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1、化脓性中耳炎复习：中耳解剖结构概念中耳炎临床分类一、分泌性 中耳炎二、化脓性 中耳炎 脓耳1 急性化脓性中耳炎2 慢性化脓性中耳炎：静止期；活动期三、中耳胆脂瘤四、特殊类型中耳炎1 结核性中耳炎2AIDS中耳炎3梅毒性中耳炎4真菌性中耳炎5坏死性中耳炎6放射性中耳炎7气压性中耳炎中耳炎临床分类和手术分型指南(2012)，中华耳鼻咽喉头颈外科杂志2013年2月第48卷第2期教学要求目标ABC熟悉：化脓性中耳炎定义、分型重点：脓耳的诊断要点、辨证分型难点：慢性化脓性中耳炎的病因病理与鉴别脓耳（急慢性化脓性中耳炎）脓耳（急慢性化脓性中耳炎）的定义及病因病理的定义及病因病理Part 01概念急性化脓性
2、中耳炎定义：指感染引起的中耳黏膜的急性化脓性炎症。以耳痛，耳流脓，鼓膜充血、穿孔及听力下降为主要特点。好发于幼儿及儿童（咽鼓管短、平，管壁软骨弹性差易塌陷）。病因（急性化脓性中耳炎）主要致病菌：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、乙型溶血性链球菌、葡萄球菌、铜绿假单胞菌等。感染途径：咽鼓管途径：急性上呼吸道感染、传染病或跳水、擤鼻不当等，婴幼儿哺乳位置不当。外耳道鼓膜途径：鼓膜外伤、不正规的鼓膜穿刺或鼓室置管。血行感染途径，较少见。病理（急性化脓性中耳炎）典型的急性中耳炎可分四期：1、充血期：中耳粘膜充血，由于粘膜充血肿胀，常引起咽鼓管堵塞，中耳腔内气体被吸收后形成负压。2、渗出期：中耳产生渗出物，血浆
3、、纤维蛋白、红细胞及多形核白细胞渗出，鼓室粘膜增厚，纤毛脱落，杯状细胞增多。3、化脓期：中耳渗出液变为脓性，鼓室压力因中耳积脓而增高，鼓膜受压而贫血，导致局部坏死溃破，出现穿孔，脓液外泄。4、恢复期：中耳的脓液经咽鼓管或鼓膜穿孔流出，炎症逐渐消退，粘膜恢复正常，穿孔多可自然愈合。概念慢性化脓性中耳炎急性化脓性中耳炎超8周未愈者中耳粘膜、粘骨膜或深达骨质的慢性化脓性炎症，常与慢性乳突炎合并存在。以耳内长期持续或间歇性流脓、鼓膜穿孔伴有或不伴有听力下降为特点。常因急性化脓性中耳炎未及时治疗或病情较重，经一般治疗未能痊愈而致。病因病理西医病因病机（慢性化脓性中耳炎）主要致病菌：以金黄色葡萄球菌、铜绿
4、假单胞菌、变形杆菌、克雷伯杆菌为常见。合并厌氧菌的混合感染逐渐增加，故抗生素治疗常难以收效。病因：（1）急性化脓性中耳炎延治误治，或反复发作而致。（2）鼻部及咽部疾病：慢性鼻窦炎、慢性扁桃体炎、腺样体肥大等。（3）全身或局部免疫功能低下。中耳胆脂瘤多继发于慢性化脓性中耳炎，发病机制较为公认的学说有：内陷袋学说；上皮移行学说；基底细胞层过度增生学说；鳞状上皮化生理论。病理（慢性化脓性中耳炎）根据慢性化脓性中耳炎的病理发展和轻中重度，可分为三型：1、单纯型：病变位于黏膜层，呈单纯性充血、肿胀。2、骨疡型：破坏黏膜上皮，炎症侵入其下方骨质，发生慢性骨炎或骨疡，局部肉芽或息肉生成，少数有硬化灶或组织粘
5、连并存。又称坏死型或肉芽型。3、胆脂瘤型：鼓膜边缘性穿孔或炎症持久不愈的大穿孔，黏膜破坏后可发生鳞状上皮化生、脱落与堆积，继发胆脂瘤。脓耳（急慢性化脓性中耳炎）的诊断要点与分型的诊断要点与分型Part 02诊断临床表现急性化脓性中耳炎症症状：（1）全身症状轻重不一，可有畏寒、发热、怠倦。小儿全身症状较重，常伴呕吐、腹泻等消化道症状。鼓膜穿孔后，体温逐渐下降，全身症状明显减轻。（2）局部症状：耳痛、听力减退及耳鸣、耳流脓。若病变侵及内耳，则伴眩晕，鼓膜穿孔后耳内有液体流出，初为血水样，以后变为黏脓或纯脓。诊断临床表现急性化脓性中耳炎症体征：（1）局部检查：早期鼓膜松弛部充血，锤骨柄及紧张部周边可
6、见放射状扩张的血管。继之鼓膜弥漫性充血肿胀，向外膨出，正常标志难以辨识，鼓膜穿孔前在隆起最明显部出现小黄点，然后从此处出现穿孔。开始穿孔一般甚小，不易看清，彻底清洁外耳道后方见穿孔处之鼓膜有闪烁搏动亮点，或见脓液从该处涌出。坏死型者鼓膜迅速融溃，形成大穿孔。（2）触诊：局部可有轻微压痛，鼓窦区较明显。诊断辅助检查急性化脓性中耳炎：1.听力检查：呈传导性聋。2.血象：白细胞总数增多，多形核白细胞增加，穿孔后血象渐趋正常。3.X线或CT检查：乳突呈云雾状，但无骨质破坏。4.耳分泌物培养：常见肺炎链球菌、乙型溶血性链球菌、葡萄球菌、铜绿假单胞菌等。诊断临床表现慢性化脓性中耳炎症状：（1）耳溢液：可为
7、间断性或持续性；活动期：持续性流脓；静止期：中耳粘膜干燥，光滑润泽，无肉芽或角化灶；中耳胆脂瘤：长期流脓，脓量多少不等。（2）听力下降：听力减退或重或轻，轻者可不自觉。（3）耳鸣：部分可有耳鸣。诊断临床表现（1）分泌物：呈粘性或粘液脓性，无臭味。有肉芽或息肉：可带血性，分泌物量多少不等。中耳胆脂瘤：分泌物脓稠，恶臭味，可含有豆腐渣样物。穿孔被痂皮所堵则可表现为间歇性，原发性早期不流脓。（2）鼓膜穿孔中央性穿孔：穿孔在紧张部，大小不定，周围有残余鼓膜；边缘性穿孔：穿孔边缘有一部分已达鼓沟。从穿孔处可见鼓室内黏膜充血、肿胀、或肉芽、息肉;中耳胆脂瘤：松弛部或紧张部后上方边缘性穿孔，紧张部内陷、增厚
8、，或鼓膜大穿孔。鼓室内可见鳞屑样或豆腐渣样片状物或肉芽。慢性化脓性中耳炎体征：诊断辅助检查慢性化脓性中耳炎：1.细菌培养：多为金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、变形杆菌等。2.颞骨高分辨率CT扫描：炎症局限于鼓室黏膜者，乳突多为气化型，充气良好，如有骨疡、黏膜增厚、或肉芽、息肉等则气房模糊，内有软组织影，乳突多为板障型或硬化型。中耳胆脂瘤则在上鼓室、鼓窦或乳突有骨质破坏区，其边缘浓密、整齐。3.听力检查：呈传导性耳聋或混合性耳聋；少数可为感音性听力损失。慢性化脓性中耳炎的三种分型诊断脓耳分型单纯型单纯型骨疡型骨疡型胆脂瘤型胆脂瘤型分泌物粘液性或粘液脓性，量较多，不臭粘稠脓性，量少，有活动性骨质破坏
9、者，脓多而臭脓稠，量少，可含有豆腐渣样物，有特殊腥臭鼓膜中央型穿孔，前下方者多见边缘性或大穿孔，锤骨柄破坏，鼓室内可见肉芽或息肉充填外耳道松弛部穿孔或后上边缘穿孔，鼓室内常可见有豆腐渣样或灰白色鳞屑样物耳聋传导性耳聋，较轻传导性耳聋、较重，晚期为混合性耳聋可为混合性耳聋，听力损失或轻或重颞骨CT乳突气房减少，密度增加，无骨质破坏鼓室鼓窦和乳突内有软组织影有骨质破坏，边缘浓密，锐利，腔内密度增高并发症一般无可有常有耳内镜脓耳（急慢性化脓性中耳炎）的鉴别诊断的鉴别诊断Part 03诊断鉴别诊断急性化脓性中耳炎急性分泌性中耳炎急性外耳道炎病史病史发病前常有上呼吸道发病前常有上呼吸道感染感染发病前常有
10、上呼吸道感染发病前常有上呼吸道感染多有挖耳史多有挖耳史症状症状高热，耳痛，耳流脓，高热，耳痛，耳流脓，可有耳鸣及听力下降可有耳鸣及听力下降听力下降、耳鸣、耳闷胀听力下降、耳鸣、耳闷胀和闭塞感，时伴耳痛和闭塞感，时伴耳痛耳部红、肿、热、痛，耳部红、肿、热、痛，张口咀嚼时加重，可放张口咀嚼时加重，可放射到同侧颞部，常伴发射到同侧颞部，常伴发热和全身不适热和全身不适局部体征局部体征耳内流脓、鼓膜充血、耳内流脓、鼓膜充血、穿孔穿孔鼓膜内陷，呈琥珀色或色鼓膜内陷，呈琥珀色或色泽发暗，亦可见气液平面泽发暗，亦可见气液平面或气泡，鼓膜活动度降低或气泡，鼓膜活动度降低外耳道红肿，牵拉耳廓外耳道红肿，牵拉耳廓痛
11、，鼓膜完整痛，鼓膜完整听力检查听力检查多呈传多呈传导性导性听力听力损失损失多呈传多呈传导性导性听力听力损失损失急性化脓性中耳炎鉴别诊断诊断鉴别诊断慢性化脓性中耳炎鉴别诊断慢性化慢性化脓脓性中性中耳耳炎炎(伴伴胆脂瘤胆脂瘤)慢性肉芽型慢性肉芽型鼓膜鼓膜炎炎结核性中结核性中耳耳炎炎中中耳耳癌癌病史病史耳内流脓病史耳内流脓病史耳内流脓病史耳内流脓病史常有常有肺肺部或部或其他其他部部位位的结核的结核病病史病病史有有慢性化慢性化脓脓性中性中耳耳炎炎史史症状症状常常以以耳内耳内间断间断或或持续性持续性流流脓、听力下降脓、听力下降为主要临床为主要临床表现表现耳内耳内间断间断流脓流脓起起病病隐袭隐袭，多，多无
12、无耳痛，耳痛，脓脓稀薄稀薄，听力，听力损害明损害明显显，早期出现早期出现面面瘫瘫耳流脓，常耳流脓，常为为脓血脓血性性，伴耳痛，常有张口伴耳痛，常有张口困困难难局部体征局部体征鼓膜穿孔，鼓鼓膜穿孔，鼓室室内常可见内常可见灰白灰白色色鳞屑样物鳞屑样物，也也可伴可伴有有肉芽肉芽鼓膜鼓膜表表面有面有肉芽性损肉芽性损害害，但无但无穿孔穿孔中中耳见耳见大量苍白肉芽大量苍白肉芽外耳道可见外耳道可见肉芽肉芽，分分泌物污秽泌物污秽，触之易出触之易出血血辅辅 助助 检检 查查听力检查听力检查表现为表现为不同不同程程度度的的传传导性导性、混合性混合性或感或感音神经性音神经性听力听力下降下降听力听力无明显改变无明显改
13、变，或，或出现轻出现轻度传度传导性聋导性聋表现为表现为传传导性导性或或混合混合性性听力下降听力下降颞颞骨骨CT中中耳有耳有骨质破坏骨质破坏，边缘浓边缘浓密密、整、整齐齐鼓鼓室室及及乳突正乳突正常常鼓鼓室室及及乳突乳突常有常有骨质骨质破坏破坏及及死骨死骨骨质破坏骨质破坏病病理理检查检查肉芽组肉芽组织织结结果果可可显显示示为胆为胆脂瘤脂瘤检查检查结结果示果示炎性肉芽炎性肉芽组组织织肉芽组肉芽组织织活检可活检可显显示示结核结核病病变变肉芽组肉芽组织织活检活检以鳞以鳞状状上上皮细胞皮细胞癌癌最最常见常见脓耳（急慢性化脓性中耳炎）的病机及辩证论治的病机及辩证论治Part 04急慢性化脓性中耳炎与中耳胆脂
14、瘤均属中医学“脓耳”范畴。中医病因病机1.风热外袭风热外袭2.肝胆火盛1.脾虚湿困2.肾元亏虚（慢脓耳、中耳胆脂瘤）虚证实证（急脓耳）治疗原则急性化脓性中耳炎总治则：实则泻之，虚者补之，虚实夹杂者补泻兼之。急性化脓性中耳炎的中医辨证治疗以祛邪为治则，疏风清热 或 清肝泻火、解毒排脓为治法。配合局部应用抗生素滴耳液。中医辨证方药急性化脓性中耳炎1.风热外袭证侯 起病急，耳痛，听力下降，耳鸣，闭塞感，疼痛连及患侧头部，呈锥痛或跳痛，流出脓液后耳痛随之减轻。伴头痛，全身不适，恶寒发热。舌质红，苔薄黄，脉浮数。小儿全身症状一般较重，多见高热，啼闹不安，甚则神昏，抽搐，项强等。局部检查 鼓膜充血，标志消
15、失，穿孔后流出脓液，若穿孔较小，可呈闪光搏动。中医辨证方药急性化脓性中耳炎1.风热外袭治法 疏风清热，宣肺通窍。方药 蔓荆子散加减。发热恶寒，加荆芥、防风以祛风散寒；口苦咽干，加黄芩、夏枯草以清热解毒。中医辨证方药急性化脓性中耳炎2.肝胆火盛证侯 起病急，耳内剧痛如锥刺，痛连至头，耳鸣，听力障碍，耳内胀闷感。常于剧痛后耳膜穿孔流脓，流脓后耳痛及其他症状减缓。可见发热恶寒、面部潮红，口苦咽干，小便黄赤，大便秘结。舌质红，苔黄厚，脉弦数。局部检查 初期鼓膜红肿外突，血络显露，正常标志消失。鼓膜穿孔后有脓液流出，若穿孔处较小，多见闪光搏动，耳道积脓黄稠，量较多或带红色。中医辨证方药急性化脓性中耳炎2
16、.肝胆火盛治法 清肝泻火，解毒排脓。方药 龙胆泻肝汤加减。耳痛伴往来寒热，胸胁苦满，不欲饮食，胸烦腹痛，小便不利，去龙胆草、栀子，重黄芩、柴胡清热化郁，加法夏辛散化痰和胃。小儿易因邪毒内陷或引动肝风，可加钩藤、蝉衣平肝息风；若烦躁、神昏、项强、呕吐等症，宜清营凉血，解毒开窍，参考“脓耳变证”。治疗原则慢性化脓性中耳炎慢性化脓性中耳炎多属脾虚湿困，中医辨证论治效果较好；急性发作期可按急性化脓性中耳炎辨证治疗；如药物治疗无效，或中耳胆脂瘤，应根据病情配合手术，清除病灶，防止并发症及重建听力。中医辨证方药慢性化脓性中耳炎（1）脾虚湿困，上泛耳窍证候 耳内流脓，呈间歇性或持续性，无臭。伴面色不华，头晕
17、头重，倦怠乏力，腹胀，纳差，便溏，唇舌淡白。舌淡红，苔白润，脉缓细弱。局部检查 鼓膜中央性穿孔，分泌物粘脓性，鼓室粘膜肿胀、可见息肉或肉芽。中医辨证方药慢性化脓性中耳炎（1）脾虚湿困，上泛耳窍治法 健脾渗湿，补托排脓。方药 托里消毒散加减。纳差腹胀便溏者，加白术、砂仁健脾行气醒胃；脓液粘黄、鼓室黏膜充血者，加公英、车前草、野菊花、黄芩清热解毒利湿。中医辨证方药慢性化脓性中耳炎（2）肾元亏损，邪毒停聚证候 耳流脓量少，污秽而臭，日久不愈，听力减退明显。伴头昏神疲，腰膝酸软，遗精早泄，脉细弱等症。局部检查鼓膜边缘性或大穿孔，或松弛部穿孔，脓稠或带血性，可见豆腐渣样腐物，鼓室黏膜肥厚、肉芽或息肉。中
18、医辨证方药慢性化脓性中耳炎（2）肾元亏损，邪毒停聚治法 补肾培元，祛湿化浊。方药 知柏地黄汤加减。偏肾阳虚者，附桂八味汤加减；湿热久困腐蚀骨质，脓液污浊有臭味者，配合活血祛腐之法，加乳香、没药、泽兰、穿山甲。其他中医疗法1.外治法（1）滴耳：滴药前先清除耳道内脓液。（2）吹药：先清洗耳道，不可喷入过多妨碍引流。穿孔小者不宜用。（3）涂敷：紫金锭或用如意金黄散调敷。2.针灸局部取穴为主，配合全身辨证远端取穴。听宫、听会、耳门、外关、曲池、合谷、阳陵泉、侠溪等。脾虚湿困者可艾灸翳风，灸至局部有灼热感。3.滴鼻法鼻塞流涕者，滴鼻有助于治疗。脓耳（急慢性化脓性中耳炎）的西医论治的西医论治Part 05
19、西医治疗急性化脓性中耳炎（一）全身治疗1.抗生素治疗早期应用足量抗菌药控制感染。可用青霉素类、头孢菌素类等药物，有脓者可作细菌培养及药敏试验，参考其结果改用适当抗生素。2.注意休息，调节饮食，疏通大便。全身症状重者注意支持疗法。西医治疗急性化脓性中耳炎（二）局部治疗1.滴鼻 使咽鼓管通畅，有利于鼓室引流。2.鼓膜穿孔前 用2酚甘油滴耳，消炎止痛。3.鼓膜穿孔后（1）3过氧化氢清洗外耳道，并拭净脓液。（2）局部用氧氟沙星滴耳液。（3）脓液减少、炎症逐渐消退时，可用3硼酸甘油，3硼酸酒精等。（4）感染完全控制、炎症完全消退后，穿孔可自行愈合。流脓停止而鼓膜穿孔长期不愈合者，可作鼓膜修补术。西医治疗
20、急性化脓性中耳炎（三）病因治疗积极治疗鼻部及咽部疾病，如腺样体肥大、慢性鼻窦炎、慢性扁桃体炎等。（四）单纯乳突凿开术适应症：重症并发乳突化脓性炎症，乳突积脓。目的：清除鼓窦、鼓窦入口及乳突气房的病变，使中耳脓液充分引流。西医治疗慢性化脓性中耳炎原则：控制感染，通畅引流，清除病变组织，恢复听力，病因治疗。1.病因治疗彻底治疗急性化脓性中耳炎，上呼吸道疾病。2.通畅引流清除中耳腔内脓液，为控制感染的必要条件。3%双氧水清洁；或用吸引法：需注意严格消毒，吸力不可太大，以免损伤中耳粘膜。西医治疗慢性化脓性中耳炎3.控制感染 局部用药为主，急性发作可配合全身应用抗生素。（1）抗生素溶液 氧氟沙星滴耳液或
21、氯霉素液，用于鼓室粘膜充血、水肿，有脓者。（2）酒精或甘油制剂 3%硼酸酒精，3%硼酸甘油等，用于粘膜炎症已逐渐消退，中耳潮湿者。（3）注意事项 忌用氨基糖甙类滴耳液；忌用腐蚀剂如酚甘油。脓液多或穿孔小者，忌用粉剂，以免影响引流导致并发症。西医治疗慢性化脓性中耳炎4.手术治疗中耳息肉、肉芽或鼓室黏膜肥厚，经药物治疗无效者，CT显示乳突内有软组织影，病变侵及骨质时，应作乳突开放及鼓室成型术。中耳胆脂瘤则应及早手术治疗，彻底清除病变组织，预防并发症，重建传音结构。中耳炎症完全消退、鼓膜遗留干性穿孔者，可行鼓室成形术。脓耳小结1.化脓性中耳炎分为几类？定义是什么？中医病名是什么？2.慢性化脓性中耳炎分为哪几型？3.急慢性化脓性中耳炎的诊断要点分别是什么？4.脓耳的病机与中医分型有哪些？5.脓耳的治法方药分别是什么？谢谢谢谢聆听！聆听！