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1、慢性充血性心力衰竭治疗进展第1页，此课件共42页哦一、引言一、引言 n n慢性充血性心力衰竭慢性充血性心力衰竭慢性充血性心力衰竭慢性充血性心力衰竭(CHFCHFCHFCHFChronic Heart Chronic Heart Chronic Heart Chronic Heart Failure)Failure)Failure)Failure)是一种严重临床综合征是一种严重临床综合征是一种严重临床综合征是一种严重临床综合征,为大多数器质性为大多数器质性为大多数器质性为大多数器质性心脏病进展的结局。在冠心病病死率已经下降的心脏病进展的结局。在冠心病病死率已经下降的心脏病进展的结局。在冠心病病死
2、率已经下降的心脏病进展的结局。在冠心病病死率已经下降的发达国家发达国家发达国家发达国家,CHFCHF的病死率仍不断上升。的病死率仍不断上升。CHFCHF的的的的死亡率很高死亡率很高死亡率很高死亡率很高,不亚于恶性肿瘤不亚于恶性肿瘤不亚于恶性肿瘤不亚于恶性肿瘤,确诊后确诊后确诊后确诊后2 2 2 2年的死亡率年的死亡率年的死亡率年的死亡率男性男性男性男性37373737、女性、女性、女性、女性33333333,在在在在NYHAIVNYHAIVNYHAIVNYHAIV级的患者级的患者1 1年内年内病死率达病死率达5050,我国现无确切资料。我国现无确切资料。第2页，此课件共42页哦n n尽尽尽尽管
3、管管管如如如如此此此此,近近近近10101010年年年年来来来来CHFCHFCHFCHF的的治治疗疗也也有有很很大大进进展展。某某些些治治疗疗观观点点有有重重要要更更新新,也也有有很很多多治治疗疗新新方方法法使使患患者者得得到到实实质质性性益益处处。多多个个药药物物大大型型临临床床试试验验已已证证明明可可以以提提高高患患者者生生活活质质量量、延延长长寿寿命命、降降低低死死亡亡率率。然然而而大大多数多数CHFCHFCHFCHF患者并未得到适当的治疗。患者并未得到适当的治疗。患者并未得到适当的治疗。患者并未得到适当的治疗。第3页，此课件共42页哦二、慢性充血性心力衰竭恶化的内在可二、慢性充血性心力
4、衰竭恶化的内在可能机制及治疗选择能机制及治疗选择n n心肌收缩力损害及或血流动力学负荷过度心肌收缩力损害及或血流动力学负荷过度心肌收缩力损害及或血流动力学负荷过度心肌收缩力损害及或血流动力学负荷过度,心脏即依心脏即依心脏即依心脏即依靠适应靠适应靠适应靠适应(或代偿或代偿或代偿或代偿)机制以维持心脏的泵血功能。以机制以维持心脏的泵血功能。以机制以维持心脏的泵血功能。以机制以维持心脏的泵血功能。以FrankFrankFrankFrankStarlingStarlingStarlingStarling机理增加前负荷来维持心脏工作能机理增加前负荷来维持心脏工作能机理增加前负荷来维持心脏工作能机理增加前
5、负荷来维持心脏工作能力及以心肌肥厚或和心室重塑来增加收缩外力及以心肌肥厚或和心室重塑来增加收缩外力及以心肌肥厚或和心室重塑来增加收缩外力及以心肌肥厚或和心室重塑来增加收缩外,最最最最重要的是激活神经内分泌系统重要的是激活神经内分泌系统重要的是激活神经内分泌系统重要的是激活神经内分泌系统,特别是释放神经递特别是释放神经递特别是释放神经递特别是释放神经递质去甲肾上腺素质去甲肾上腺素质去甲肾上腺素质去甲肾上腺素(NE)NE)NE)NE)来增加心肌收缩力和激活肾素来增加心肌收缩力和激活肾素来增加心肌收缩力和激活肾素来增加心肌收缩力和激活肾素血管紧张素血管紧张素血管紧张素血管紧张素醛固酮系统醛固酮系统醛
6、固酮系统醛固酮系统(RAS)RAS)RAS)RAS)对于心排血量及动对于心排血量及动对于心排血量及动对于心排血量及动脉压下降的机体能够保持血压和生命器官的灌注。脉压下降的机体能够保持血压和生命器官的灌注。脉压下降的机体能够保持血压和生命器官的灌注。脉压下降的机体能够保持血压和生命器官的灌注。第4页，此课件共42页哦n n这在心力衰竭的早期为真正的代偿机制这在心力衰竭的早期为真正的代偿机制,但这但这些机制都是双刃剑些机制都是双刃剑,利弊皆有。随着心力衰竭利弊皆有。随着心力衰竭成为慢性时成为慢性时,神经内分泌的过度激活恰变为神经内分泌的过度激活恰变为CHFCHFCHFCHF进行性恶化的内在机制。由
7、于几十年来对进行性恶化的内在机制。由于几十年来对进行性恶化的内在机制。由于几十年来对进行性恶化的内在机制。由于几十年来对CHFCHFCHFCHF病理生理的深入研究病理生理的深入研究,在治疗上经历了大在治疗上经历了大体几个阶段从体几个阶段从40406060年代心肾模式年代心肾模式,强心利尿强心利尿为主；为主；70708080年代非洋地黄正性肌力药物与年代非洋地黄正性肌力药物与扩血管为主；到扩血管为主；到9090年代拮抗神经内分泌药物年代拮抗神经内分泌药物的应用的应用,经历了半个世纪的漫长过程。经历了半个世纪的漫长过程。第5页，此课件共42页哦n n治疗治疗治疗治疗CHFCHFCHFCHF的主要药
8、物经过科学的临床试验的主要药物经过科学的临床试验的主要药物经过科学的临床试验的主要药物经过科学的临床试验都有清楚的评价。都有清楚的评价。都有清楚的评价。都有清楚的评价。1997199719971997年年年年DIGDIGDIGDIG研究结果公布研究结果公布研究结果公布研究结果公布才被证实。地高辛与才被证实。地高辛与才被证实。地高辛与才被证实。地高辛与ACEIACEI、利尿剂合用可利尿剂合用可以长期维持治疗以长期维持治疗,显著降低病人的住院次显著降低病人的住院次数数,但对死亡率的影响是中性的。其它非但对死亡率的影响是中性的。其它非洋地黄类正性肌力药物虽能增加收缩力洋地黄类正性肌力药物虽能增加收缩
9、力但长期应用无益有害。但长期应用无益有害。第6页，此课件共42页哦n n直直直直接接接接扩扩扩扩张张张张动动动动脉脉脉脉的的的的药药药药物物物物肼肼肼肼苯苯苯苯哒哒哒哒嗪嗪嗪嗪与与与与二二二二硝硝硝硝酸酸酸酸山山山山梨梨梨梨醇醇醇醇联联联联用用用用,在在在在V V V VHeFTHeFTHeFTHeFTl(Vasodilator l(Vasodilator l(Vasodilator l(Vasodilator Healt Healt Healt Healt FailureFailureFailureFailure1)(19861)(19861)(19861)(1986年年年年)试试试试验验验
10、验中中中中似似似似比比比比安安安安慰慰慰慰剂剂剂剂增增增增加加加加生生生生存存存存率率率率,而而而而在在在在V V V VHeFTHeFTHeFTHeFT1(19911(19911(19911(1991年年年年)试试试试验验验验中中中中远远远远不不不不如如如如ACEIACEIACEIACEI依依依依那那那那普普普普利利利利；而而而而拮拮拮拮抗抗抗抗神神神神经经经经内内内内分分分分泌泌泌泌为为为为主主主主的的的的药药药药物物物物治治治治疗疗疗疗,如如如如应应应应用用用用ACACACAC置置置置I,pI,pI,pI,p受受受受体体体体阻阻阻阻滞滞滞滞剂剂剂剂,醛醛醛醛固固固固酮酮酮酮拮拮拮拮抗抗抗
11、抗剂剂剂剂及及及及血血血血管管管管紧紧紧紧张张张张素素素素AEAEAEAE受受受受体体体体阻阻阻阻滞滞滞滞剂剂剂剂(ARB),ARB),ARB),ARB),则则则则取取取取得得得得了了了了治治治治疗疗疗疗CHFCHFCHFCHF的的的的显显显显著著著著效效效效应应应应。所所所所以以以以经经经经历历历历了了了了半半半半个个个个世世世世纪纪纪纪的的的的探探探探索索索索,认认认认识识识识到到到到在在在在CHFCHFCHFCHF中中中中有有有有力力力力拮拮拮拮抗抗抗抗神神神神经经经经内内内内分分分分泌泌泌泌的的的的过过过过度度度度激激激激活活活活为为为为治治治治疗疗疗疗的的的的核核核核心心心心,可可可
12、可以以以以显显显显著著著著改改改改善善善善患患患患者者者者生生生生活活活活质质质质量量量量、提提提提高高高高生生生生存存存存率率率率、延延延延长长长长寿寿寿寿命命命命,成成成成为为为为CHFCHFCHFCHF治疗里程碑性的进展。治疗里程碑性的进展。治疗里程碑性的进展。治疗里程碑性的进展。第7页，此课件共42页哦三、慢性心力衰竭中血管紧张素转换酶三、慢性心力衰竭中血管紧张素转换酶抑制剂抑制剂(ACEl)ACEl)的应用的应用n n(一一)ACEIACEI在在CHFCHF中应用的理论基础中应用的理论基础RASRASRASRAS系统在系统在CHFCHFCHFCHF中过度激活中过度激活中过度激活中过度
13、激活,其重要性从应用其重要性从应用其重要性从应用其重要性从应用对该系统的抑制药物可以改善症状、降低死亡率对该系统的抑制药物可以改善症状、降低死亡率对该系统的抑制药物可以改善症状、降低死亡率对该系统的抑制药物可以改善症状、降低死亡率得到证明。得到证明。得到证明。得到证明。RASRAS系统与交感神经系统系统与交感神经系统(CNS)CNS)是是是是CHFCHF中二个相关的适应中二个相关的适应(代偿机制代偿机制)相互加强相互加强的作用。在严重心衰时的作用。在严重心衰时,限盐、利尿都释放肾限盐、利尿都释放肾素素,使使RASRASRASRAS系统过度激活。系统过度激活。AEAEAEAE对周围血管收缩对周围
14、血管收缩加强去甲肾上腺素加强去甲肾上腺素(NE)NE)NE)NE)释放释放,醛固酮强力贮钠。醛固酮强力贮钠。第8页，此课件共42页哦n n因此以因此以ACEIACEI阻断阻断CHFCHFCHFCHF患者的患者的患者的患者的RASRAS以降低周围血以降低周围血以降低周围血以降低周围血管阻力、降低后负荷、增加心排出量管阻力、降低后负荷、增加心排出量管阻力、降低后负荷、增加心排出量管阻力、降低后负荷、增加心排出量,是合理的是合理的是合理的是合理的选择。体内不仅有循环中选择。体内不仅有循环中选择。体内不仅有循环中选择。体内不仅有循环中RAS,RAS,RAS,RAS,更重要的在组更重要的在组织中。据报导
15、体内织中。据报导体内90909999的血管紧张素转的血管紧张素转换酶换酶(ACE)ACE)是在组织中是在组织中是在组织中是在组织中,循环中只有循环中只有循环中只有循环中只有l l10101010。RASRASRASRAS系统必需的组成存在于某些器官和组织系统必需的组成存在于某些器官和组织,包括血管、心脏及肾脏。包括血管、心脏及肾脏。第9页，此课件共42页哦n nAEAEAEAE产生有二条重要途径产生有二条重要途径产生有二条重要途径产生有二条重要途径,而研究证明组织中而研究证明组织中而研究证明组织中而研究证明组织中A A E,E,特别是心肌主要只靠非典型途径胃促胰酶特别是心肌主要只靠非典型途径胃
16、促胰酶(chymase)chymase)途径。当应用途径。当应用途径。当应用途径。当应用ACEIACEIACEIACEI后后后后,肾素对肾素对肾素对肾素对AIAI增增加时尤其如此。可以直接抑制加时尤其如此。可以直接抑制AE,AE,AE,AE,采取用采取用采取用采取用ARBARB也有理论依据也有理论依据 第10页，此课件共42页哦n n(二二)CHFCHF中中中中ACEIACEIACEIACEI生存试验生存试验许多设计良好的前瞻性试验表明许多设计良好的前瞻性试验表明ACEIACEI对对各种原因的收缩功能障碍引起的心力衰竭能够各种原因的收缩功能障碍引起的心力衰竭能够提高生存率。从提高生存率。从Co
17、nsensus,S01voConsensus,S01vo、SAVSAV辽、辽、TRACETRACETRACETRACE这些试验提示这些试验提示这些试验提示这些试验提示,对心肌梗死及心力衰竭从轻对心肌梗死及心力衰竭从轻对心肌梗死及心力衰竭从轻对心肌梗死及心力衰竭从轻微至严重的左室功能障碍到有严重的心力衰竭但微至严重的左室功能障碍到有严重的心力衰竭但微至严重的左室功能障碍到有严重的心力衰竭但微至严重的左室功能障碍到有严重的心力衰竭但血压及血流动力学稳定的病人血压及血流动力学稳定的病人血压及血流动力学稳定的病人血压及血流动力学稳定的病人,一个相当宽广的临一个相当宽广的临一个相当宽广的临一个相当宽广的
18、临床谱中床谱中床谱中床谱中,应用应用应用应用ACEIACEIACEIACEI可以延长寿命。可以延长寿命。可以延长寿命。可以延长寿命。1995(1995(1995(1995(JAMA)JAMA)JAMA)JAMA)有有一篇一篇ACEIACEI对对对对CHFCHF临床试验的综合分析。临床试验的综合分析。第11页，此课件共42页哦n n选择选择3030多项有安慰剂对照的临床试验多项有安慰剂对照的临床试验,病人病人70007000多例包括妇女、老人多例包括妇女、老人,各种原因左室功能各种原因左室功能受损程度不一的患者。入选收缩功能障碍受损程度不一的患者。入选收缩功能障碍(EFEFEFEF3535353
19、545454545),),),),已用利尿剂和洋地黄已用利尿剂和洋地黄已用利尿剂和洋地黄已用利尿剂和洋地黄,不入选收缩功不入选收缩功不入选收缩功不入选收缩功能好、低血压能好、低血压能好、低血压能好、低血压(SBPSBP90mm)90mm)或肾功能严重受损或肾功能严重受损病例。结论为病例。结论为ACEIACEI减轻减轻CHFCHFCHFCHF患者症状及改善临患者症状及改善临患者症状及改善临患者症状及改善临床状态床状态床状态床状态,降低死亡危险、降低死亡十住院的联合终降低死亡危险、降低死亡十住院的联合终降低死亡危险、降低死亡十住院的联合终降低死亡危险、降低死亡十住院的联合终点点点点,其益处见于轻、
20、中、重度心力衰竭缺血与非缺其益处见于轻、中、重度心力衰竭缺血与非缺其益处见于轻、中、重度心力衰竭缺血与非缺其益处见于轻、中、重度心力衰竭缺血与非缺血心肌病患者。血心肌病患者。血心肌病患者。血心肌病患者。第12页，此课件共42页哦n n(三三三三)CHFCHF中中中中ACzIACzI如何应用如何应用要点：要点：1.1.所有收缩功能障碍的所有收缩功能障碍的CHFCHF患者均应患者均应使用使用,除非耐药或有禁忌；除非耐药或有禁忌；n n2.2.有液体潴留病人应与利尿剂合用有液体潴留病人应与利尿剂合用,左室收左室收缩功能障碍无心衰症状患者亦推荐使用；缩功能障碍无心衰症状患者亦推荐使用；第13页，此课件
21、共42页哦n n3.3.对病人告以在治疗早期可能发生副作用对病人告以在治疗早期可能发生副作用,但但不妨碍长期使用不妨碍长期使用,ACEIACEIACEIACEI会降低疾病进展的危险会降低疾病进展的危险会降低疾病进展的危险会降低疾病进展的危险,即即即即使即刻不见症状改善使即刻不见症状改善使即刻不见症状改善使即刻不见症状改善,因为需要治疗几周、几月才因为需要治疗几周、几月才因为需要治疗几周、几月才因为需要治疗几周、几月才能显示出来。即使未见良好反应。能显示出来。即使未见良好反应。能显示出来。即使未见良好反应。能显示出来。即使未见良好反应。n n4.4.4.4.ACEIACEIACEIACEI为为为
22、为CHFCHFCHFCHF长期治疗的适应症长期治疗的适应症,不用于急危不用于急危即重症监护、顽固心力衰竭需静脉滴注维持即重症监护、顽固心力衰竭需静脉滴注维持的病人。的病人。第14页，此课件共42页哦n n5.5.5.5.尽管临床试验各种尽管临床试验各种尽管临床试验各种尽管临床试验各种ACEIACEI对心力衰竭都有益对心力衰竭都有益,宁选大规模研究中宁选大规模研究中ACEIACEIACEIACEI达到的靶剂量。具体达到的靶剂量。具体达到的靶剂量。具体达到的靶剂量。具体病人选择：轻、中度心力衰竭病人选择：轻、中度心力衰竭病人选择：轻、中度心力衰竭病人选择：轻、中度心力衰竭,IVEFIVEFIVEF
23、IVEF3535353540404040的病人的病人的病人的病人,可加利尿剂与洋地黄合用。有左室可加利尿剂与洋地黄合用。有左室可加利尿剂与洋地黄合用。有左室可加利尿剂与洋地黄合用。有左室功能障碍症状的病人功能障碍症状的病人功能障碍症状的病人功能障碍症状的病人,有发生心力衰竭危险病有发生心力衰竭危险病有发生心力衰竭危险病有发生心力衰竭危险病人也可用。但不应用于：人也可用。但不应用于：人也可用。但不应用于：人也可用。但不应用于：(1)(1)(1)(1)ACEIACEIACEIACEI曾发生威胁曾发生威胁生命副作用生命副作用(血管性水肿或无尿肾功能衰竭血管性水肿或无尿肾功能衰竭)或妊娠；或妊娠；(2
24、)(2)SBPSBPSBPSBP80mmHg80mmHg80mmHg80mmHg；(3)(3)(3)(3)血肌酐血肌酐血肌酐血肌酐3 3 3 3mgmgmgmgd1d1d1d1；(4)(4)(4)(4)双侧肾动脉狭窄；双侧肾动脉狭窄；双侧肾动脉狭窄；双侧肾动脉狭窄；(5)(5)(5)(5)血钾增高血钾增高血钾增高血钾增高(5.55.55.55.5mm01)mm01)。第15页，此课件共42页哦n n在在ACEIACEI药药物物选选择择上上,美美国国食食品品药药品品监监督督管管理理局局(FDA)2000FDA)2000FDA)2000FDA)2000年年以以前前批批准准治治疗疗心心衰衰的的ACE
25、IACEIACEIACEI为为卡卡托托普普利利、依依那那普普利利、奎奎那那普普利利、赖赖诺诺普普利利及及福福辛辛普普利利,批批准准治治疗疗急急性性心心肌肌梗梗死死后后心心力力衰衰竭竭的的药药物物为为雷雷米米普普利利。ACEIACEI在在在在CHFCHFCHFCHF中中中中剂剂剂剂量量量量使使使使用用用用方方方方法法法法：小小小小量量量量开开开开始始始始,隔隔隔隔周周周周加加加加倍倍倍倍,滴滴滴滴至至至至靶靶靶靶量量量量,大大大大量量量量维维维维持持持持,长长长长期期期期耐耐耐耐受受受受。在在在在ACEIACEI应应用用中中注注意意可可能能的的副副作作用用,即即血血管管紧紧张张素素抑抑制制效效应
26、应(低低血血压压、头头晕晕、肾肾功功能能恶恶化化及及高高血血钾钾),),缓缓激激肽肽增增多多效效应应(咳咳嗽嗽5 515151515及及及及血血血血管管管管性性性性水水水水肿肿肿肿),),),),其他反应可有皮疹及味觉异常。其他反应可有皮疹及味觉异常。其他反应可有皮疹及味觉异常。其他反应可有皮疹及味觉异常。第16页，此课件共42页哦四、慢性心力衰竭中四、慢性心力衰竭中p p受体阻滞剂受体阻滞剂(pB)pB)的应用的应用p p受受体体阻阻滞滞剂剂长长期期以以来来禁禁用用于于心心力力衰衰竭竭因因为为使使之之恶恶化化,但但近近1010年年来来的的研研究究证证明明p p受受体体阻阻滞滞剂剂合合理理应应
27、用用却却能能明明显显降降低低CHFCHF患患者者的的死死亡亡率率而而延延长长寿寿命命,成成为为心心力力衰衰竭竭治治疗疗中中拮拮抗抗神神经经内内分泌过度激活的重要一员。分泌过度激活的重要一员。第17页，此课件共42页哦n n(一一)p p受体阻滞剂在受体阻滞剂在CHFCHF中应用的可能中应用的可能理论基础理论基础CHFCHF中交感神经过度兴奋中交感神经过度兴奋,经。经。p1p1、p2p2受体介导的交感神经活性增强使周围受体介导的交感神经活性增强使周围血管收缩血管收缩,心脏后负荷增高心脏后负荷增高,周围小静脉收周围小静脉收缩增加回心血量使前负荷也增加。缩增加回心血量使前负荷也增加。第18页，此课件
28、共42页哦n n激活激活RASRAS系统促进心脏重塑系统促进心脏重塑系统促进心脏重塑系统促进心脏重塑,心肌肥大也使心肌肥大也使心肌肥大也使心肌肥大也使室壁缺血室壁缺血室壁缺血室壁缺血,醛固酮增多不仅贮钠排钾也促进醛固酮增多不仅贮钠排钾也促进醛固酮增多不仅贮钠排钾也促进醛固酮增多不仅贮钠排钾也促进心肌纤维化心肌纤维化心肌纤维化心肌纤维化,心肌需氧增加心肌需氧增加心肌需氧增加心肌需氧增加,加之儿茶酚胺代加之儿茶酚胺代加之儿茶酚胺代加之儿茶酚胺代谢产物的氧自由基增加心肌细胞损伤；高浓谢产物的氧自由基增加心肌细胞损伤；高浓谢产物的氧自由基增加心肌细胞损伤；高浓谢产物的氧自由基增加心肌细胞损伤；高浓度去
29、甲肾上腺素使细胞内度去甲肾上腺素使细胞内度去甲肾上腺素使细胞内度去甲肾上腺素使细胞内CaCa”超载超载超载超载,舒张功舒张功舒张功舒张功能受损也能触发细胞凋亡能受损也能触发细胞凋亡能受损也能触发细胞凋亡能受损也能触发细胞凋亡,增加心肌细胞自律增加心肌细胞自律增加心肌细胞自律增加心肌细胞自律性与触发活动以及低血钾而增多心律失常等。性与触发活动以及低血钾而增多心律失常等。性与触发活动以及低血钾而增多心律失常等。性与触发活动以及低血钾而增多心律失常等。第19页，此课件共42页哦n n应应用用P P P P受受受受体体体体阻阻阻阻滞滞滞滞剂剂剂剂可可可可降降降降低低低低血血血血浆浆浆浆儿儿儿儿茶茶茶茶
30、酚酚酚酚胺胺胺胺水水水水平平平平,降降降降低低低低心心心心肌肌肌肌耗耗耗耗氧氧氧氧量量量量,降降降降低低低低血血血血ARARARAR水水平平,减减少少心心血血管管氧氧化化损损伤伤,减减少少心心肌肌细细胞胞死死亡亡和和凋凋亡亡,从从而而改改善善心心脏脏功功能能而而延延缓缓病病情情进进展展,似似有有一定的理论依据。一定的理论依据。第20页，此课件共42页哦n n(二二二二)p p p p受体阻滞剂在受体阻滞剂在CHFCHFCHFCHF中应用的大型临床试中应用的大型临床试中应用的大型临床试中应用的大型临床试验验验验70707070年代年代年代年代,瑞典瑞典瑞典瑞典WaagsteinWaagstein
31、等开始创用等开始创用p p p p受体受体阻滞剂治疗扩张性心肌病的心力衰竭阻滞剂治疗扩张性心肌病的心力衰竭,经几经几个月可改善症状及心功能。但大多无对照个月可改善症状及心功能。但大多无对照,对死亡率也无统计学意义。对死亡率也无统计学意义。第21页，此课件共42页哦n n1.1.1.1.MDCMDC研究研究研究研究(1993),(1993),(1993),(1993),为第一个为第一个为第一个为第一个p p受体阻滞剂受体阻滞剂美托洛尔治疗美托洛尔治疗CHFCHF的双盲、安慰剂对照、的双盲、安慰剂对照、多中心试验。多中心试验。383383例扩张性心肌病例扩张性心肌病,经经1212个月治疗个月治疗,
32、死亡率无影响死亡率无影响,但治疗组较安但治疗组较安慰剂组危险性降低慰剂组危险性降低3434,p p p p0.058,0.058,0.058,0.058,尤其尤其需要心脏移植者显著减少需要心脏移植者显著减少P P P P0.0010.0010.0010.001。第22页，此课件共42页哦n n2.2.SPICSPIC研究研究(1998),586(1998),586例扩张性心肌例扩张性心肌病长期生存研究病长期生存研究,平均随访平均随访5252土土3232个个月月,在常规在常规ACEIACEI应用基础上应用基础上175175例美托例美托洛尔治疗组比对照组总死亡率下降洛尔治疗组比对照组总死亡率下降3
33、030。第23页，此课件共42页哦n n3.3.CIBISCIBIS研究研究(1994)(1994)评估比索洛尔对心评估比索洛尔对心力衰竭死亡率影响。力衰竭死亡率影响。641641例各种病因例各种病因心力衰竭心力衰竭,随访随访1.91.9土土0.10.1年。治疗组死年。治疗组死亡亡(53(53320)16.6320)16.6,对照组对照组(67(67321)20.9321)20.9p p0.22,0.22,死亡率亚组分析死亡率亚组分析扩张性心肌病下降扩张性心肌病下降5353,无心肌梗死无心肌梗死者下降者下降4747,心率心率8080次者下降次者下降4242。第24页，此课件共42页哦n n4.
34、4.CIBISCIBISCIBISCIBISB B B B研究研究(1999),(1999),入选入选26472647例例NYHAIIINYHAIIINYHAIIINYHAIIIIVIVIVIV级心功能级心功能级心功能级心功能cHFcHF患者患者,平均随访平均随访1.31.3年。年。CIBISCIBISCIBISCIBISR R R R中中程分析程分析,比索洛尔显著降低死亡率比索洛尔显著降低死亡率(11.8(11.8比比17.417.4)及猝死率及猝死率(3.6(3.6比比6.36.3)而提前终止。而提前终止。n n5.5.MERITMERITMERITMERITHF(2000),HF(200
35、0),HF(2000),HF(2000),美托洛尔缓释剂对美托洛尔缓释剂对CHFCHFCHFCHF干干预试验预试验,入选入选39913991例例,随访随访1 1年。总死亡率治疗年。总死亡率治疗组组7.27.2。安慰剂组。安慰剂组11.011.0,相对危险性下降相对危险性下降3434,P P0.00009,0.00009,淬死危险下降淬死危险下降4141,总死亡率或总死亡率或因心衰恶化联合终点下降因心衰恶化联合终点下降3131,p p p p0.0010.0010.0010.001。第25页，此课件共42页哦n n6.6.6.6.卡维地洛治疗卡维地洛治疗卡维地洛治疗卡维地洛治疗CHFCHFCHF
36、CHF的临床试验的临床试验,卡维地洛被卡维地洛被认为是第三代认为是第三代p p受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂,阻滞。阻滞。阻滞。阻滞。p1p1、p2p2受体受体受体受体,在近年治疗在近年治疗在近年治疗在近年治疗CHFCHFCHFCHF中占有突出地位。中占有突出地位。19961996年美年美国一项卡维地洛治疗心衰试验国一项卡维地洛治疗心衰试验,缺血或非缺血缺血或非缺血性心肌病性心肌病CHF366CHF366CHF366CHF366例例,1996,1996PRECISEPRECISEPRECISEPRECISE美国卡维地美国卡维地洛对心衰症状及运动量评价。入组缺血或非洛对心衰症状及运动量
37、评价。入组缺血或非缺血性心肌病缺血性心肌病278278例例CHFCHFCHFCHF病人病人病人病人,1996,1996,1996,1996MOCHAMOCHA美国多中心口服卡维地洛对心力衰竭治疗评估美国多中心口服卡维地洛对心力衰竭治疗评估美国多中心口服卡维地洛对心力衰竭治疗评估美国多中心口服卡维地洛对心力衰竭治疗评估研究。研究。研究。研究。第26页，此课件共42页哦n n入组缺血或非缺血性心肌病入组缺血或非缺血性心肌病345345例例CHFCHFCHFCHF病人病人,1997,1997年美国另一项严重心力衰竭卡维地洛研年美国另一项严重心力衰竭卡维地洛研究。究。105105例缺血或非缺血性心肌病
38、例缺血或非缺血性心肌病CHFCHFCHFCHF病人。病人。病人。病人。n n根据上述根据上述4 4项美国多中心研究项美国多中心研究,由一个数据及由一个数据及安全监督委员会总结发现卡维地洛可降低安全监督委员会总结发现卡维地洛可降低CHFCHFCHFCHF死亡危险死亡危险死亡危险死亡危险65656565(p p p p0.001),0.001),0.001),0.001),而卡维地洛试验提而卡维地洛试验提而卡维地洛试验提而卡维地洛试验提前终止。从而被美国前终止。从而被美国前终止。从而被美国前终止。从而被美国FDAFDAFDAFDA批准用于批准用于CHFCHF的第一的第一的第一的第一个个个个p p受
39、体阻滞剂。受体阻滞剂。第27页，此课件共42页哦n n7.7.7.7.p p p p受体阻滞剂对受体阻滞剂对受体阻滞剂对受体阻滞剂对CHFCHFCHFCHF试验的荟萃分析总结试验的荟萃分析总结试验的荟萃分析总结试验的荟萃分析总结20202020项以项以项以项以上有安慰剂对照的试验上有安慰剂对照的试验上有安慰剂对照的试验上有安慰剂对照的试验,病人总数病人总数病人总数病人总数10000100001000010000例以上例以上例以上例以上,入入入入选病例收缩功能障碍选病例收缩功能障碍选病例收缩功能障碍选病例收缩功能障碍(1,(1,(1,(1,VEFVEFVEFVEF3535353545454545
40、),),),),已用利尿已用利尿已用利尿已用利尿剂或剂或剂或剂或ACEI(ACEI(ACEI(ACEI(或不用或不用或不用或不用)；不入选收缩功能好、心率；不入选收缩功能好、心率；不入选收缩功能好、心率；不入选收缩功能好、心率65656565次分、次分、次分、次分、SBPSBP85mmHg85mmHg或严重肾功能损害病例。或严重肾功能损害病例。或严重肾功能损害病例。或严重肾功能损害病例。试验人群包括妇女、老人及各种原因心力衰竭与试验人群包括妇女、老人及各种原因心力衰竭与试验人群包括妇女、老人及各种原因心力衰竭与试验人群包括妇女、老人及各种原因心力衰竭与左室功能障碍程度不一的患者。经验为：长期应
41、左室功能障碍程度不一的患者。经验为：长期应左室功能障碍程度不一的患者。经验为：长期应左室功能障碍程度不一的患者。经验为：长期应用用用用p p p p受体阻滞剂可减轻患者症状受体阻滞剂可减轻患者症状受体阻滞剂可减轻患者症状受体阻滞剂可减轻患者症状,改善临床状态改善临床状态改善临床状态改善临床状态,并并并并降低死亡十住院的危险降低死亡十住院的危险降低死亡十住院的危险降低死亡十住院的危险,而且而且而且而且p p p p受体阻滞剂的益处受体阻滞剂的益处受体阻滞剂的益处受体阻滞剂的益处见于已用见于已用见于已用见于已用ACEIACEIACEIACEI的病人的病人,因此二者联用可能更好。因此二者联用可能更好
42、。第28页，此课件共42页哦（三）（三）（三）（三）p p p p受体阻滞剂在受体阻滞剂在受体阻滞剂在受体阻滞剂在CHFCHFCHFCHF中应用选择考虑中应用选择考虑中应用选择考虑中应用选择考虑(1)(1)(1)(1)药物选药物选药物选药物选择：择：择：择：p p p p受体阻滞剂有受体阻滞剂有受体阻滞剂有受体阻滞剂有p1p1p1p1、p2p2p2p2都阻滞的非选择性、选都阻滞的非选择性、选都阻滞的非选择性、选都阻滞的非选择性、选择性阻滞择性阻滞择性阻滞择性阻滞p1p1以及新一代全面阻滞。以及新一代全面阻滞。以及新一代全面阻滞。以及新一代全面阻滞。p1p1、P2P2的卡维的卡维的卡维的卡维地洛
43、地洛地洛地洛,在治疗心力衰竭中都有效。在治疗心力衰竭中都有效。在治疗心力衰竭中都有效。在治疗心力衰竭中都有效。第29页，此课件共42页哦n n据据JACCl993JACCl993一项研究美托洛尔与卡维地洛对一项研究美托洛尔与卡维地洛对扩张性心肌病急性血流动力学研究扩张性心肌病急性血流动力学研究,发现卡维地发现卡维地洛与洛与 美托洛尔两者对心率、平均动脉压都有下美托洛尔两者对心率、平均动脉压都有下降降,但前者降低平均肺动脉压、平均肺毛压及周但前者降低平均肺动脉压、平均肺毛压及周围血管阻力围血管阻力,而美托洛尔则无明显影响而美托洛尔则无明显影响,对肺动对肺动脉压反而上升；前者增加心脏指数而后者有所
44、脉压反而上升；前者增加心脏指数而后者有所下降。可能卡维地洛全面阻滞、降低心率下降。可能卡维地洛全面阻滞、降低心率JLJLJLJL、收缩力及周围血管阻力收缩力及周围血管阻力收缩力及周围血管阻力收缩力及周围血管阻力,并且动物实验有抗自由并且动物实验有抗自由并且动物实验有抗自由并且动物实验有抗自由基氧化、抑制细胞凋亡作用。基氧化、抑制细胞凋亡作用。基氧化、抑制细胞凋亡作用。基氧化、抑制细胞凋亡作用。第30页，此课件共42页哦n n最近最近(CIRCULATION 2000)CIRCULATION 2000)发表了一项临床研发表了一项临床研究究,比较卡维地洛与美托洛尔长期应用的益处比较卡维地洛与美托洛
45、尔长期应用的益处,为一项前瞻性随机双盲研究。入组为一项前瞻性随机双盲研究。入组150150例例CHFCHFCHFCHF患者患者患者患者,卡维地洛比美托洛尔静息时卡维地洛比美托洛尔静息时卡维地洛比美托洛尔静息时卡维地洛比美托洛尔静息时LVEFLVEFLVEFLVEF十十10.910.9i11.0i11.0比十比十比十比十7.27.27.27.2土土土土7.77.77.77.7U,PU,P0.038,0.038,运动时左室运动时左室缩搏量缩搏量(SV)SV)SV)SV)及作功也较大及作功也较大,P P P P均均均均0.05,0.05,0.05,0.05,同时安静同时安静同时安静同时安静及运动时平
46、均肺动脉压及平均肺毛压下降较多及运动时平均肺动脉压及平均肺毛压下降较多及运动时平均肺动脉压及平均肺毛压下降较多及运动时平均肺动脉压及平均肺毛压下降较多(P P P P0.05)0.05)0.05)0.05)。第31页，此课件共42页哦n n相反相反,美托洛尔组增加最大运动耐量大于美托洛尔组增加最大运动耐量大于卡维地洛组卡维地洛组(P P0.05)0.05)。两种药物对于改两种药物对于改善症状、次极量运动耐量及生活质量改善症状、次极量运动耐量及生活质量改善相同。经善相同。经2323i11i11个月随访个月随访,死亡或紧急心死亡或紧急心脏移植者卡维地洛组脏移植者卡维地洛组1717例例,美托洛尔组美
47、托洛尔组2121例。结论为：在临床心力衰竭试验有效例。结论为：在临床心力衰竭试验有效的剂量的剂量,长期治疗卡维地洛较美托洛尔改长期治疗卡维地洛较美托洛尔改善心脏功能程度较大。善心脏功能程度较大。第32页，此课件共42页哦n n(2)(2)(2)(2)P P受体阻滞剂短期应用与长期应用效果的差别受体阻滞剂短期应用与长期应用效果的差别受体阻滞剂短期应用与长期应用效果的差别受体阻滞剂短期应用与长期应用效果的差别n n据据据据J.Cardiovarc Pharmac011992J.Cardiovarc Pharmac011992J.Cardiovarc Pharmac011992J.Cardiovar
48、c Pharmac011992研究急性缺血性研究急性缺血性研究急性缺血性研究急性缺血性心力衰竭中卡维地洛短期应用与长期应用对血流心力衰竭中卡维地洛短期应用与长期应用对血流心力衰竭中卡维地洛短期应用与长期应用对血流心力衰竭中卡维地洛短期应用与长期应用对血流动力学的影响。结果发现短期应用与长期应用动力学的影响。结果发现短期应用与长期应用动力学的影响。结果发现短期应用与长期应用动力学的影响。结果发现短期应用与长期应用(8(8(8(8周周周周)两者都下降两者都下降两者都下降两者都下降SBPSBPSBPSBPL L L L、率率率率,前者降低心脏指数而后前者降低心脏指数而后前者降低心脏指数而后前者降低心
49、脏指数而后者无影响；对每次缩搏量指数者无影响；对每次缩搏量指数者无影响；对每次缩搏量指数者无影响；对每次缩搏量指数(SVl)SVl)前者无影响而前者无影响而后者明显增加后者明显增加,对肺动脉压两者都下降对肺动脉压两者都下降,但对周但对周围血管阻力短期应用无影响围血管阻力短期应用无影响,长期应用明显下降；长期应用明显下降；对对LVEFLVEF短期无影响短期无影响短期无影响短期无影响,长期用明显增加；对于右房压长期用明显增加；对于右房压长期用明显增加；对于右房压长期用明显增加；对于右房压力短期用下降甚微力短期用下降甚微力短期用下降甚微力短期用下降甚微,长期用明显下降。试验证明改长期用明显下降。试验
50、证明改长期用明显下降。试验证明改长期用明显下降。试验证明改善善善善CHFCHFCHFCHF的心功能只有长期应用才明确见到效果。的心功能只有长期应用才明确见到效果。的心功能只有长期应用才明确见到效果。的心功能只有长期应用才明确见到效果。第33页，此课件共42页哦n n(3)(3)p p p p受体阻滞剂何以只在受体阻滞剂何以只在受体阻滞剂何以只在受体阻滞剂何以只在CHFCHFCHFCHF长期应用中明显得长期应用中明显得益益n n这可能机制在血流动力学明显改善有关以外这可能机制在血流动力学明显改善有关以外,很很重要的一点有关重要的一点有关P P P P受体阻滞剂本身的改变。受体阻滞剂本身的改变。受