全麻镇静催眠抗癫痫精.ppt

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1、全麻镇静催眠抗癫痫第1页，本讲稿共72页2022/10/42概概述述CNS通过神经递质（通过神经递质（或神经调质）或神经调质）与受体的作用而与受体的作用而发挥信息传递和调节作用。发挥信息传递和调节作用。作用于作用于CNS的药物通过影响神经递质（或神经调的药物通过影响神经递质（或神经调质）或其受体发挥药理作用。质）或其受体发挥药理作用。2022/10/42第2页，本讲稿共72页一、神经原释放的化学物质一、神经原释放的化学物质1.神经递质神经递质(neurotransmitter)2.神经调质（神经调质（neuromodulator):可调节神经递质的效应（放大或衰减），使神经功能处于最可调节神经

2、递质的效应（放大或衰减），使神经功能处于最佳状态。佳状态。如：脑啡肽与阿片受体结合，使传递痛觉的神经递质释放减如：脑啡肽与阿片受体结合，使传递痛觉的神经递质释放减少，发挥痛觉感受降低的作用。少，发挥痛觉感受降低的作用。由神经原合成并释放，在神经元间起信息传递作用的由神经原合成并释放，在神经元间起信息传递作用的化学物质。化学物质。作用于突触后膜的特定受体，引起神经元的兴奋或抑作用于突触后膜的特定受体，引起神经元的兴奋或抑制效应。制效应。2022/10/43第3页，本讲稿共72页二、二、与药物作用关系密切的中枢部位与药物作用关系密切的中枢部位1、大脑皮层：大脑皮层：主宰感觉、运动、思维、理智、记忆

3、、语言等神经活主宰感觉、运动、思维、理智、记忆、语言等神经活动。动。2、边缘系统：包括海马、杏仁核、隔区、穹隆等部、边缘系统：包括海马、杏仁核、隔区、穹隆等部位，与情感、嗅觉分析等有关位，与情感、嗅觉分析等有关3、基底神经节：包括纹状体（尾核、壳核、黑质）、基底神经节：包括纹状体（尾核、壳核、黑质）调节运动功能。调节运动功能。4、下丘脑：、下丘脑：内脏活动和内分泌的调节中枢。与体温调内脏活动和内分泌的调节中枢。与体温调节、脑垂体前叶和后叶的分泌功能有关。节、脑垂体前叶和后叶的分泌功能有关。2022/10/44第4页，本讲稿共72页2022/10/45三三.几种重要的中枢神经递质几种重要的中枢神

4、经递质Ach：M-R与学习、记忆和警觉活动有关。与学习、记忆和警觉活动有关。NA与与5-羟色胺羟色胺（5-hydroxytryptamin;5HT）：与精：与精神、情绪反应、觉醒、睡眠活动有关。神、情绪反应、觉醒、睡眠活动有关。多巴胺（多巴胺（dopamine）：与精神、情感、内分泌、锥体外：与精神、情感、内分泌、锥体外系的功能有关。系的功能有关。四条通路：黑质纹状体四条通路：黑质纹状体中脑边缘脑中脑边缘脑中脑皮质中脑皮质结节漏斗结节漏斗2022/10/45第5页，本讲稿共72页GABA（gamma-aminobutyricacid)：中枢抑制性递质，有中枢抑制性递质，有3种受体亚型。种受体亚

5、型。GABAA受体与受体与Cl通道偶联，与抑郁、焦虑等调节有关通道偶联，与抑郁、焦虑等调节有关谷氨酸（谷氨酸（Glutamate）:中枢兴奋性神经递质。中枢兴奋性神经递质。重要受体：重要受体：N甲基天门冬氨酸（甲基天门冬氨酸（NMDA）受体）受体与学习、记忆、痛觉传导关系密切。与学习、记忆、痛觉传导关系密切。内阿片肽（脑啡肽）内阿片肽（脑啡肽）：脑啡肽、内啡肽、强啡肽：脑啡肽、内啡肽、强啡肽，有，有受体亚型。受体亚型。与痛觉调节、精神情绪、呼吸、胃肠活动等有关。与痛觉调节、精神情绪、呼吸、胃肠活动等有关。2022/10/46第6页，本讲稿共72页2022/10/47作用于中枢神经系统的药物：作

6、用于中枢神经系统的药物：全身麻醉药全身麻醉药镇静催眠药镇静催眠药抗癫痫药抗癫痫药抗精神病药抗精神病药抗惊厥药抗惊厥药镇痛药镇痛药解热镇痛药解热镇痛药2022/10/47第7页，本讲稿共72页2022/10/4第十一章第十一章全身麻醉药全身麻醉药Genaralaneasthetics定义定义全麻药是一类对中枢神经系统产生全麻药是一类对中枢神经系统产生广泛广泛抑制，引起意识、抑制，引起意识、感觉、痛觉消失及多种感觉、痛觉消失及多种反射活动反射活动减弱或消失的药物。减弱或消失的药物。一、根据给药途径分类一、根据给药途径分类吸入性麻醉药吸入性麻醉药经呼吸道吸收和排泄经呼吸道吸收和排泄异氟烷、恩氟烷、七

7、氟烷、氧化亚氮异氟烷、恩氟烷、七氟烷、氧化亚氮静脉麻醉药静脉麻醉药iV硫喷妥、氯胺酮、丙泊酚等。硫喷妥、氯胺酮、丙泊酚等。2022/10/48第8页，本讲稿共72页2022/10/491.吸入性麻醉药（吸入性麻醉药（inhalationaneasthetics）药物药物肺泡肺泡血液血液脑组织脑组织肌肉和脂肪组织肌肉和脂肪组织2.静脉麻醉药静脉麻醉药（intravenousaneasthetics）硫喷妥钠、氯胺酮、丙泊酚、依托咪酯。硫喷妥钠、氯胺酮、丙泊酚、依托咪酯。3.理想全麻药的理想全麻药的要求要求：痛觉消失、对机体刺激引起的反射活动消失痛觉消失、对机体刺激引起的反射活动消失起效快、恢复快

8、、不良反应少起效快、恢复快、不良反应少有良好的肌肉松弛作用。有良好的肌肉松弛作用。采用采用复合麻醉复合麻醉2022/10/49第9页，本讲稿共72页2022/10/410二、二、吸入性麻醉药吸入性麻醉药1.作用机制作用机制：（1）药物溶于神经细胞膜脂质中，使脂质层的离子）药物溶于神经细胞膜脂质中，使脂质层的离子通道等蛋白质分子发生构像变化，从而抑制细胞膜去通道等蛋白质分子发生构像变化，从而抑制细胞膜去极化，阻断神经细胞的突触传递，产生麻醉作用。极化，阻断神经细胞的突触传递，产生麻醉作用。（2）影响神经递质受体发挥作用）影响神经递质受体发挥作用阻断谷氨酸的阻断谷氨酸的NMDA（Nmethyl-D

9、-aspartate)受体，受体，抑制谷氨酸释放。抑制谷氨酸释放。2022/10/410第10页，本讲稿共72页2022/10/4112、麻醉分期、麻醉分期（1）镇痛期）镇痛期麻醉开始麻醉开始意识消失，各种反射存在。意识消失，各种反射存在。（2）兴奋期：）兴奋期：呼吸不规则、呕吐、血压不稳定、心率加快、瞳孔扩大呼吸不规则、呕吐、血压不稳定、心率加快、瞳孔扩大（1）和（）和（2）合称为）合称为诱导期诱导期。（3）外科麻醉期：各种反射消失、呼吸血压平稳）外科麻醉期：各种反射消失、呼吸血压平稳延延脑麻醉脑麻醉3.与药物作用有关的物理参数与药物作用有关的物理参数1、血、血/气分布系数气分布系数2、脑、

10、脑/血分布系数血分布系数3、最小肺泡浓度（、最小肺泡浓度（MAC）2022/10/411第11页，本讲稿共72页2022/10/412（1）血血/气分布系数气分布系数：药物在血液中溶解度大小。药物在血液中溶解度大小。该值大，进入脑组织慢，该值大，进入脑组织慢，诱导期长，恢复期长。诱导期长，恢复期长。乙醚乙醚12.1氧化亚氮氧化亚氮0.47、地氟烷、地氟烷0.42（可作诱导麻醉）（可作诱导麻醉）（2）脑脑/血分布系数血分布系数：该值大，药物脂溶性高，麻醉该值大，药物脂溶性高，麻醉效能高，诱导期短。效能高，诱导期短。异氟烷异氟烷2.6氧化亚氮氧化亚氮1.06（3）最小肺泡浓度（最小肺泡浓度（MAC

11、）：使使50病人痛觉消失的肺泡气中药物浓度。病人痛觉消失的肺泡气中药物浓度。表示药物的作用强度。表示药物的作用强度。该值小，麻醉作用强。该值小，麻醉作用强。2022/10/412第12页，本讲稿共72页2022/10/4134.常用的吸入性全麻药常用的吸入性全麻药恩氟烷（恩氟烷（enflurane）和异氟烷（）和异氟烷（isoflurane）血血/气分布系数小，诱导期短，恢复快，肌松完全，是气分布系数小，诱导期短，恢复快，肌松完全，是目前最常用的全麻药。目前最常用的全麻药。氟烷（氟烷（Halothane）血血/气分布系数小，起效快；脑气分布系数小，起效快；脑/血分布系数高，麻醉强度较高。血分布

12、系数高，麻醉强度较高。但对心脏有抑制作用，中等程度麻醉下有时可诱发心律失常但对心脏有抑制作用，中等程度麻醉下有时可诱发心律失常2022/10/413第13页，本讲稿共72页2022/10/414七氟烷（七氟烷（sevoflurance）1.有芳香气味，患者易于接受有芳香气味，患者易于接受2.血血/气分布系数小，起效快，诱导期短气分布系数小，起效快，诱导期短3.肌松作用较好。肌松作用较好。4.心血管心血管ADR少少用于诱导麻醉、维持麻醉和复合麻醉。用于诱导麻醉、维持麻醉和复合麻醉。地氟烷（地氟烷（Desflurance）强度低（强度低（MAC6.0），麻醉作用弱），麻醉作用弱诱导期短，作诱导麻醉

13、。诱导期短，作诱导麻醉。2022/10/414第14页，本讲稿共72页氧化亚氮（氧化亚氮（N2O）无刺激性气体，性质稳定，血无刺激性气体，性质稳定，血/气分布系数气分布系数0.47，起效迅速，可作诱导麻醉。，起效迅速，可作诱导麻醉。麻醉效能弱，常与其他药物配伍使用。麻醉效能弱，常与其他药物配伍使用。2022/10/415第15页，本讲稿共72页第二节第二节静脉麻醉药静脉麻醉药硫喷妥钠（硫喷妥钠（sodiumthiopental）1、起效快，无诱导期，维时短，作诱导麻醉和基础、起效快，无诱导期，维时短，作诱导麻醉和基础麻醉，单用限于小手术。麻醉，单用限于小手术。2、镇痛较差，肌肉松弛不足，抑制呼

14、吸或引起支气、镇痛较差，肌肉松弛不足，抑制呼吸或引起支气管痉挛，支气管哮喘者禁用。管痉挛，支气管哮喘者禁用。2022/10/416第16页，本讲稿共72页2022/10/417氯胺酮（氯胺酮（Katamine）NMDA受体阻断剂受体阻断剂1、能产生能产生分离麻醉（分离麻醉（dissociativeaneasthesia)记忆和痛觉消失，意识部分存在，对环境变化无反应。记忆和痛觉消失，意识部分存在，对环境变化无反应。2、对体表镇痛对体表镇痛内脏镇痛。内脏镇痛。（1）适用于体表小手术麻醉）适用于体表小手术麻醉（2）作基础麻醉或诱导麻醉。）作基础麻醉或诱导麻醉。2022/10/417第17页，本讲稿

15、共72页2022/10/418依托咪酯依托咪酯(etomidate)：短效，与硫喷妥钠作用相似。：短效，与硫喷妥钠作用相似。丙泊酚丙泊酚(propofol)：起效快，短效，易于苏醒。起效快，短效，易于苏醒。作诱导麻醉和维持麻醉，对心血管有抑制作用。作诱导麻醉和维持麻醉，对心血管有抑制作用。羟丁酸钠羟丁酸钠(sodiumhydroxybutyrate)氨基丁酸的中间代谢产物，安全范围大，对心血管和呼吸影氨基丁酸的中间代谢产物，安全范围大，对心血管和呼吸影响小，适用于儿童、老人麻醉响小，适用于儿童、老人麻醉肌松作用差。肌松作用差。2022/10/418第18页，本讲稿共72页三、复合麻醉及其药物三

16、、复合麻醉及其药物1、麻醉前用药：、麻醉前用药：镇静催眠药、阿托品、镇痛药镇静催眠药、阿托品、镇痛药2、诱导麻醉：、诱导麻醉：用血用血/气分布系数小的吸入性麻醉药和气分布系数小的吸入性麻醉药和静静脉麻醉药脉麻醉药硫喷妥钠、依托咪酯、地氟烷、氧化亚氮、丙泊酚硫喷妥钠、依托咪酯、地氟烷、氧化亚氮、丙泊酚3、基础麻醉、基础麻醉：用镇静催眠药进入深睡状态用镇静催眠药进入深睡状态4、低温麻醉：、低温麻醉：物理降温加物理降温加氯丙嗪氯丙嗪，用于心脏手术，用于心脏手术5、神经安定镇痛：、神经安定镇痛：芬太尼氟哌利多（芬太尼氟哌利多（1：50），痛觉消，痛觉消失，意识未完全消失状态，用于小手术。失，意识未完全

17、消失状态，用于小手术。2022/10/419第19页，本讲稿共72页2022/10/420合理复合麻醉用药的意义合理复合麻醉用药的意义(1)麻醉诱导更加平稳、安全麻醉诱导更加平稳、安全;(2)遗忘、镇痛、肌肉松弛更加完善遗忘、镇痛、肌肉松弛更加完善,自主神经系统更加稳自主神经系统更加稳定。定。(3)各种麻醉药的用量减少，药物的不良反应也相应减少各种麻醉药的用量减少，药物的不良反应也相应减少;(4)减少单个药物个体差异对麻醉的影响减少单个药物个体差异对麻醉的影响,使麻醉可预测和使麻醉可预测和控制控制;(5)使麻醉因病情等需要而变得更加灵活使麻醉因病情等需要而变得更加灵活;(6)术后恢复更平稳、迅

18、速和安全术后恢复更平稳、迅速和安全;(7)术后镇痛术后镇痛2022/10/420第20页，本讲稿共72页小小结结一、与药物作用相关的神经递质和受体一、与药物作用相关的神经递质和受体二、全麻药二、全麻药吸入性全麻药吸入性全麻药常用药物和物理参数的意义常用药物和物理参数的意义静脉注射全麻药静脉注射全麻药常用药物常用药物复合麻醉复合麻醉镇静催眠药、阿托品、镇痛药镇静催眠药、阿托品、镇痛药(芬太尼芬太尼、瑞芬太尼）肌松药、瑞芬太尼）肌松药2022/10/421第21页，本讲稿共72页2022/10/422思考思考1.常用吸入性麻醉药和静脉麻醉药有哪些？常用吸入性麻醉药和静脉麻醉药有哪些？其作用机制与影

19、响那些神经递质及其受体有关其作用机制与影响那些神经递质及其受体有关？2.采用复合麻醉用药的目的和常用药物有哪些采用复合麻醉用药的目的和常用药物有哪些？2022/10/422第22页，本讲稿共72页2022/10/423第十二章第十二章镇静催眠药镇静催眠药SedativeandHypnotics镇静药（镇静药（Sedatives)Sedatives)：是一类能减少运动、缓和焦虑、是一类能减少运动、缓和焦虑、烦躁不安、恐惧症状，安定情绪的药物。烦躁不安、恐惧症状，安定情绪的药物。催眠药（催眠药（HypnoticsHypnotics）：是一类能减少觉醒次数，延长睡眠是一类能减少觉醒次数，延长睡眠是一

20、类能减少觉醒次数，延长睡眠是一类能减少觉醒次数，延长睡眠时间，维持近似生理性睡眠、并易被唤醒的药物。时间，维持近似生理性睡眠、并易被唤醒的药物。时间，维持近似生理性睡眠、并易被唤醒的药物。时间，维持近似生理性睡眠、并易被唤醒的药物。与剂量有关，二者之间无明显界限与剂量有关，二者之间无明显界限与剂量有关，二者之间无明显界限与剂量有关，二者之间无明显界限 。根据化学结构分为三类：根据化学结构分为三类：苯二氮卓类苯二氮卓类巴比妥类巴比妥类其他类其他类2022/10/423第23页，本讲稿共72页2022/10/424要求：要求：1.掌握苯二氮卓类的共同药理作用，药动学特点、掌握苯二氮卓类的共同药理作

21、用，药动学特点、作用机制和应用。作用机制和应用。2.掌握苯二氮卓类和巴比妥类的异同点及其应掌握苯二氮卓类和巴比妥类的异同点及其应用和主要用和主要ADR（苯巴比妥、硫喷妥钠）。（苯巴比妥、硫喷妥钠）。3.了解其他药物了解其他药物2022/10/424第24页，本讲稿共72页2022/10/425苯二氮卓类（苯二氮卓类（Benzodiazepines）：）：地西泮（地西泮（diazepam)、氯氮卓、氟西泮、硝西泮、奥沙西泮、氯氮卓、氟西泮、硝西泮、奥沙西泮咪达唑仑咪达唑仑(midazolam)、阿普唑仑等、阿普唑仑等一、药动学一、药动学1、脂溶性高，可迅速分布至脑组织，随后分布到脂肪和肌、脂溶性

22、高，可迅速分布至脑组织，随后分布到脂肪和肌肉组织，肉组织，Vd值大，重复用药可在体内蓄积。值大，重复用药可在体内蓄积。2、主在肝脏代谢，代谢产物多有活性。、主在肝脏代谢，代谢产物多有活性。其效应与药物的其效应与药物的t1/2可不平行。可不平行。饮酒、肝功能减退、老年人应用后的可能结果？饮酒、肝功能减退、老年人应用后的可能结果？2022/10/425第25页，本讲稿共72页2022/10/4262022/10/426第26页，本讲稿共72页2022/10/427二、作用机制（二、作用机制（mechanismofaction）苯二氮卓类苯二氮卓类增强增强GABAGABA的中枢抑制功能。的中枢抑制功

23、能。GABA GABAA A受体受体由多个亚基组成，是一配体门控性由多个亚基组成，是一配体门控性ClCl-通道，在通道，在ClCl-通道周围有通道周围有5 5个结合位点（个结合位点（GABAGABA、BZBZ、巴比妥、印防己毒素、巴比妥、印防己毒素、神经甾体）。神经甾体）。机制机制1 1、BDZBDZ与与GABAGABAA A受体受体BDZBDZ结合位点结合结合位点结合 ClCl-通道通道开放频率开放频率细胞内细胞内ClCl-膜超级化膜超级化，神经兴奋性，神经兴奋性。2、抑制腺苷摄取，抑制钙离子依赖的神经递质释放。、抑制腺苷摄取，抑制钙离子依赖的神经递质释放。不同脑区受体的亚单位肽链不同，各苯

24、二氮卓类药物结合后不同脑区受体的亚单位肽链不同，各苯二氮卓类药物结合后引起的药理效应有所区别，故临床应用各有侧重。引起的药理效应有所区别，故临床应用各有侧重。2022/10/427第27页，本讲稿共72页2022/10/428三、药理作用和临床应用三、药理作用和临床应用1、抗焦虑（、抗焦虑（anxiolyticaction）首选。小剂量首选。小剂量显著改善恐惧、紧张、忧虑、失眠、激动、显著改善恐惧、紧张、忧虑、失眠、激动、心悸、出汗、震颤等症状。心悸、出汗、震颤等症状。地西泮、劳拉西泮、氯氮卓地西泮、劳拉西泮、氯氮卓 2、镇静催眠（、镇静催眠（sedativeandhyponotics）缩短入

25、睡时间，延长睡眠持续时间，减少觉醒次数。缩短入睡时间，延长睡眠持续时间，减少觉醒次数。不影响快波睡眠，停药后反跳症状轻不影响快波睡眠，停药后反跳症状轻安全范围大，无麻醉作用安全范围大，无麻醉作用镇静并引起暂时性记忆缺失麻醉前给药。镇静并引起暂时性记忆缺失麻醉前给药。2022/10/428第28页，本讲稿共72页2022/10/429（3）对肝药酶诱导作用少。）对肝药酶诱导作用少。（4）连续用药不良反应轻（呼吸、耐受性、依赖性）连续用药不良反应轻（呼吸、耐受性、依赖性）3、抗惊厥、抗癫痫、抗惊厥、抗癫痫各种惊厥的辅助治疗（破伤风、子痫、小儿高热惊厥和药物中各种惊厥的辅助治疗（破伤风、子痫、小儿高

26、热惊厥和药物中毒性惊厥），与毒性惊厥），与增强增强GABAGABA的中枢抑制作用有关。的中枢抑制作用有关。癫痫持续状态首选地西泮癫痫持续状态首选地西泮失神发作硝西泮失神发作硝西泮2022/10/429第29页，本讲稿共72页2022/10/4304、中枢性肌肉松弛作用、中枢性肌肉松弛作用（skeletalmusclerelaxantaction）抑制脊髓中间神经原抑制脊髓中间神经原的活动，减弱多突触反射。的活动，减弱多突触反射。在不影响正常活动下降低局部增强的肌张力。在不影响正常活动下降低局部增强的肌张力。用于用于脑血管意外、脊髓损伤所致的中枢性肌肉僵直、脑血管意外、脊髓损伤所致的中枢性肌肉僵

27、直、腰肌劳损等局部病变所致的肌肉痉挛。腰肌劳损等局部病变所致的肌肉痉挛。麻醉前给药，加强全麻药的中枢抑制作用和肌松作麻醉前给药，加强全麻药的中枢抑制作用和肌松作用。与其他中枢抑制药合用有协同抑制作用用。与其他中枢抑制药合用有协同抑制作用2022/10/430第30页，本讲稿共72页2022/10/431四、不良反应（四、不良反应（adversereactions）1、中枢抑制：、中枢抑制：影响技巧性操作和驾驶安全。影响技巧性操作和驾驶安全。2、耐受性和依赖性（、耐受性和依赖性（toleraceanddependence）焦虑、失眠、兴奋、心悸、呕吐、出汗、震颤、惊厥焦虑、失眠、兴奋、心悸、呕吐

28、、出汗、震颤、惊厥 间断用药，长期用药宜逐渐停药。间断用药，长期用药宜逐渐停药。3、急性中毒、急性中毒（1）运动失调、昏迷、呼吸抑制、心血管抑制。）运动失调、昏迷、呼吸抑制、心血管抑制。特异性解毒药物：特异性解毒药物：氟马西尼（氟马西尼（flumazenil）BDZ受体拮抗药受体拮抗药2022/10/431第31页，本讲稿共72页2022/10/432第二节第二节巴比妥类（巴比妥类（Barbiturates）一、药动学（一、药动学（Pharmacokinetics）起效快慢和维时与脂溶性、起效快慢和维时与脂溶性、体液的体液的pH有关有关：1、脂溶性脂溶性：维持时间维持时间：硫喷硫喷司可司可异戊

29、异戊戊巴戊巴苯巴苯巴15min23h36h68h2、体液的体液的pHpH进入脑组织进入脑组织，从尿液排泄，从尿液排泄。3、消除：肝代谢，部分原形肾排泄。、消除：肝代谢，部分原形肾排泄。诱导肝药酶耐受性和药物相互作用。诱导肝药酶耐受性和药物相互作用。2022/10/432第32页，本讲稿共72页2022/10/433二、作用机制二、作用机制1、激活、激活GABAA受体，延长受体，延长Cl通道开放的时间，通道开放的时间，Cl内流内流，引起突触后膜超级化。，引起突触后膜超级化。2、其他、其他抑制谷氨酸介导的去极化。抑制谷氨酸介导的去极化。麻醉剂量抑制细胞膜的麻醉剂量抑制细胞膜的NaNa、K K离子通

30、道。离子通道。三、三、药理作用和临床应用药理作用和临床应用1、镇静和催眠（少用）：、镇静和催眠（少用）：与与BZ类比较：安全性类比较：安全性BZ类。类。缩短缩短REMSREMS，停药易反跳致精神和身体依赖性。，停药易反跳致精神和身体依赖性。2022/10/433第33页，本讲稿共72页2022/10/4342 2、抗惊厥、抗癫痫：、抗惊厥、抗癫痫：非特异性对抗中枢兴奋作用。非特异性对抗中枢兴奋作用。用于对抗小儿高热、脑膜炎、子痫、中枢兴奋药等引用于对抗小儿高热、脑膜炎、子痫、中枢兴奋药等引起的惊厥。起的惊厥。安全性较低，安全性较低，剂量较大可抑制呼吸，剂量较大可抑制呼吸，3 3、麻醉前给药或诱

31、导麻醉、麻醉前给药或诱导麻醉 美索巴比妥美索巴比妥 硫喷妥硫喷妥2022/10/434第34页，本讲稿共72页2022/10/435四、不良反应四、不良反应1 1、后遗效应：、后遗效应：2 2、呼吸抑制：肺功能不良、支气管哮喘、颅脑损伤禁用。、呼吸抑制：肺功能不良、支气管哮喘、颅脑损伤禁用。3 3、耐受性、依赖性：、耐受性、依赖性：4 4、急性中毒：、急性中毒：昏迷、呼吸昏迷、呼吸、血压、血压、体温、体温、休克、肾功能衰竭。、休克、肾功能衰竭。解救药物：尼可刹米、解救药物：尼可刹米、NaHCONaHCO3 3、乳酸钠乳酸钠维持呼吸循环功能、利尿、血液透析维持呼吸循环功能、利尿、血液透析 。药酶

32、诱导作用苯巴比妥药酶诱导作用苯巴比妥：加速自身代谢或甾体激素、香豆：加速自身代谢或甾体激素、香豆素类、洋地黄类、苯妥英钠等药物的肝代谢。素类、洋地黄类、苯妥英钠等药物的肝代谢。2022/10/435第35页，本讲稿共72页2022/10/436苯二氮卓类和巴比妥类的区别苯二氮卓类和巴比妥类的区别 苯二氮卓（地西泮）苯二氮卓（地西泮）巴比妥类巴比妥类抗焦虑、镇静催眠抗焦虑、镇静催眠 +少用少用,副作用多副作用多抗惊厥，抗癫痫抗惊厥，抗癫痫 地西泮，硝西泮等地西泮，硝西泮等 持续状态持续状态i.vi.v麻醉麻醉 (麻醉前用药麻醉前用药)+)+硫喷妥硫喷妥中枢性肌松中枢性肌松 +中枢肌痉挛中枢肌痉挛

33、 呼吸抑制呼吸抑制 +较轻较轻 +中等剂量中等剂量 耐受及依赖性耐受及依赖性 +较较BZBZ类强类强作用机制作用机制 增强中枢增强中枢GABAGABA的抑制作用的抑制作用 2022/10/436第36页，本讲稿共72页2022/10/437第三节第三节其他类其他类水合氯醛水合氯醛：1、有效代谢物、有效代谢物-三氯乙醇三氯乙醇起效快、起效快、催眠作用强。用于顽固性失眠、他药无效者。催眠作用强。用于顽固性失眠、他药无效者。2 2、用于子痫、破伤风、小儿高热等、用于子痫、破伤风、小儿高热等 安全范围小，大剂量对心、肝、肾均有损害。安全范围小，大剂量对心、肝、肾均有损害。3 3、有局部刺激性，、有局部

34、刺激性，1010溶液口服。溶液口服。佐匹克隆：佐匹克隆：作用机制、作用和不良反应与作用机制、作用和不良反应与BZ类相似，但化学结构不同。类相似，但化学结构不同。对记忆力无影响。对记忆力无影响。2022/10/437第37页，本讲稿共72页2022/10/438唑吡坦（唑吡坦（zolpidem）扎来普隆（扎来普隆（zaleplon）与与GABA受体受体BZ结合位点的结合位点的1亚单位结合，增加亚单位结合，增加GABAA对对GABA受体亲和力，产生抗焦虑、镇静催眠受体亲和力，产生抗焦虑、镇静催眠作用。作用。无肌肉松弛作用无肌肉松弛作用，对记忆无影响对记忆无影响。扎来普隆扎来普隆代谢产物无活性，无蓄

35、积性。代谢产物无活性，无蓄积性。H1受体阻断药受体阻断药异丙嗪异丙嗪、氯苯那敏氯苯那敏2022/10/438第38页，本讲稿共72页小结小结1、BZ类抗焦虑、镇静催眠首选。类抗焦虑、镇静催眠首选。作用机制：作用机制：2、抗惊厥、抗癫痫和治疗中枢或局部病变引起的肌强、抗惊厥、抗癫痫和治疗中枢或局部病变引起的肌强直和肌肉痉挛。直和肌肉痉挛。3、安全范围大、无麻醉作用、耐受性和依赖性较轻。、安全范围大、无麻醉作用、耐受性和依赖性较轻。4、巴比妥类有麻醉作用，耐受性、依赖性和呼吸抑、巴比妥类有麻醉作用，耐受性、依赖性和呼吸抑制强，主用于抗惊厥、抗癫痫、麻醉前给药。硫喷制强，主用于抗惊厥、抗癫痫、麻醉前

36、给药。硫喷妥麻醉妥麻醉5、其他药物：机制不同，长期用药也产生耐受性和依、其他药物：机制不同，长期用药也产生耐受性和依赖性。赖性。2022/10/439第39页，本讲稿共72页2022/10/440思考思考1、BZ类的作用机制、临床用途和不良反应类的作用机制、临床用途和不良反应2、为什么地西泮可用于麻醉前给药、为什么地西泮可用于麻醉前给药3、唑吡坦、佐匹克隆、扎来普隆的主要作用特点、唑吡坦、佐匹克隆、扎来普隆的主要作用特点4、苯巴比妥和硫喷妥的应用，、苯巴比妥和硫喷妥的应用，2022/10/440第40页，本讲稿共72页X）为什么地西泮可用于麻醉前给药）为什么地西泮可用于麻醉前给药A可引起短暂记

37、忆缺失可引起短暂记忆缺失B可消除病人的紧张情绪可消除病人的紧张情绪C可抑制咳嗽反射可抑制咳嗽反射D可增强全麻药的麻醉作用可增强全麻药的麻醉作用E可抑制支气管收缩可抑制支气管收缩2022/10/441第41页，本讲稿共72页地西泮不具有下列哪项作用？地西泮不具有下列哪项作用？A抗焦虑作用抗焦虑作用B中枢性骨骼肌松驰作用中枢性骨骼肌松驰作用C抗惊厥作用抗惊厥作用D大剂量引起全身麻醉大剂量引起全身麻醉E可用作麻醉前给药可用作麻醉前给药无抗惊厥作用的镇静催眠药是无抗惊厥作用的镇静催眠药是A.地西泮地西泮B.水合氯醛水合氯醛C.氟硝西泮氟硝西泮D.苯巴比妥苯巴比妥E.唑吡坦唑吡坦2022/10/442第

38、42页，本讲稿共72页2022/10/443第十三章第十三章抗癫痫药和抗惊厥药抗癫痫药和抗惊厥药（AntiepilepticsandAnticonvulsants）一、癫痫的类型：（与合理选择药物有关）一、癫痫的类型：（与合理选择药物有关）1、全身性发作（、全身性发作（genaralisedseizures）（1）强直阵挛性发作（大发作），有意识障碍和全强直阵挛性发作（大发作），有意识障碍和全身痉挛。身痉挛。（2）失神性发作）失神性发作(小发作小发作)表现为短暂意识丧失，正在进行中的活动停止。表现为短暂意识丧失，正在进行中的活动停止。(3(3）肌阵挛性发作肌阵挛性发作局部或全身发生突然的短暂、

39、快速肌肉收缩，无局部或全身发生突然的短暂、快速肌肉收缩，无意识障碍。意识障碍。2022/10/443第43页，本讲稿共72页2022/10/4442、部分性发作（、部分性发作（partialseizures）有局灶性运动和感觉障碍有局灶性运动和感觉障碍单纯部分性发作：局部肌肉抽搐或感觉异常，无意识障碍。单纯部分性发作：局部肌肉抽搐或感觉异常，无意识障碍。复杂部分性发作（精神运动性发作）：复杂部分性发作（精神运动性发作）：有无意识的动作或暂时精神失常。有无意识的动作或暂时精神失常。理想的抗癫痫药物：理想的抗癫痫药物：1、高效低毒；对多种类型的癫痫有效；、高效低毒；对多种类型的癫痫有效；2、维时长

40、无镇静、嗜睡作用；、维时长无镇静、嗜睡作用；3、有良好的耐受性，因为服药者必须服药数年；在任、有良好的耐受性，因为服药者必须服药数年；在任何环境下均可控制癫痫发作。何环境下均可控制癫痫发作。2022/10/444第44页，本讲稿共72页2022/10/4452022/10/445第45页，本讲稿共72页2022/10/446二、常用药物二、常用药物苯巴比妥、苯妥英钠、苯二氮卓类、卡马西平、乙琥胺、丙苯巴比妥、苯妥英钠、苯二氮卓类、卡马西平、乙琥胺、丙戊酸钠等戊酸钠等苯妥英钠（苯妥英钠（phenytoinsodium）1、phamacokinetics（1）口服吸收个体差异大（）口服吸收个体差异

41、大（3090）（2）脂溶性高，易在组织储存，起效慢，）脂溶性高，易在组织储存，起效慢，610d达稳态达稳态浓度。浓度。（3）在肝脏代谢）在肝脏代谢,药酶诱导或抑制可影响其血浓。平均药酶诱导或抑制可影响其血浓。平均有效血药浓度（有效血药浓度（MEC)1020g/kg2022/10/446第46页，本讲稿共72页2022/10/4472、药理作用和临床应用、药理作用和临床应用(1)除失神小发作外，对各型癫痫有效，是除失神小发作外，对各型癫痫有效，是大发作的首选药大发作的首选药物物（治疗量不引起镇静催眠（治疗量不引起镇静催眠）。）。作用机制（作用机制（mechanismofactions)抑制细胞膜

42、离子通道（抑制细胞膜离子通道（Na+、Ca2+、K+)，稳定神经细胞稳定神经细胞膜，控制异常过度放电和兴奋扩散的膜，控制异常过度放电和兴奋扩散的扩散。扩散。高浓度抑制高浓度抑制GABA摄取。摄取。阻断阻断Ca2+通道，抑制兴奋性神经递质释放。通道，抑制兴奋性神经递质释放。(2)治疗外周神经痛治疗外周神经痛缓解疼缓解疼痛痛或减少发作次数（与稳定细胞膜有关）或减少发作次数（与稳定细胞膜有关）（3）室性心律失常及强心苷类中毒所致的心律失常）室性心律失常及强心苷类中毒所致的心律失常2022/10/447第47页，本讲稿共72页2022/10/4483、不良反应、不良反应（1）digestivesymp

43、toms：碱性强，刺激性大，静脉碱性强，刺激性大，静脉注射引起静脉炎。注射引起静脉炎。（2）齿龈增生（）齿龈增生（overgrowthofthegams）影响胶原代谢。影响胶原代谢。（3）CNS反应：血浆浓度反应：血浆浓度20g/ml可致急性中毒，影可致急性中毒，影响小脑及前庭功能。响小脑及前庭功能。（4）造血系统反应）造血系统反应影响叶酸吸收影响叶酸吸收巨幼红细胞性贫血，用巨幼红细胞性贫血，用亚叶酸钙亚叶酸钙vitB12治疗治疗2022/10/448第48页，本讲稿共72页2022/10/449苯巴比妥（苯巴比妥（phenobarbital）1、抗癫痫的适应症同苯妥英钠。、抗癫痫的适应症同苯

44、妥英钠。2、中枢抑制作用明显，起效快、价廉。、中枢抑制作用明显，起效快、价廉。3、多用于、多用于癫痫持续状态和强直阵挛性发作癫痫持续状态和强直阵挛性发作。4、作用机制作用机制作用机制作用机制 増強増強脑脑内内由由GABAGABAA A受体受体介导的介导的ClCl-内内流，流，抑制抑制谷氨酸谷氨酸释放，释放，降低病灶及其周围神经元的兴奋性，抑制病灶神经原异降低病灶及其周围神经元的兴奋性，抑制病灶神经原异常放电。常放电。不良反应：不良反应：嗜眠、嗜眠、精神萎靡等。精神萎靡等。有肝药酶诱导作用。有肝药酶诱导作用。2022/10/449第49页，本讲稿共72页50卡马西平（卡马西平（carbamaze

45、pine）1、复杂部分发作首选（精神异常或意识障碍）。、复杂部分发作首选（精神异常或意识障碍）。2、抑制、抑制Na和和K通道，稳定神经细胞膜，治疗外周神经痛通道，稳定神经细胞膜，治疗外周神经痛优于苯妥英钠。优于苯妥英钠。3、有抗躁狂症作用，与碳酸锂合用躁狂症。、有抗躁狂症作用，与碳酸锂合用躁狂症。4、可诱导肝药酶，反复用药增加自身代谢，缩短、可诱导肝药酶，反复用药增加自身代谢，缩短t1/2。不良反应：常见恶心、呕吐、复视等。偶见骨髓抑制和肝不良反应：常见恶心、呕吐、复视等。偶见骨髓抑制和肝损害。损害。2022/10/450第50页，本讲稿共72页2022/10/451乙琥胺（乙琥胺（ethos

46、uximide）失神发作首选。失神发作首选。丙戊酸钠（丙戊酸钠（sodiumvalproate）1、广谱抗癫痫药，对各种类型癫痫都有效，广谱抗癫痫药，对各种类型癫痫都有效，2、对失神发作优于乙琥胺，但可能引起肝损害。、对失神发作优于乙琥胺，但可能引起肝损害。3、机制：抑制、机制：抑制Na通道，增加通道，增加GABA合成。合成。谷氨酸脱羧酶谷氨酸脱羧酶转氨酶转氨酶谷氨酸谷氨酸（）（）GABA（）（）代谢失活代谢失活2022/10/451第51页，本讲稿共72页2022/10/452苯二氮卓类苯二氮卓类长期用药可产生依赖性，突然停药可能导致癫痫发作。长期用药可产生依赖性，突然停药可能导致癫痫发作。

47、地西泮地西泮（diazepam）癫痫持续状态首选，）癫痫持续状态首选，i.v控制惊厥和阵挛控制惊厥和阵挛状态，较安全。状态，较安全。氯硝西泮氯硝西泮（clonazepam）硝西泮硝西泮(nitrazepam)氯巴占氯巴占（clobazam)主要用于失神性发作和肌阵挛性发作，强于地西泮。主要用于失神性发作和肌阵挛性发作，强于地西泮。2022/10/452第52页，本讲稿共72页2022/10/453其他药物其他药物拉莫三嗪（拉莫三嗪（lamotrigine）加巴喷丁（加巴喷丁（gabapentin）阻断阻断Na通道，稳定神经细胞膜，减少谷氨酸的释通道，稳定神经细胞膜，减少谷氨酸的释放。放。主要用

48、于主要用于单纯部分和复杂部分发作及难治性癫痫。单纯部分和复杂部分发作及难治性癫痫。抗痫灵抗痫灵2022/10/453第53页，本讲稿共72页2022/10/454癫痫的用药选择（首选）癫痫的用药选择（首选）1、强直阵挛性发作：苯妥英钠、苯巴比妥、卡马西、强直阵挛性发作：苯妥英钠、苯巴比妥、卡马西平平2、失神发作、失神发作:乙琥胺、丙戊酸钠、氯硝西泮乙琥胺、丙戊酸钠、氯硝西泮3、单纯部分性发作：卡马西平、苯妥英钠或苯巴比妥。、单纯部分性发作：卡马西平、苯妥英钠或苯巴比妥。4、复杂部分发作：卡马西平、复杂部分发作：卡马西平5、癫痫持续状态：首选静注地西泮，或静注苯妥英钠、癫痫持续状态：首选静注地西

49、泮，或静注苯妥英钠、苯巴比妥苯巴比妥2022/10/454第54页，本讲稿共72页2022/10/455第二节第二节抗惊厥药（抗惊厥药（Anticonvulsants）硫酸镁（硫酸镁（magnesiumsulfate）1、口服给药导泻作用和利胆作用、口服给药导泻作用和利胆作用2、静脉或肌内注射给药发挥全身作用、静脉或肌内注射给药发挥全身作用（1）中枢抑制作用中枢抑制作用（2）神经肌肉接头部位阻滞作用）神经肌肉接头部位阻滞作用缓解子痫、破伤风惊厥。缓解子痫、破伤风惊厥。（3）扩张血管平滑肌高血压危象扩张血管平滑肌高血压危象3、对抗药物、对抗药物CaCl2、葡萄糖酸钙、葡萄糖酸钙2022/10/4

50、55第55页，本讲稿共72页本章小结本章小结1、本类药物的主要作用机制与抑制离子通道、抑、本类药物的主要作用机制与抑制离子通道、抑制谷氨酸的释放、增强制谷氨酸的释放、增强GABA的中枢抑制作用有关。的中枢抑制作用有关。2、常用抗癫痫药物的选择应用。、常用抗癫痫药物的选择应用。苯妥英钠、苯二氮卓类、卡马西平、苯巴比妥、乙苯妥英钠、苯二氮卓类、卡马西平、苯巴比妥、乙琥胺、丙戊酸钠等。琥胺、丙戊酸钠等。3、其他药物多用于难治性癫痫。、其他药物多用于难治性癫痫。4硫酸镁有多种药理作用，是抗惊厥的有效药物，其特硫酸镁有多种药理作用，是抗惊厥的有效药物，其特点是给药途径不同，有不同的临床用途点是给药途径不