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1、第四篇器械检查第四篇器械检查第二十章心电图诊断第二十章心电图诊断l 第一节心电图基本知识第一节心电图基本知识l概述概述l一、概念一、概念l 心电图：是指心脏在每一次机械性收缩之前，首先心电图：是指心脏在每一次机械性收缩之前，首先产生电激动，在激动过程中产生的微小生物电流可经产生电激动，在激动过程中产生的微小生物电流可经人体组织传至体表，将测量电极放置体表一定部位，人体组织传至体表，将测量电极放置体表一定部位，利用心电图机从体表记录心脏每一心动周期电活动变利用心电图机从体表记录心脏每一心动周期电活动变化的连续曲线图形，称心动电流图。简称心电图化的连续曲线图形，称心动电流图。简称心电图（ECG）。
2、）。l二、心肌生理特性与心电图的关系二、心肌生理特性与心电图的关系l心肌的生理特性：兴奋性；传导性；自律性；收缩性。心肌的生理特性：兴奋性；传导性；自律性；收缩性。心电图只反映心肌的前三个特性与收缩性无关。心电图只反映心肌的前三个特性与收缩性无关。l 一 心电产生的原理l（一）除极与复极过程的电偶学说（一）除极与复极过程的电偶学说l 1.电偶电偶l电偶：是指两个电量相等符号相反相距很近的电偶：是指两个电量相等符号相反相距很近的电荷组成的一个总体。电荷组成的一个总体。l正电荷：为电偶的电源；正电荷：为电偶的电源；l负电荷：为电偶的电穴。负电荷：为电偶的电穴。l 2.极化状态：细胞外正，内负无电位
3、产生。极化状态：细胞外正，内负无电位产生。l 3.除极：极化状态的消除直到逆转的过程称之。除极：极化状态的消除直到逆转的过程称之。l除极的方向就是电偶运动的方向，心肌细胞除除极的方向就是电偶运动的方向，心肌细胞除极时电偶运动是电源在前，电穴在后。极时电偶运动是电源在前，电穴在后。l 4.复极：心肌细胞由除极状态全部恢复极化状复极：心肌细胞由除极状态全部恢复极化状态这一过程称之。态这一过程称之。l 除极波：在心肌细胞除极过程中描记的曲线除极波：在心肌细胞除极过程中描记的曲线图称之。图称之。l 复极波：在心肌细胞复极过程中描记的曲线复极波：在心肌细胞复极过程中描记的曲线图称之。图称之。l 5.心肌
4、细胞除极、复极过程中与探查电极位心肌细胞除极、复极过程中与探查电极位置和波形置和波形：（图）：（图）l（1）单一心肌细胞：）单一心肌细胞：l（2）正常人的心电图：）正常人的心电图：心肌细胞除极、复极电位变化与探查电极位置和波形心肌细胞除极、复极电位变化与探查电极位置和波形心肌细胞除极、复极电位变化与探查电极位置和波形心肌细胞除极、复极电位变化与探查电极位置和波形 l 二二 心电向量的概念心电向量的概念l（一）概念（一）概念l1.向量：既有大小又有方向的量。向量：既有大小又有方向的量。l2.心电向量：心肌细胞在除极与复极过程中所产生的心心电向量：心肌细胞在除极与复极过程中所产生的心电位，既有数量
5、大小，又有一定方向称之。电位，既有数量大小，又有一定方向称之。3.瞬间综合向量：心脏有无数心肌细胞组成，在除极瞬间综合向量：心脏有无数心肌细胞组成，在除极与复极过程的每一瞬间都可产生许多大小不一方向不与复极过程的每一瞬间都可产生许多大小不一方向不同的心电向量。按平行四边形或头尾相接法依次综合同的心电向量。按平行四边形或头尾相接法依次综合起来，这个最后综合起来的向量称之。（见书起来，这个最后综合起来的向量称之。（见书363图）图）l（二）表示形式：通常用箭矢表示，箭头所指的方向（二）表示形式：通常用箭矢表示，箭头所指的方向代表心电向量的方向为正电位；箭尾为负电位。箭体代表心电向量的方向为正电位；
6、箭尾为负电位。箭体长度代表向量的大小。长度代表向量的大小。l 三三 心电图各波段的形成与命名心电图各波段的形成与命名心脏传导系统心脏传导系统心脏传导系统心脏传导系统l 心脏传导系统主要是由：窦房结、结间束心脏传导系统主要是由：窦房结、结间束(前、中、后结间束前、中、后结间束)、房间束（起自前结间束，、房间束（起自前结间束，称为称为Bachmann束）、房室结束）、房室结、希氏束、希氏束(His bundle)、束支、束支(左、右束支及左束支的前、后左、右束支及左束支的前、后分支分支)以及蒲肯野氏纤维以及蒲肯野氏纤维(Pukinje fiber)构成。构成。l 激动沿着上述传导系统最终引起心室肌
7、收缩，激动沿着上述传导系统最终引起心室肌收缩，这种先后有序的电激动传导，可引起一系列电这种先后有序的电激动传导，可引起一系列电位变化，形成心电图上相应的波段，临床心电位变化，形成心电图上相应的波段，临床心电学对这些波段已规定了统一的命名。学对这些波段已规定了统一的命名。心脏除极、复极与心电图各波段的关系l正常每一心动周期典型心电图波组及代表的正常每一心动周期典型心电图波组及代表的意义：意义：l P波：波：反映左、右心房除极过程中的电位和时间变反映左、右心房除极过程中的电位和时间变化，是心房的除极波。化，是心房的除极波。l P-R段：段：反映房室交界区及希氏束、室内传导系统反映房室交界区及希氏束
8、、室内传导系统除极过程中的微弱电位变化。呈零电位而显示为等电除极过程中的微弱电位变化。呈零电位而显示为等电位线。位线。l P-R间期：间期：反映激动从窦房结发生经心房、房室交反映激动从窦房结发生经心房、房室交界区、房室束、束支及浦肯野纤维传至心室肌所需的界区、房室束、束支及浦肯野纤维传至心室肌所需的时间。（自心房除极开始到心室除极前的时间，也称时间。（自心房除极开始到心室除极前的时间，也称房室传导时间房室传导时间）。）。l QRS波群：波群：反映左、右心室除极过程中的电位和时反映左、右心室除极过程中的电位和时间变化。是心室除极波的总称。间变化。是心室除极波的总称。l S-T段：段：反映心室早期
9、缓慢复极的电位和时间变化。反映心室早期缓慢复极的电位和时间变化。（自（自QRS波群终点至波群终点至T波起点的一段平线）。波起点的一段平线）。l T波：波：反映心室晚期快速复极的电位和时间变化。反映心室晚期快速复极的电位和时间变化。是心室的复极波。是心室的复极波。Q-T间期：间期：反映左、右心室除极与复极过程总的时反映左、右心室除极与复极过程总的时间。间。U波：波：代表心室的激后电位，机理不明。代表心室的激后电位，机理不明。综上每一正常心动周期典型心电图波组包括：综上每一正常心动周期典型心电图波组包括：l1.四个波（四个波（P、QRS、T、U）l2.三个段（三个段（P-R、S-T、T-P）l3.
10、两个间期（两个间期（P-R、Q-T）l4.一个一个J点（点（QRS波群的终末部与波群的终末部与S-T段起始部的交接段起始部的交接点）点）每一正常心动周期典型心电图波组每一正常心动周期典型心电图波组正常心电图QRS波群命名示意图波群命名示意图四、心电图导联四、心电图导联概念概念心电图导联心电图导联:是在人体不同部位放置电极，并通是在人体不同部位放置电极，并通过导联线与心电图的正、负极两端相连接，用过导联线与心电图的正、负极两端相连接，用于记录心电图的电路连接方式称之。于记录心电图的电路连接方式称之。（一）常规（一）常规1212导联体系导联体系1.1.肢体导联：肢体导联：（1）双极肢体导联：标准导
11、联）双极肢体导联：标准导联、。反。反映两个肢体之间的电位差。映两个肢体之间的电位差。（2）加压单极肢体导联）加压单极肢体导联：加压右上肢导联：加压右上肢导联：avR（反映右心电位变化）（反映右心电位变化）加压左上肢导联：加压左上肢导联：avL（反映左心电位变化）（反映左心电位变化）加压左下肢导联：加压左下肢导联：avF（反映左心电位变化）（反映左心电位变化）2.单极胸导联：单极胸导联：V1、V2：反映右心室电位变化：反映右心室电位变化V3、V4：反映室间隔近心尖部电位变化：反映室间隔近心尖部电位变化V5、V6：反映左心室电位变化：反映左心室电位变化胸导联胸导联V16的安放位置的安放位置胸导联胸
12、导联 探查电极放置位置：探查电极放置位置：V1 胸骨右缘第四肋间胸骨右缘第四肋间 V2 胸骨左缘第四肋间胸骨左缘第四肋间 V3 V2 至至 V4 两点连线两点连线 的中点的中点 V4 左锁骨中线与第五肋左锁骨中线与第五肋 间相交处间相交处 V5 左腋前线左腋前线 V4 水平处水平处 V6 左腋中线左腋中线 V4 水平处水平处（二）附加导联（二）附加导联1.V7、V8、V9导联：导联：将探查电极分别移至将探查电极分别移至 左腋后线、左腋后线、左肩胛左肩胛线、后正中线与线、后正中线与V4同一水平处。同一水平处。适用于左室肥厚，后壁心肌梗死，心脏移适用于左室肥厚，后壁心肌梗死，心脏移位。位。2.右胸
13、导联右胸导联(V3R6R)：将探查电极置于右将探查电极置于右 胸壁，相当于胸壁，相当于V36相相对应的部位。对应的部位。适用于小儿心电图，右室肥厚，右室心肌适用于小儿心电图，右室肥厚，右室心肌梗死、右位心，心脏移位。梗死、右位心，心脏移位。第二节心电图的测量方法与正常心电图第二节心电图的测量方法与正常心电图l一、测量方法一、测量方法l（一）心电图纸的组成（一）心电图纸的组成l1.横线距离：代时间，计算各波、间期的时间。横线距离：代时间，计算各波、间期的时间。l2.纵线距离：代表电压，计算各波振幅的高度和深度。纵线距离：代表电压，计算各波振幅的高度和深度。l（二）心率的计算（二）心率的计算l1.
14、心律齐者：心律齐者：l2.心律不齐者：心律不齐者：l（三）心电图各波段的测量（三）心电图各波段的测量l1.各波振幅的测量：各波振幅的测量：心电图的坐标1.心电图纸为坐标纸，每个心电图纸为坐标纸，每个小方格的长、宽各为小方格的长、宽各为1mm。心电图纸横向坐。心电图纸横向坐标的距离代表时间，记标的距离代表时间，记录常规心电图时，心电录常规心电图时，心电图的走纸速度为图的走纸速度为25mm/s，故每一小格代表，故每一小格代表0.04s。心电图纸纵向坐标的距心电图纸纵向坐标的距离代表电压的振幅，标离代表电压的振幅，标准电压为准电压为1mv等于等于10mm，每小格电压等于，每小格电压等于0.1mv。2
15、.心电图机走纸速度常有心电图机走纸速度常有25mm/s、50mm/s 两种两种;电压常有电压常有1/2、1、2 三种三种。心率测量心率测量1.单位：单位：次次/分钟分钟(bpm)2.计算：计算：A.规则心率：规则心率：60/P-P 间期间期(s)或或R-R 间间期期(s)。B.不规则心率：不规则心率：6s 内内 P 或或 R 波的数目剩波的数目剩以以10或或3s 内内P 或或 R 波的数目剩以波的数目剩以20(即每即每分钟内心跳次数分钟内心跳次数)。常用于。常用于AF、Af 中心中心室率的计算。室率的计算。心率测量心率测量l2.各波时间的测量：各波时间的测量：l 3.R峰时间的测量（室壁激动时
16、间峰时间的测量（室壁激动时间VAT）概）概念：念：l 4.各间期的测量：各间期的测量：l5.S-T段移位的测量：段移位的测量：l（四）心电轴（四）心电轴l1.概念概念l2.测量方法测量方法l（1）目测法：）目测法：l（2）振幅法：正常心电轴的范围及左、右便）振幅法：正常心电轴的范围及左、右便移的临床意义。移的临床意义。平均心电轴目测方法示意图平均心电轴目测方法示意图电轴偏移的分类（国内）电轴偏移的分类（国内）正常正常：(0)+30 +90左偏：+30 30轻、中度左偏 （+30 0 轻度左偏；0 30 中度左偏）30重度左偏 （30 90）右偏：+90 +120轻、中度右偏 +120显著右偏（
17、+120 180）+180 +270重度右偏二心电图各波段正常范围及变化的临床意义二心电图各波段正常范围及变化的临床意义二心电图各波段正常范围及变化的临床意义二心电图各波段正常范围及变化的临床意义l（一）（一）P P波波 代表心房除极的时间、电压变化。代表心房除极的时间、电压变化。2.时限：时限：0.11s。双峰时，峰间距。双峰时，峰间距0.04s。3.电压：肢导联电压：肢导联0.25 mv；胸导联；胸导联0.20mv1.形态：钝圆形，有时可见轻微的切迹呈双峰形。形态：钝圆形，有时可见轻微的切迹呈双峰形。2.方向：方向：倒置：倒置：PavR；直立：直立：PI、avF、V3-6；低平、双向、低平
18、、双向、倒置：倒置：III、Avl、V1-2 窦性窦性P波：波：P波在波在avR 倒置。倒置。I、avF、3-6 直立直立。逆行性逆行性P波：波：P波在波在avR直立，直立，II、III、avF倒置。倒置。变化的临床意义：变化的临床意义：l（二）P-R间期代表心房开始除极至心室开始除极的时间。代表心房开始除极至心室开始除极的时间。*(房室传导总时间房室传导总时间)s2.临床意义：生理；病理临床意义：生理；病理l（三）（三）QRSQRS波群波群l1.QRSs1.QRSs；s s R R峰时间：峰时间：V1V1（VATVAT）概念：概念：时间：时间：0.03s；V5 0.05s 2.QRSQRS波
19、群波群电压与形态电压与形态（1）R波电压波电压 1）肢导联：）肢导联：R1.5 mvA.右室右室 RavR 0.5 mv。B.左室左室 RavL1.2 mv；RavF2.0 mv，l2）胸导联：）胸导联：A.右室右室 RV1 1.0 mv；RV1+SV5 1.2 mv。B.左室左室 RV52.5 mv；RV5+SV1 4.0 mv(男男)3.5 mv(女女)（2）各导联基本图形）各导联基本图形1）肢导联：）肢导联：标准导联：标准导联：I、II、III加压单极肢导联：加压单极肢导联：aVR、aVL、aVF2）胸导联）胸导联V1-2：rS型型 R/S 1V3-4：RS型型 R/S 近似近似1V5-
20、6：Rs型型 R/S 1正常人胸导联正常人胸导联正常人胸导联正常人胸导联R R R R波和波和波和波和S S S S波振幅变化规律示意图波振幅变化规律示意图波振幅变化规律示意图波振幅变化规律示意图 （3）低电压低电压：1)肢导联低电压：在肢导联低电压：在6个肢导联中，每个个肢导联中，每个QRS波群波群电压算电压算术和术和均均 0.5mv，称为，称为；2)胸导联低电压：在胸导联低电压：在6个胸导联中，每个个胸导联中，每个QRS波群波群电压算电压算术和术和均均 0.8mv，称为。，称为。临床意义：临床意义：（4）Q波波正常值：正常值：(avR联除外联除外)时限时限0.04s，电压，电压 1/4 R
21、。不。不应有切迹。应有切迹。异常异常Q波的概念：正常除波的概念：正常除avR导联外导联外 时限时限0.04s，电压，电压 小于同导联小于同导联 1/4 R，超过正常范围的，超过正常范围的Q波称为异常波称为异常Q波波，常见于心肌梗死。，常见于心肌梗死。正常时：正常时：V12不应有不应有q波，但可为波，但可为QS型；型；V34极少有极少有q波；波；V56常见常见q波。波。（四）（四）S-TS-T段段S-T段：段：自自QRS波群终点波群终点(J点点)到到T波的起点间的波的起点间的时距。时距。代表心室代表心室 缓慢复极过程。缓慢复极过程。1.正常：与等电线在同一水平位上正常：与等电线在同一水平位上2.
22、正常偏移的范围：正常偏移的范围：正常压低：正常压低：每个导联均每个导联均 0.05 mv；正常抬高：正常抬高：V13 0.3 mv；肢导联、；肢导联、V46 0.1 mv。3.临床意义：临床意义：（1）压低大于正常范围：常见于心肌缺血，心）压低大于正常范围：常见于心肌缺血，心肌损害，心肌损害，心 肌劳损肌劳损,洋地黄作用，心动过速。洋地黄作用，心动过速。（2）抬高大于正常范围：弓背向上抬高常见于）抬高大于正常范围：弓背向上抬高常见于心肌损伤，急性心肌梗死；弓背向下抬高见心肌损伤，急性心肌梗死；弓背向下抬高见于急性心包炎。于急性心包炎。l（五）（五）T T波波1心室复波，代表心室快速复极的电位变
23、化。心室复波，代表心室快速复极的电位变化。1.形态：形态：T波上升支缓慢，下降支迅速，双支不对称，顶波上升支缓慢，下降支迅速，双支不对称，顶光滑无切迹。光滑无切迹。2.方向：在方向：在R波为主的导联中，波为主的导联中，T波与波与R波同向。波同向。3.电压：在电压：在R波为主的导联中，波为主的导联中，T波不应小于同导联波不应小于同导联R波的波的1/10(V2-4mv)，但，但V1的的T波波0.4mV，其他胸导，其他胸导0.8mV，肢导，肢导0.6mV4.临床意义：临床意义：以以R波为主的导联波为主的导联T波低平波低平(1/10R)、双向、倒置、双向、倒置(与与R波方向相反波方向相反)：常见于心肌
24、缺血，低血钾等。：常见于心肌缺血，低血钾等。T波高耸：波高耸：A.双肢对称，底窄，呈双肢对称，底窄，呈“帐篷状帐篷状”常见于高血钾。常见于高血钾。B.如如T大于大于R，且与，且与ST段连续抬高，见于早期心肌梗死。段连续抬高，见于早期心肌梗死。l（六）（六）Q-TQ-T间期间期为心室除极与心室复极的总时间。为心室除极与心室复极的总时间。1.正常值：正常值：成年人心率成年人心率60100 次次/分时，分时，Q-Ts。心率快，心率快，Q-T间期短间期短;心率慢，心率慢，Q-T间期长。间期长。2.临床意义：临床意义：Q-T间期延长：提示心肌缺血，心肌损害，间期延长：提示心肌缺血，心肌损害，室内传导阻滞，药物影响室内传导阻滞，药物影响(乙胺碘肤酮、奎尼乙胺碘肤酮、奎尼丁丁)、电、电 解质紊乱解质紊乱(低血钾、低血钙低血钾、低血钙)。Q-T间期缩短：见于高血钙，洋地黄效应。间期缩短：见于高血钙，洋地黄效应。l（七）（七）U U波波1.U波：波：代表心肌激动的代表心肌激动的“激后电位激后电位”。2.一般出现在一般出现在T波后波后0.020.04s。1/2T。3.*方向：与方向：与T波一致。波一致。4.临床意义：临床意义：U波倒置：常见于心肌损害。波倒置：常见于心肌损害。U波明显增高，波明显增高，TU融合：常见于低血钾、洋融合：常见于低血钾、洋 地黄作用、颅内病变。地黄作用、颅内病变。U U波波