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1、抗菌药物临床应用与管理呼吸科培训现在学习的是第1页，共73页抗菌药物临床应用存在问题抗菌药物临床应用存在问题1 1纲纲 要要合理应用抗菌药物临床的基础要素合理应用抗菌药物临床的基础要素2 2优化抗菌药物治疗的临床思维优化抗菌药物治疗的临床思维3 3抗菌药物临床应用管理策略抗菌药物临床应用管理策略4 4现在学习的是第2页，共73页发热发热 上感上感其他病毒性疾病其他病毒性疾病麻疹麻疹 水痘水痘 肝炎等肝炎等 昏迷昏迷 休克休克 慢支慢支 中毒中毒心力衰竭心力衰竭 肿瘤肿瘤 激素应用激素应用 粒减粒减指征不严指征不严指征不严指征不严用与不用用与不用现在学习的是第3页，共73页“越新越好”VS“越老
2、越好”概念不清预防切口感染预防切口感染青霉素青霉素G老人老人一代头孢一代头孢幼儿幼儿氟喹诺酮类氟喹诺酮类联合用药联合用药青霉素青霉素+头孢唑啉头孢唑啉 三代头孢三代头孢+左氧氟沙星左氧氟沙星 用什么？用什么？现在学习的是第4页，共73页用法不当给药途径不当剂量偏大（小）疗程偏长（短）“朝令夕改”怎么用？怎么用？现在学习的是第5页，共73页1.体制与机制体制与机制2.患者患者3.医生医生不合理应用原因不合理应用原因现在学习的是第6页，共73页合理应用抗菌药物临床的基础要素合理应用抗菌药物临床的基础要素2 2纲纲 要要抗菌药物临床应用存在问题抗菌药物临床应用存在问题1 1优化抗菌药物治疗的临床思维
3、优化抗菌药物治疗的临床思维3 3抗菌药物临床应用管理策略抗菌药物临床应用管理策略2 2现在学习的是第7页，共73页 临 床 微生物学 合理应用抗菌药物的基础合理应用抗菌药物的基础 抗 菌 药 物 人体病理生理现在学习的是第8页，共73页感染部位与可能的病原微生物感染部位与可能的病原微生物现在学习的是第9页，共73页社区获得性肺炎医院获得性肺炎医院获得性肺炎正常正常宿主宿主吸入吸入性性儿童儿童吸入吸入性性粒缺粒缺AIDS口腔内口腔内正常的正常的需氧菌需氧菌厌氧菌厌氧菌肺炎肺炎链球菌链球菌病毒病毒支原体支原体肺炎肺炎链球菌链球菌流感嗜流感嗜血杆菌血杆菌口腔口腔厌氧菌厌氧菌 革兰氏革兰氏阴性杆菌阴性
4、杆菌金葡菌金葡菌真菌真菌 革兰氏革兰氏阴杆菌阴杆菌金葡菌金葡菌真菌真菌 假单胞菌属假单胞菌属 肺孢子虫肺孢子虫 军团菌军团菌 诺卡菌诺卡菌COPD酒精酒精性性肺炎链球菌流感嗜血杆菌肺炎肺炎链球菌链球菌 克雷伯克雷伯杆菌杆菌感染部位与可能的病原微生物感染部位与可能的病原微生物现在学习的是第10页，共73页感染部位与可能的病原微生物感染部位与可能的病原微生物胃肠炎胃肠炎沙门菌沙门菌 志贺菌志贺菌弯曲杆菌弯曲杆菌缠绕杆菌缠绕杆菌 梭状芽孢杆菌梭状芽孢杆菌阿米巴阿米巴 贾第鞭贾第鞭毛虫毛虫病毒病毒 肠毒性出血性肠毒性出血性大肠埃希菌大肠埃希菌腹腔内腹腔内感染感染脆弱拟杆菌脆弱拟杆菌 埃希菌埃希菌 其他
5、革兰氏其他革兰氏阴性需氧阴性需氧杆菌杆菌 肠球菌肠球菌骨髓炎骨髓炎感染性感染性关节炎关节炎金葡菌金葡菌 革兰氏革兰氏阴性阴性需氧杆菌需氧杆菌6.心内膜炎先天先天心脏瓣心脏瓣膜病膜病滥用滥用静脉静脉注射注射人工人工瓣膜瓣膜链球菌链球菌病毒病毒金葡菌金葡菌 阴性杆菌阴性杆菌肠球菌肠球菌 真菌真菌表皮表皮葡萄球菌葡萄球菌 现在学习的是第11页，共73页、在药敏试验报告中在药敏试验报告中 院内有的药物没有？院内有的药物没有？2、有的细菌报告很多种药物，、有的细菌报告很多种药物，有的仅报告几种药物？有的仅报告几种药物？可能是天然耐药可能是药物的敏感性被其他药物所预报报告的药物种类根据细菌种类的不同而有所
6、不同，如铜绿假胞菌报告的药物较多，而嗜麦芽窄食单胞菌报告的药敏较少微生物检测报告的临床正确解读微生物检测报告的临床正确解读现在学习的是第12页，共73页3、是否能将所用的药都做药敏试验、是否能将所用的药都做药敏试验?没有必要：通过耐药机制和标志性药物可以预测其他抗菌药物的敏感性没有可能：不是所用药物都可以做药敏试验（需要药物在体外稳定，需要有操作标准和解释标准）微生物检测报告的临床正确解读微生物检测报告的临床正确解读现在学习的是第13页，共73页4、在药敏试验报告中、在药敏试验报告中MIC越小的抗菌药物效果越好吗？如何根据越小的抗菌药物效果越好吗？如何根据MIC联合用药？联合用药？感染菌对同一
7、种药物的MIC越小，效果越好不同种抗菌药物之间MIC无可比性目前很多仪器报告的是检测折点，而不是真正的MIC5 5、培养阳性的细菌都需要用抗菌药物治疗吗？、培养阳性的细菌都需要用抗菌药物治疗吗？培养阳性培养阳性 感染，可能为污染感染，可能为污染（血培养）（血培养）/定植定植（痰培养）（痰培养）任何结果必须结合临床情况进行评价任何结果必须结合临床情况进行评价（很重要）（很重要）感染部位的清创、引流、换药比使用抗菌药物更加重要感染部位的清创、引流、换药比使用抗菌药物更加重要改善患者全身情况：器官功能支持，纠正酸碱平衡，电解质紊乱，低蛋白血症，高血糖等改善患者全身情况：器官功能支持，纠正酸碱平衡，电
8、解质紊乱，低蛋白血症，高血糖等微生物检测报告的临床正确解读微生物检测报告的临床正确解读现在学习的是第14页，共73页 6、选择药敏报告敏感的药物，为什么临床治疗无效？、选择药敏报告敏感的药物，为什么临床治疗无效？体外药敏试验体外药敏试验只能预测体内治疗效果，并不等同；只能预测体内治疗效果，并不等同；一般来说，耐药治疗无效；一般来说，耐药治疗无效；敏感敏感治疗有效。治疗有效。可能不是真正的致病菌（污染或定植菌）可能不是真正的致病菌（污染或定植菌）细菌本身因素（如诱导耐药，生物被膜）细菌本身因素（如诱导耐药，生物被膜）感染部位与药代动力学因素感染部位与药代动力学因素细菌的细菌的MICMIC，给药剂
9、量和用药方式，给药剂量和用药方式药敏试验药物中有些药物单独使用无效，但可以与其他药联合用药药敏试验药物中有些药物单独使用无效，但可以与其他药联合用药药物剂型及生物利用度（纯品、商品）药物剂型及生物利用度（纯品、商品）微生物检测报告的临床正确解读微生物检测报告的临床正确解读现在学习的是第15页，共73页7、涂片镜检结果与培养结果不吻合？、涂片镜检结果与培养结果不吻合？涂片镜检是报告所有检见的细菌，而培养的目的是检出致病菌。一些苛氧菌需在特殊的环境或培养基上才能生长。8、取的明显就是脓液标本，为何鉴定报告为无菌生长？、取的明显就是脓液标本，为何鉴定报告为无菌生长？有氧培养，脓液可能为厌氧菌感染 可
10、能细菌被大量的中性粒细胞吞噬微生物检测报告的临床正确解读微生物检测报告的临床正确解读现在学习的是第16页，共73页2临床标本的正确采集（1）部位准确：痰清洁口腔，咳深部痰（2）时间恰当：痰、尿清晨；败血症寒战前（3）标本足量：血培养成人10ml，婴幼儿1-3ml（4）即采即送 现在学习的是第17页，共73页耐药细菌的出现耐药细菌的出现“Penicillin sales will Penicillin sales will cause too much cause too much resistant resistant bacteriabacteria”现在学习的是第18页，共73页革兰阳性细
11、菌金匍菌 MRSA,VISA万古霉素中介的金黄色葡萄球菌,VRSA 耐万古霉素金黄色葡萄球菌 -VRE 耐万古霉素肠球菌(地理上差别)肺炎链球菌青霉素和大环内酯耐药革兰阴性细菌肠杆菌科ESBLs喹诺酮,头孢菌素,青霉素类,氨基糖苷类碳青霉烯类-在中国出现和蔓延趋势（KPC,NDM-1?）非发酵菌(假单孢菌+/-不动杆菌)-常见/CRAB50喹诺酮,头孢菌素,青霉素类,氨基糖苷,碳青霉烯类临床关注的耐药问题临床关注的耐药问题现在学习的是第19页，共73页抗菌药物耐药的基本规律抗菌药物耐药的基本规律只要足够时间和应用足够多都会出现耐药耐药呈进行性-低水平、中水平到高水平耐一种抗菌药物的细菌容易对其
12、它药物耐药一旦出现耐药，则下降和消失很慢现在学习的是第20页，共73页 临 床 微生物学 合理应用抗菌药物的基础合理应用抗菌药物的基础 抗 菌 药 物 人体病理生理现在学习的是第21页，共73页内酰胺类青霉素类窄谱青霉素 G+青霉素（G 苄星V procain）抗葡萄球菌窄普青霉素苯唑西林甲氧西林中谱青霉素氨基青霉素如阿莫西林、氨苄西林广谱青霉素哌拉西林阿洛西林美洛西林羧苄西林替卡西林抗菌药物的分类抗菌药物的分类现在学习的是第22页，共73页 头孢唑林头孢唑林 头孢拉定头孢拉定第一代头孢菌素第一代头孢菌素第一代头孢菌素第一代头孢菌素头孢氨苄、头孢氨苄、头孢羟氨苄头孢羟氨苄第二代头孢菌素第二代头
13、孢菌素第二代头孢菌素第二代头孢菌素头孢呋辛、头孢尼西头孢呋辛、头孢尼西头孢替安头孢替安 头孢孟多酯头孢孟多酯 头孢呋辛头孢呋辛 头孢克洛头孢克洛第三代头孢菌素第三代头孢菌素第三代头孢菌素第三代头孢菌素头孢噻肟、头孢曲松头孢噻肟、头孢曲松头孢哌酮头孢哌酮 头孢他啶头孢他啶头孢克肟头孢克肟 头孢泊肟酯头孢泊肟酯 头孢托仑酯头孢托仑酯 头孢地尼头孢地尼第四代头孢菌素第四代头孢菌素第四代头孢菌素第四代头孢菌素头孢吡肟头孢吡肟 头孢匹罗头孢匹罗抗G+球菌抗G-杆菌酶稳定性头孢菌素类头孢菌素类现在学习的是第23页，共73页常用品种名称药效学特点头霉素类头孢（西丁、美唑、替坦、米诺）抗厌氧菌氧头孢烯类拉氧头
14、孢氟氧头孢抗厌氧菌，对脆弱类杆菌有效单环类氨曲南抗铜绿假单胞菌等G-杆菌，窄谱，耐酶碳青霉素烯类亚胺培南/西司他丁超广谱抗菌（但对嗜麦芽窄食单胞菌效差）美罗培南同亚胺培南，对中枢神经系统毒性较之小厄他培南不覆盖铜绿假单胞菌属其他其他内酰胺类内酰胺类现在学习的是第24页，共73页氨苄西林氨苄西林+舒巴坦舒巴坦舒巴坦舒巴坦阿莫西林阿莫西林+克拉维酸克拉维酸克拉维酸克拉维酸替卡西林替卡西林+克拉维酸克拉维酸克拉维酸克拉维酸 头孢哌酮头孢哌酮头孢哌酮头孢哌酮+舒巴坦舒巴坦舒普深舒普深哌拉西林哌拉西林+他唑巴坦他唑巴坦他唑巴坦他唑巴坦特治星特治星特治星特治星 内酰胺类内酰胺类/内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制
15、剂现在学习的是第25页，共73页常用品种名称药效学特点氨基糖苷类主要抗需氧和兼性厌氧的G-杆菌及葡萄球菌链霉素只用于治疗结核、波浪热及某些心内膜炎庆大霉素用于治疗严重G-杆菌感染严禁用于膀胱冲洗妥布霉素抗铜绿假单胞菌优于庆大阿米卡星对耐庆大、妥布霉素的细菌有效奈替米星抗菌活性与庆大相似，抗铜绿假单胞菌差氨基糖苷类氨基糖苷类现在学习的是第26页，共73页常用品种名称药效学特点大环内酯类抑菌剂红霉素治疗军团菌肺炎的首选药物罗红霉素抗菌活性与红霉素相似，胃肠道反应少克拉霉素对金葡菌、链球菌的抗菌活性优于红霉素阿奇霉素半衰期较长，组织中浓度高大环内酯类大环内酯类现在学习的是第27页，共73页 常用品种
16、名称 药效学特点 喹诺酮类第三代 对G-杆菌具强大抗菌活性，对G+球菌亦有良好作用 培氟沙星 半衰期较长，可透过血脑屏障 氧氟沙星 口服吸收好，抗菌活性强 环丙沙星 （西普乐）抗菌活性强于氧氟沙星 左氟沙星 抗菌活性强于氧氟沙星 司帕沙星 对G+球菌、衣原体、支原体及分枝杆菌的作用加强第四代 对G+球菌和厌氧菌的抗菌活性得到增强 吉米沙星 加替沙星 莫西沙星喹诺酮类喹诺酮类现在学习的是第28页，共73页常用品种名称药效学特点四环素类四环素、米诺环素多西环素Tigecycline 目前使用较少，只用一些特殊的感染氯霉素类用于细菌性脑膜炎、厌氧菌感染及眼科感染林可霉素类金葡菌所致急、慢性骨髓炎及抗
17、厌氧菌感染糖肽类抗生素万古（去甲）霉素替考拉宁抗MRSA、MRSE及耐药肠球菌首选药磷霉素抗菌谱广、安全性好硝基咪唑类甲硝唑、替硝唑奥硝唑抗结核药利福平、异烟肼、乙胺丁醇抗真菌药二性霉素、氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬净其他类其他类现在学习的是第29页，共73页 临 床 微生物学 合理应用抗菌药物的基础合理应用抗菌药物的基础 抗 菌 药 物 人体 病理生理现在学习的是第30页，共73页（1）新生儿的生理特点：体内酶系统不足或缺乏血浆蛋白与药物的结合能力弱细胞外液容积较大，药物排泄相对较慢肾功能发育不全（2）新生儿应用抗菌药物的注意点：首选-内酰胺类抗生素（注意剂量和间隔）尽量避免使用氯霉素
18、、磺胺药、氨基糖苷类 万古霉素 禁用四环素、氟喹诺酮类不宜肌注给药新生儿的生理特点及用药注意点新生儿的生理特点及用药注意点现在学习的是第31页，共73页妊娠早期避免应用妊娠后期避免应用妊娠全程避免权衡利弊后慎用妊娠期均可应用TMP磺胺药四环素氨基糖苷类青霉素类甲硝唑氯霉素红霉素酯化物异烟肼头孢菌素类乙胺嘧啶氨基苷类氟胞嘧啶其他内酰胺类利福平喹诺酮类氟康唑磷霉素金刚烷胺万古(去甲万古)万古(去甲万古)异烟肼磺胺药+TMP呋喃妥因阿糖腺苷2妊娠期患者抗菌药物的选用妊娠期患者抗菌药物的选用现在学习的是第32页，共73页妊娠期妇女抗菌药物的用药分类（妊娠期妇女抗菌药物的用药分类（FDAFDA）A类：对
19、人类的胚胎发育无危险性；B类：动物实验对胚胎发育未增加危险，但尚无人类研究资料；或动物实验对胚胎发育有不良作用，但人类研究无危险性；C类：人类及动物均无足够资料；或动物实验对胚胎发育有不良作用，但人类研究无足够资料；D类：已证实对人类胚胎发育的危险，但药物的应用仍利大于弊；X类：对人类胚胎发育有害，且肯定弊大于利。现在学习的是第33页，共73页 B B类类 C C类类 D D类类 X X类类 青霉素类 克拉霉素 链霉素 （利巴韦林）头孢菌素类 复方新诺明 妥布霉素 大环内酯类 氯霉素 四环素类 克林霉素 氟喹诺酮类 磷霉素 万古霉素 甲硝唑 异烟肼 两性霉素B 利福平 现在学习的是第34页，共
20、73页 3哺乳期妇女抗菌药物的应用 通常母乳中抗菌药物不超过每日用药量的1；氟喹诺酮类、四环素类、大环内酯类、氯霉素、磺胺甲 噁唑、甲氧苄啶、甲硝唑等在乳汁中分泌量较高，青霉素类、头孢菌素类等内酰胺类和氨基糖苷类等在 乳汁中含量低。无论乳汁中药物浓度如何，均存在对乳儿潜在的影响，并可能出现不良反应。因此治疗哺乳期患者时应避免选用氨基糖苷类、喹诺酮 类、四环素类、氯霉素、磺胺药等。哺乳期患者应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳。现在学习的是第35页，共73页1老年人的生理特点及用药注意点（1）老年人的生理特点：脂肪增多水份减少 血浆白蛋白水平降低 心输出量减少、肝血流量减少 肾脏萎缩肾功能减退（2）
21、老年人应用抗菌药物的注意点：选用杀菌剂：-内酰胺类磷霉素 剂量宜偏小：大剂量青霉素易致青霉素脑病 避免使用肾毒性药物：氨基糖苷类、万古霉素现在学习的是第36页，共73页（1）肝功能减退时不需调整剂量的药物不需调整剂量的药物氨基糖苷类青霉素头孢唑啉 头孢他啶磷霉素万古霉素（2）肝功能减退时需减量应用的药物需减量应用的药物哌拉西林头孢哌酮头孢曲松头孢噻肟（3）肝功能减退时应避免使用的药物应避免使用的药物氯霉素利福平红霉素酯化物异烟肼 两性霉素B酮康唑肝功能减退时抗菌药物的应用肝功能减退时抗菌药物的应用现在学习的是第37页，共73页 （1）肾功能减退时不需调整剂量的药物不需调整剂量的药物大环内酯类（
22、红霉素等）氯霉素异烟肼 利福平多西环素（2）肾功能减退时应减少剂量或延长给药间期的药物应减少剂量或延长给药间期的药物两性霉素B甲硝唑5-氟胞嘧啶乙胺丁醇 -内酰胺类万古霉素氨基糖苷类林可霉素（3）肾功能减退时不宜使用不宜使用：四环素磺胺类呋喃类头孢噻啶肾功能减退时抗菌药物的应用肾功能减退时抗菌药物的应用现在学习的是第38页，共73页抗菌药物的药动学特点 吸收 口服、肌内注射 分布（1）骨组织：林可霉素类、氟喹诺酮类及磷霉素 （2）前列腺：氟喹诺酮类、四环素类及SMZ （3）血/脑屏障：氯/青/链/两性霉素 代谢 肝酶 排泄 大部分药物经肾脏排泄：-内酰胺类大多数品种、氨基糖苷类和氟喹诺酮类在尿
23、中达高浓度 某些药物经肝胆系统排泄：大环内酯类、林可霉素类、利福平、头孢哌酮、头孢曲松等在胆汁中达高浓度现在学习的是第39页，共73页 抗菌药物药代抗菌药物药代/药效动力学的临床意义药效动力学的临床意义 Pharmacokinetics(PK)：在一定的给药条件下，反映抗菌药物在体内吸收、分布和消除过程的参数，可表示为随时间而变化的组织和体液中的药物浓度。Pharmacodynamics(PD)：反映血药浓度与药理、毒理作用之间的关系，包括血药浓度与抗菌作用的关系。PK/PD的结合：可以反映随时间而变化的抗菌药物的抗菌作用。现在学习的是第40页，共73页 常用药代/药效动力学参数及其单位参数
24、中文名 TMIC 血药浓度超过最低抑菌浓度的时间 Cmax:MIC 血药浓度峰值与最低抑菌浓度之比 AUC:MIC 药时曲线下面积与最低抑菌浓度之比 （AUIC）现在学习的是第41页，共73页 动物感染模型中与疗效相一致的药代药效动力学参数 参数药物种类 TMIC 青霉素、头孢菌素、碳青霉烯、氨曲南 红霉素、克拉霉素、万古霉素 Cmax:MIC 氨基糖苷类、氟喹诺酮类 AUIC 氨基糖苷类、氟喹诺酮类、阿齐霉素、现在学习的是第42页，共73页v 抗生素后效应（post-antibiotic effect，PAE）现在学习的是第43页，共73页v 对革兰阳性细菌 大多数b-内酰胺类抗生素和许多其
25、他抗生素均 具有约12h 的PAEv 对革兰阴性细菌 大多数b-内酰胺类抗生素的PAE可以忽略 氨基糖苷类和氟喹诺酮类抗生素具有2h 的PAE现在学习的是第44页，共73页人体人体抗菌药物抗菌药物致病菌致病菌抗菌药物、致病菌与机体的相互关系吸收吸收分布分布代谢代谢排泄排泄不不良良反反应应耐药耐药抗菌作用抗菌作用吞噬吞噬免疫免疫感染感染致病致病现在学习的是第45页，共73页优化抗菌药物治疗的临床思维优化抗菌药物治疗的临床思维3 3纲纲 要要抗菌药物临床应用存在问题抗菌药物临床应用存在问题1 1合理应用抗菌药物临床的基础要素合理应用抗菌药物临床的基础要素2 2抗菌药物临床应用管理策略抗菌药物临床应
26、用管理策略4 4现在学习的是第46页，共73页确定感染确定感染的存在的存在确确定定致致病病菌菌诊断存在诊断存在的问题的问题评价感染评价感染的程度的程度确定感染确定感染部位部位微生物微生物检测报检测报告告抗菌药物抗菌药物及副作用及副作用PK/PDPK/PD临床临床思维思维治疗治疗失败失败应用途径应用途径与剂量与剂量治疗治疗费用费用感染性疾病的临床思维感染性疾病的临床思维现在学习的是第47页，共73页慢性咳嗽和黄痰-原因哮喘后鼻腔鼻漏病毒感染后气道高反应性胃酸返流吸烟相关的慢性支气管炎吸烟相关的慢性支气管炎支气管扩张症支气管扩张症弥漫性泛细支气管炎肺泡蛋白沉积症急性发热WBC不高/淋巴增高（无感染
27、灶）WBC增高/中性粒增高/核左移部位/病原体？原发性菌血症？慢性发热IE、布病、慢性感染灶？结核病？非感染性发热药物热、风湿病、恶性肿瘤可能细菌！病毒！发热的诊断与鉴别诊断发热的诊断与鉴别诊断发热的诊断与鉴别诊断发热的诊断与鉴别诊断现在学习的是第48页，共73页有明确应用预防指征者仅限于少数情况原则只能预防一或二种特定病原体只能一段时间内，不能长期使用不用于原发疾病不能治愈或缓解者不用于病毒、昏迷、休克、中毒、心衰、肿瘤不用于病毒性疾病:普通感冒、麻疹、水痘等不用于应用肾上腺皮质激素内科和儿科预防用药内科和儿科预防用药现在学习的是第49页，共73页 预防对象 抗菌药物风湿热复发 青霉素或红霉
28、素（青霉素过敏者）流行性脑脊髓膜炎 SD、环丙沙星（成人）或头孢曲松 结核病（与排菌者密切接触儿童）异烟肼 疟疾（进入疫区者）青篙素、氯喹 新生儿眼炎 四环素、红霉素或硝酸银 实验中不慎直接接触 布鲁菌菌、鼠疫杆菌等 四环素链霉素 菌尿症（孕妇、婴幼儿、老人等）SMZ Co、喹诺酮、阿莫西林内科和儿科预防用药内科和儿科预防用药现在学习的是第50页，共73页围手术期抗菌药物预防应用原则围手术期抗菌药物预防应用原则现在学习的是第51页，共73页葡萄球菌葡萄球菌(金葡菌、凝固酶阴金葡菌、凝固酶阴性葡萄球菌性葡萄球菌)肠道杆菌科细菌肠道杆菌科细菌(大肠杆菌、大肠杆菌、克雷伯）克雷伯）最常见最常见的是的
29、是 其次是其次是 SSI致病菌可以是内源性或外致病菌可以是内源性或外源性的，大多数是内源性的。源性的，大多数是内源性的。即来自病人本身的皮肤、粘即来自病人本身的皮肤、粘膜及空腔脏器内的细菌。皮膜及空腔脏器内的细菌。皮肤携带的致病菌多数是肤携带的致病菌多数是在会阴及腹股沟区，在会阴及腹股沟区，皮肤常被粪便污染而带皮肤常被粪便污染而带有有手术切开胃肠道、手术切开胃肠道、胆道、泌尿道、女胆道、泌尿道、女性生殖道时，典型性生殖道时，典型的的SSI致病菌是致病菌是 厌氧菌厌氧菌 手术部位感染的细菌学手术部位感染的细菌学现在学习的是第52页，共73页目目标标 -直接作用于在可能产生感染的微生物直接作用于在
30、可能产生感染的微生物 但并不需要将每个潜在的病原体消灭掉但并不需要将每个潜在的病原体消灭掉抗菌药物预防应用原则抗菌药物预防应用原则现在学习的是第53页，共73页原原则则 根据手术野有否污染或污染可能根据手术野有否污染或污染可能 决定是否预防决定是否预防 用药用药抗菌药物预防应用原则抗菌药物预防应用原则现在学习的是第54页，共73页 类切口类切口/类切口类切口/类切口类切口 -是辅助手段是辅助手段并不能代替娴熟的外科技术并不能代替娴熟的外科技术地地位位预防应用抗菌药物地位预防应用抗菌药物地位现在学习的是第55页，共73页关关关关键键键键时时时时机机机机 切开皮肤切开皮肤(黏膜黏膜)前前30min
31、(麻醉诱导时麻醉诱导时)开开始给药不应在病房应召给药，而应在手术室始给药不应在病房应召给药，而应在手术室给药。给药。预防应用关键时机预防应用关键时机现在学习的是第56页，共73页 类切口类切口/类切口类切口/类切口类切口 抗菌药物干预的时机安排于术后预防与那些没抗菌药物干预的时机安排于术后预防与那些没 有接受抗菌药物干有接受抗菌药物干 预预防的患者的感染率相似。预预防的患者的感染率相似。短短程程预预防防抗菌药物预防应用时限抗菌药物预防应用时限现在学习的是第57页，共73页手术切口分类手术切口分类类别类别标准标准感染率感染率(%)(%)I类（清洁）切口手术未进入炎症区，未进入呼吸道、及泌尿生殖道
32、，以及闭合性创伤手术符合上述条件者5II类（清洁污染）切口手术进入呼吸道、及泌尿生殖道但无明显污染，例如无感染且顺利完的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手10III类（污染）切口 新鲜开放性创伤手术：手术进入急性炎症未化脓区域胃肠道内容物有明显溢出污染；无菌技术有明显缺陷（如紧急开胸心脏按压）者 1520IV类（严重污染污染）失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染或脏器穿孔的手术3040抗菌药物在围手术期的预防应用指南抗菌药物在围手术期的预防应用指南 中华医学会外科分会中华医学会外科分会 20062006现在学习的是第58页，共73页I I类（清洁）切口类（清洁）切口 宿主（年龄过大、肥胖、营养不良）
33、、免疫宿主（年龄过大、肥胖、营养不良）、免疫 妥协（糖尿病、免疫抑制剂使用、接受放化妥协（糖尿病、免疫抑制剂使用、接受放化 疗疗 的患者等）、使用内置材料、远端感染、术前住的患者等）、使用内置材料、远端感染、术前住院时间院时间 及手术过程长及手术过程长 各种引流管及尿管留置各种引流管及尿管留置高高高高危危危危因因因因素素素素现在学习的是第59页，共73页I I类（清洁）切口类（清洁）切口现在学习的是第60页，共73页、类切口类切口：头孢唑林、头孢呋辛个别可根据具体患者选择头孢曲松或头孢噻肟，需覆盖厌氧菌可加用甲硝唑用药时限：（清洁（清洁-污染）切口不超过污染）切口不超过4848小时小时 类切口
34、不超过类切口不超过7272小时小时其他类切口其他类切口类切口手术为治疗用药类切口手术为治疗用药现在学习的是第61页，共73页联合用药指征联合用药指征现在学习的是第62页，共73页联合用药注意事项联合用药注意事项现在学习的是第63页，共73页抗菌药物临床应用管理策略抗菌药物临床应用管理策略4 4纲纲 要要抗菌药物临床应用存在问题抗菌药物临床应用存在问题1 1合理应用抗菌药物临床的基础要素合理应用抗菌药物临床的基础要素2 2优化抗菌药物治疗的临床思维优化抗菌药物治疗的临床思维3 3现在学习的是第64页，共73页2004年年8月月19日印发日印发卫生部办公厅关于施行卫生部办公厅关于施行抗菌药物临床应
35、用指导原则的通知抗菌药物临床应用指导原则的通知（卫医发（卫医发2004285号）号）20082008年年3 3月月2424日印发日印发卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知（卫办医发（卫办医发200820084848号）号）20092009年年3 3月月2323日颁发日颁发卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（卫办医政发（卫办医政发200920093838号）号）卫生卫生部办公厅关于部办公厅关于.ppt.ppt2011年年4月月18日日印印发发卫生部办公厅关于做好全
36、国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知（卫办医政发（卫办医政发201156号）号）20122012年年3 3月月5 5日印发日印发卫生部办公厅卫生部办公厅关于继续深入开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知关于继续深入开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知（卫办医政（卫办医政201220123232号）号）1.1.解读抗菌药物临床应用管理办法解读抗菌药物临床应用管理办法.ppt.ppt20122012年年5 5月月8 8日颁发日颁发抗菌药物临床应用管理办法抗菌药物临床应用管理办法（卫生部令第（卫生部令第8484号）号）2013201
37、3年年5 5月月6 6日印发日印发关于进一步开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知关于进一步开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知（卫办医政发卫办医政发201320133737号号）抗菌药物临床应用管理抗菌药物临床应用管理现在学习的是第65页，共73页主要内容主要内容抗菌药物临床应用管理办法抗菌药物临床应用管理办法抗菌药物临床应用管理办法抗菌药物临床应用管理办法20122012年年年年4 4月月月月2424日日日日正式下发正式下发正式下发正式下发,共共共共6 6章章章章5959条，条，条，条，包括总则、组织机构和职责、抗菌包括总则、组织机构和职责、抗菌包括总则、组织机构和职责、抗菌包括
38、总则、组织机构和职责、抗菌药物临床应用管理、监督管理、法药物临床应用管理、监督管理、法药物临床应用管理、监督管理、法药物临床应用管理、监督管理、法律责任和附则。起草过程中紧紧围律责任和附则。起草过程中紧紧围律责任和附则。起草过程中紧紧围律责任和附则。起草过程中紧紧围绕国家药物政策和临床合理用药工绕国家药物政策和临床合理用药工绕国家药物政策和临床合理用药工绕国家药物政策和临床合理用药工作，重点规定了以下内容：作，重点规定了以下内容：作，重点规定了以下内容：作，重点规定了以下内容：四、加大对四、加大对不合理用药不合理用药现象的干预现象的干预力度，建立力度，建立细菌耐药预细菌耐药预警机制警机制三、加
39、强抗菌药三、加强抗菌药物临床应用监测物临床应用监测和细菌耐药监测和细菌耐药监测体系建设体系建设二、明确了二、明确了抗菌药物抗菌药物临床应用分临床应用分级管理目录级管理目录的制定主的制定主体体一、建立抗菌一、建立抗菌药物临床应用药物临床应用分级管理制度分级管理制度五、明确监督管五、明确监督管理和法律责任理和法律责任抗菌药物临床应用管理办法抗菌药物临床应用管理办法现在学习的是第66页，共73页第五十一条第五十一条（对医疗机构违法情况的处理）（对医疗机构违法情况的处理）医疗机构的负责人、药品采购人员、医师等有关人员索取、收受药品生产企业、药品经营企业医疗机构的负责人、药品采购人员、医师等有关人员索取
40、、收受药品生产企业、药品经营企业或者其代理人给予的财物或者通过开具抗菌药物牟取不正当利益的，由县级以上地方卫生行政或者其代理人给予的财物或者通过开具抗菌药物牟取不正当利益的，由县级以上地方卫生行政部门依据国家有关法律法规进行处理。部门依据国家有关法律法规进行处理。第五十二条第五十二条（对违规医师的处理）（对违规医师的处理）医师有下列情形之一的，由县级以上卫生行政部门按照医师有下列情形之一的，由县级以上卫生行政部门按照执业医师法执业医师法第三十七条的有关规定，第三十七条的有关规定，给予警告或者责令暂停六个月以上一年以下执业活动；情节严重的，吊销其执业证书；构成犯罪的，给予警告或者责令暂停六个月以
41、上一年以下执业活动；情节严重的，吊销其执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任：依法追究刑事责任：（一）未按照本办法规定开具抗菌药物处方，造成严重后果的；（一）未按照本办法规定开具抗菌药物处方，造成严重后果的；（二）使用未经国家药品监督管理部门批准的抗菌药物的；（二）使用未经国家药品监督管理部门批准的抗菌药物的；（三）使用本机构抗菌药物供应目录以外的品种、品规，造成严重后果的；（三）使用本机构抗菌药物供应目录以外的品种、品规，造成严重后果的；（四）违反本办法其他规定，造成严重后果的。（四）违反本办法其他规定，造成严重后果的。乡村医生有前款规定情形之一的，由县级卫生行政部门按照乡村医生有前款规定情
42、形之一的，由县级卫生行政部门按照乡村医师从业管理条例乡村医师从业管理条例第三十八第三十八条有关规定处理。条有关规定处理。第五章法律责任第五章法律责任现在学习的是第67页，共73页1、健全管理组织、健全管理组织2、健全管理制度、健全管理制度3、加大干预力度、加大干预力度4、实施临床药师制、实施临床药师制5、加快信息化管理建设、加快信息化管理建设药物与治疗学委员药物与治疗学委员会会抗菌药物管理工作组抗菌药物管理工作组指导原则实施细则指导原则实施细则感染性疾病抗菌药物临床应感染性疾病抗菌药物临床应用指南用指南合理用药每月质合理用药每月质控控具体严格奖惩制度具体严格奖惩制度重视临床药师培养重视临床药师
43、培养提供发展空间提供发展空间提高临床合理用药水平，提高临床合理用药水平，保障医疗安全保障医疗安全合理用药支持系统合理用药支持系统药物临床应用管药物临床应用管理系统理系统在线提供药品说明书，各项治在线提供药品说明书，各项治疗指南等疗指南等杜绝不符合原则的药物应杜绝不符合原则的药物应用用抗菌药物临床应用管理抗菌药物临床应用管理现在学习的是第68页，共73页将抗菌药物临将抗菌药物临床使用列入医床使用列入医院质量控制考院质量控制考核标准，直接核标准，直接与科室绩效挂与科室绩效挂钩。钩。制定抗菌药物临床应用质控标准制定抗菌药物临床应用质控标准现在学习的是第69页，共73页抗菌抗菌 药物临床预防性应用检查
44、评分表药物临床预防性应用检查评分表关于进一步加强我院抗菌药物临床应用关于进一步加强我院抗菌药物临床应用管理规定的通知管理规定的通知.doc 科室：科室：病历号：病历号：检查时间：检查时间：检查人：检查人：检查项目检查项目检查内容检查内容具体情况具体情况实际评分实际评分适应症适应症预防用抗菌药物适应症预防用抗菌药物适应症无适应症无适应症 0分分有适应症有适应症病程无分析病程无分析 0分分病程有分析且合理病程有分析且合理病程有分析但依据不足病程有分析但依据不足 0分分药物品种药物品种病原学分析、药物品种选择病原学分析、药物品种选择病原学分析病原学分析无分析无分析 扣扣5050分分有分析且分析正确有
45、分析且分析正确有分析但分析错误有分析但分析错误 扣扣20分分药物品种选择药物品种选择合理合理不合理不合理 扣扣20分分现在学习的是第70页，共73页用药时间用药时间预防用药时间预防用药时间24小时小时 4848小时小时 7272小时小时 其它：其它：超出规定时间给药超出规定时间给药病程无分析病程无分析 0分分病程有分析但依据不足病程有分析但依据不足 0分分病程有分析且合理病程有分析且合理给药方式给药方式给药剂量和给药频次给药剂量和给药频次给药剂量给药剂量合理合理不合理不合理 扣扣20分分给药频次给药频次合理合理不合理不合理 扣扣2020分分注注：重症医学病区医生对所有入住的患者抗菌药物预防使用
46、，必须遵循上述原则，：重症医学病区医生对所有入住的患者抗菌药物预防使用，必须遵循上述原则，如有违背，单项否决，由重症医学病区承担。如有违背，单项否决，由重症医学病区承担。现在学习的是第71页，共73页抗菌药物临床治疗性应用检查评分表抗菌药物临床治疗性应用检查评分表科室：科室：病历号：病历号：检查时间：检查时间：检查人：检查人：检查项目检查项目检查内容检查内容具体情况具体情况实际评分实际评分疾病诊断疾病诊断感染诊断感染诊断无感染诊断无感染诊断 扣扣20分分有感染诊断且合理有感染诊断且合理有感染诊断但诊断不成立有感染诊断但诊断不成立 扣扣20分分微生物标本送检微生物标本送检应用抗菌药物前微生物标本
47、应用抗菌药物前微生物标本送检情况送检情况送检送检未送检未送检 扣扣20分分药物品种药物品种药物品种选择、危重病人抗药物品种选择、危重病人抗菌药物经验用药菌药物经验用药根据病原菌种类及药敏结果选用根据病原菌种类及药敏结果选用未根据病原菌种类及药敏未根据病原菌种类及药敏结果选用结果选用病程中未分析原因病程中未分析原因 0分分病程中分析原因且合理病程中分析原因且合理病程中分析原因但依据不足病程中分析原因但依据不足 0分分现在学习的是第72页，共73页给药剂量给药剂量给药剂量给药剂量合理合理不合理不合理 扣扣50分分给药途径给药途径给药途径给药途径合理合理不合理不合理 扣扣20分分给药方式给药方式抗菌
48、药物局部应用抗菌药物局部应用合理合理不合理不合理 扣扣50分分给药次数给药次数按照药物的按照药物的PK/PD参数给药参数给药合理合理不合理不合理 扣扣20分分疗程疗程给药疗程给药疗程合理合理不合理不合理 扣扣50分分问题严重问题严重 0分分联合用药联合用药联合用药联合用药病程记录中对联合用药原因有分析且合理病程记录中对联合用药原因有分析且合理病程记录中对联合用药原因无分析病程记录中对联合用药原因无分析 0分分病程记录中对联合用药原因有分析但依据不足病程记录中对联合用药原因有分析但依据不足 0分分注：重注：重症医学病区医生对所有入住的患者抗菌药物治疗性使用，必须遵循上述原则，症医学病区医生对所有入住的患者抗菌药物治疗性使用，必须遵循上述原则，如有违背，单项否决，由重症医学病区承担。如有违背，单项否决，由重症医学病区承担。现在学习的是第73页，共73页