间传导通路而扩电刺激由窦房结产生，经由
2、节间传导通路而扩散至左右心房。散至左右心房。直立向上而顶端钝圆平滑，但直立向上而顶端钝圆平滑，但AVRAVR导联中的导联中的P P波波是倒置的。是倒置的。正常时长为秒正常时长为秒.电压小于电压小于0.25mv.0.25mv.首页上页下页P-RP-R间期间期指以指以P P波起点到波起点到QRSQRS波群起点的时间间隔。波群起点的时间间隔。代表心房开始去极至心室开始去极的时间。代表心房开始去极至心室开始去极的时间。正常时间为秒。正常时间为秒。首页上页下页QRSQRS波群波群反映左右两心室去极过程中电位和时间的变化。反映左右两心室去极过程中电位和时间的变化。在在QRSQRS波群第一个向下的波形就是波
3、群第一个向下的波形就是Q Q波，正常时波，正常时间小于秒。间小于秒。R R波是一个高尖向上的波形。波是一个高尖向上的波形。S S波是在波是在R R波以后的向下的波形。波以后的向下的波形。正常正常QRSQRS波群时间为秒。波群时间为秒。首页上页下页S-TS-T段段从从QRSQRS波群终点到波群终点到T T波起点的间段，反映心室复波起点的间段，反映心室复极早期的电位和时间变化。极早期的电位和时间变化。正常的正常的STST段应该在水平基线，在任何导联其向段应该在水平基线，在任何导联其向下偏移不超过下偏移不超过0.05mv,0.05mv,向上偏移不超过向上偏移不超过0.1mv.0.1mv.首页上页下页
4、T T波波反映心室复极后期的电位变化。反映心室复极后期的电位变化。正常时间为秒，电压为正常时间为秒，电压为0.1-0.8mv.0.1-0.8mv.首页上页下页Q-TQ-T间期间期指从指从QRSQRS波群起点到波群起点到T T波终点的时间，反映心室波终点的时间，反映心室去极与心室复极的总时间。去极与心室复极的总时间。正常一般在秒之间。正常一般在秒之间。首页上页下页U U波波代表心室肌的激后电位代表心室肌的激后电位.在在T T波之后秒出现，方向与波之后秒出现，方向与T T波一致。波一致。首页上页下页步骤一步骤一:分析节律（心室与心房）分析节律（心室与心房）比较数个周期的比较数个周期的P-PP-P间
5、段和间段和R-RR-R间段是否规则。间段是否规则。如果如果P-PP-P（R-RR-R）间段都是一致，代表心室（心）间段都是一致，代表心室（心房）节律是规则。房）节律是规则。如果如果P-PP-P（R-RR-R）间段都是不一致，代表心室）间段都是不一致，代表心室（心房）节律是不规则。（心房）节律是不规则。心电图分析基本步骤心电图分析基本步骤首页上页下页步骤二：步骤二：计计算心率（心室率与心房率）算心率（心室率与心房率）在心电图上，心跳速率的测量从在心电图上，心跳速率的测量从R R波到波到R R波波（R-RR-R间期）来决定心室速率，从间期）来决定心室速率，从P P波到波到P P波波（P-PP-P间
6、期）来决定心房速率。在正常节律下，间期）来决定心房速率。在正常节律下，心房和心室率是相同的。计算方法有几种，心房和心室率是相同的。计算方法有几种，有适合用于节律规则下或不规则下：有适合用于节律规则下或不规则下：首页上页下页节律规则节律规则算出算出R-RR-R（P-PP-P）间期距离多少个小格）间期距离多少个小格15001500除以小格的数目或除以小格的数目或算出算出R-RR-R（P-PP-P）间期距离多少个大格）间期距离多少个大格300300除以大格的数目除以大格的数目60*25=1500;60*5=30060*25=1500;60*5=300首页上页下页节律不规则节律不规则算出一条六秒时段的
7、心电图有多少个算出一条六秒时段的心电图有多少个R R波，然波，然后乘以后乘以1010算出一条三秒时段的心电图有多少个算出一条三秒时段的心电图有多少个R R波，然波，然后乘以后乘以2020。首页上页下页步骤三步骤三：分析分析P P波波有没有有没有P P波？波？P P波型态是否正常（顶端钝圆平滑，直立）？波型态是否正常（顶端钝圆平滑，直立）？是否所有是否所有P P波的大小和型态都是一样？波的大小和型态都是一样？P P波和波和QRSQRS波群是否一比一关系？波群是否一比一关系？首页上页下页步骤四：步骤四：分析分析P-RP-R间段，评估心房至心室间的传导速度间段，评估心房至心室间的传导速度P-RP-R
8、间段是否正常？间段是否正常？P-RP-R间段是否固定？间段是否固定？首页上页下页步骤五：步骤五：分析分析QRSQRS波群波群QRSQRS波群的时间是否正常？波群的时间是否正常？是否所有的是否所有的QRSQRS波群的大小型态都是一样？波群的大小型态都是一样？是否每一个是否每一个P P波后，都有一个波后，都有一个QRSQRS波群？波群？首页上页下页步骤六：步骤六：分析分析S-TS-T段和段和T T波波S-TS-T段是否正常？段是否正常？T T波的时间和电压是否正常？波的时间和电压是否正常？T T波的波形是否向上？波的波形是否向上？心肌梗死心电图心肌梗死心电图ElectrocardiogramEle
9、ctrocardiogram of Myocardial Infarction of Myocardial Infarction首页上页下页心肌梗死的定义：心肌梗死的定义：冠状动脉由于斑块破裂、出血、冠状动脉由于斑块破裂、出血、血栓形成或痉挛等原因引起管腔急性血栓形成或痉挛等原因引起管腔急性闭塞，导致冠状动脉血流中断或急剧闭塞，导致冠状动脉血流中断或急剧减少，相应的心肌严重而持久地急性减少，相应的心肌严重而持久地急性缺血，最终导致心肌缺血性坏死。缺血，最终导致心肌缺血性坏死。首页上页下页 临床上常表现为胸痛、急性循环功能障临床上常表现为胸痛、急性循环功能障碍以及反映心肌急性损伤、缺血和坏死的一
10、碍以及反映心肌急性损伤、缺血和坏死的一系列特征性的心电图演变。系列特征性的心电图演变。诊断依靠典型诊断依靠典型临床表现临床表现，特征性，特征性心电图心电图及及血清酶学血清酶学的动态变化确诊。的动态变化确诊。心电图诊断阳性率约心电图诊断阳性率约80%80%。临床表现临床表现首页上页下页一、一、急性心肌梗死时心电图基急性心肌梗死时心电图基本图形及机理本图形及机理 心肌梗死中心部分心肌发生心肌梗死中心部分心肌发生坏死坏死，坏死周围的心肌发生坏死周围的心肌发生损伤损伤和和缺血缺血。心肌梗死的心电图改变表现为心肌梗死的心电图改变表现为坏死坏死型型、损伤型损伤型和和缺血型缺血型改变三者的合并。改变三者的合
11、并。首页上页下页心肌缺血、损伤、坏死与心电图波形的关系心肌缺血、损伤、坏死与心电图波形的关系首页上页下页（一）缺血型改变（一）缺血型改变 （myocardial ischemia）心电图表现：心电图表现：T波倒置、对称波倒置、对称 （最早期（最早期T波、宽大高尖）波、宽大高尖）首页上页下页缺血性缺血性T波改变波改变 A.内膜下缺血，内膜下缺血，T波高耸直立；波高耸直立；B.外膜下缺血，外膜下缺血，T波波倒置呈冠状倒置呈冠状T；C.穿壁性缺血，穿壁性缺血，T波倒置加深。波倒置加深。首页上页下页原理：原理：在在心心肌肌梗梗死死发发病病数数小小时时内内（超超急急期期），宽宽大大、高高耸耸T T波波可
12、可能能是是由由于于内内膜膜下下心心肌肌缺缺血血、细细胞内胞内K K+外溢造成局部高钾所致。外溢造成局部高钾所致。心心肌肌梗梗死死时时外外膜膜下下心心肌肌缺缺血血范范围围较较广广，该该处处复复极极延延迟迟，复复极极程程序序与与正正常常不不同同，从从内内侧侧开开始始，T T波波向向量量背背对对缺缺血血部部位位，故故T T波波倒倒置置、尖深二肢对称（冠状尖深二肢对称（冠状T T）。）。首页上页下页特点：特点：1 1暂时、可恢复的，仅影响了复极过程。暂时、可恢复的，仅影响了复极过程。2 2病理检查可无组织学改变。病理检查可无组织学改变。3 3心心肌肌受受轻轻而而短短暂暂的的损损伤伤，其其他他方方式式如
13、如损损伤伤、压压力力、炎炎症症也也可可产产生生同同样样改改变变。心心肌细胞内超微结构中可逆性改变。肌细胞内超微结构中可逆性改变。首页上页下页（二）损伤型改变二）损伤型改变（myocardial injurymyocardial injury）心电图表现：心电图表现：面对梗死区面导联面对梗死区面导联STST段抬高段抬高、对侧面对侧面STST段压低。段压低。首页上页下页ST段抬高的形态段抬高的形态A 平台型，平台型，B 弓背状型，弓背状型，C 凸面向上型，凸面向上型，D 凹凹面向下型，面向下型，E 正常形态型，正常形态型，F 单向曲线型单向曲线型首页上页下页 面向梗死部位的导联出现面向梗死部位的导
14、联出现ST段抬高，与其对应的段抬高，与其对应的导联可出现导联可出现ST段压低，称为对应性段压低，称为对应性ST段压低。段压低。如急性下壁心肌梗死如急性下壁心肌梗死(II、III、aVF)，与其对，与其对应的应的I、aVL导联可出现导联可出现ST段压低；后壁心肌梗死段压低；后壁心肌梗死(V7、V8、V9)时，其对应的时，其对应的V1、V2导联可出现导联可出现ST段压低。段压低。损伤型心电图表现损伤型心电图表现首页上页下页急性广泛前壁心肌梗死的演变过程急性广泛前壁心肌梗死的演变过程下壁（下壁（II、III、aVF）对应性）对应性ST-T改变改变首页上页下页心电图表现：心电图表现：心电图表现：心电图
15、表现：局限于几个相关导联，如下壁导联、侧壁导联，局限于几个相关导联，如下壁导联、侧壁导联，ST段抬高呈弓背向上，段抬高呈弓背向上，ST段抬高程度十分显著，有时可达段抬高程度十分显著，有时可达10mm，ST段抬高呈动态变化，一般于段抬高呈动态变化，一般于1w左右回至基线。左右回至基线。特点：特点：1心肌损伤虽较严重，但是暂时的，可恢复的。心肌损伤虽较严重，但是暂时的，可恢复的。2病理检查：可无组织学改变。病理检查：可无组织学改变。首页上页下页（三）坏死型改变（三）坏死型改变（myocardial infarction myocardial infarction）心电图表现：心电图表现：异异常常Q
16、 Q波波（Q1/4RsQ1/4Rs或或QSQS，胸胸前前导导R R波增生不良等）。波增生不良等）。首页上页下页钳钳夹夹冠冠脉脉后后的的实实验验性性心心梗梗首页上页下页原理：原理：原理：原理：除极波背向坏死区进行。除极波背向坏死区进行。梗死的心肌在心外膜下心肌层失活以后，梗死的心肌在心外膜下心肌层失活以后，失去其除极向量，而心脏的他部分心肌仍然失去其除极向量，而心脏的他部分心肌仍然照常发生除极向量。照常发生除极向量。特点：特点：1 1不仅影响除极，也影响复极。不仅影响除极，也影响复极。2 2心肌受损达极度，不能恢复。心肌受损达极度，不能恢复。3 3病理切片，心肌组织坏死。病理切片，心肌组织坏死。
17、首页上页下页二、心肌梗死的临床心电图诊断二、心肌梗死的临床心电图诊断 不不能能凭凭一一次次心心电电图图下下结结论论，必必须须进进行行反反复复复复查查，（如如2 2小小时时复复查查一一次次），观观察察动动态态变变化化。临临床床上上不不可可能能象象实实验验那那样样明明确确分分为为三三型型，三三种种改改变变往往往往在在一一个个病病人人身身上上同同时时期期内内都都存存在在，梗梗死死部部位位，区区域域大大小小及及梗死时间各异。梗死时间各异。首页上页下页（三）心肌梗死部位诊断三）心肌梗死部位诊断 左左冠冠状状动动脉脉前前降降支支阻阻塞塞时时常常发发生生前前壁壁梗梗死死，右右冠冠状状动动脉脉阻阻塞塞时时常常
18、发发生生下下壁壁或或下下后后壁壁梗梗死死，左左冠冠状状动动脉脉旋旋支支阻阻塞塞时时常常发发生生侧侧壁壁梗梗死死，但但较较少少见见。心心肌肌梗梗死死范范围围的的大大小小与与反反映映梗梗死死导导联联的的多多少少呈呈正正比比。广广泛泛性性心心肌肌梗梗死死时时，在在较较多多的的导导联联上上出出现现坏坏死死型型波波形形，而而局局灶灶性性心肌梗死则只在较少导联上有表现。心肌梗死则只在较少导联上有表现。首页上页下页心肌梗死的定位诊断心肌梗死的定位诊断部位部位导导 联联前壁前壁V V3636前间壁前间壁V V1313前侧壁前侧壁V V4646高侧壁高侧壁、aVLaVL、V V6 6下壁下壁、aVFaVF正后壁
19、正后壁V V7979(Rv(Rv1,21,2增高增高)后侧壁后侧壁V V5656、aVFaVF、I I、aVLaVL心尖心尖V V46 46、aVFaVF右室右室V V3R6R3R6R首页上页下页小小 结结一、急性心肌梗死心电图基本图形及机理一、急性心肌梗死心电图基本图形及机理 冠冠状状动动脉脉突突然然堵堵塞塞，受受其其供供血血的的心心肌肌依依缺血程度的轻重，可发生三种心电图改变。缺血程度的轻重，可发生三种心电图改变。1.缺缺血血型型：表表现现T波波倒倒置置，系系由由于于心心肌肌轻轻微微受受损损只只影影响响了了复复极极过过程程，供供血血恢恢复复后后，可可以以变为正常。变为正常。首页上页下页2.损损伤伤型型：表表现现STST段段上上升升为为单单向向曲曲张张，系系心心肌肌进进一一步步损损伤伤，产产生生了了“舒舒张张期期损损伤伤电电流流”、“收收缩缩期期损损伤伤电电流流”或或“除除极极波波受受阻阻”。但仍可恢复。但仍可恢复。3.3.坏坏死死型型：心心电电图图为为异异常常Q Q波波及及QSQS波波，是是由由于于心心肌肌因因最最严严重重的的缺缺血血而而产产生生了了坏坏死死，不不能能除除极极，而而心心电电图图只只反反映映了了对对侧侧正正常常心心肌肌除除极极的的向向量量。坏坏死死型型的的心心电电图图改改变变，一一般般不再恢复。不再恢复。小小 结结首页上页下页