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1、 心心心心 力力力力 衰衰衰衰 竭竭竭竭定义定义ConceptionConception各种原因引起心肌收缩力下降，心排各种原因引起心肌收缩力下降，心排血量下降，不能满足机体代谢的需要，血量下降，不能满足机体代谢的需要，器官、组织血液灌注不足，同时出现器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环淤血的表现，肺循环和（或）体循环淤血的表现，是一种临床综合征。是一种临床综合征。因为心衰时伴有肺循环和（或）体循因为心衰时伴有肺循环和（或）体循环的被动性充血故又称为充血性心力环的被动性充血故又称为充血性心力衰竭（衰竭（Congestive heart failureCongestive hea
2、rt failure）。）。流行病学流行病学美国每年美国每年 40万万-70万新病人万新病人 25万人死于心衰万人死于心衰 100万例次住院万例次住院 直接医疗费用直接医疗费用 100-380亿美元亿美元 慢性心力衰竭日益成为重要的慢性心力衰竭日益成为重要的 公共卫生学问题公共卫生学问题 发病率随年龄增加而增长发病率随年龄增加而增长 发病率发病率(美国，男性美国，男性)5059岁岁 8/1000 8089岁岁 66/1000流行病学流行病学 l 冠心病冠心病 65.85 65.85。l 30.84 30.84 有心肌梗塞史。有心肌梗塞史。l 高血压高血压 36.03 36.03l 扩张型心肌病
3、扩张型心肌病 11.97 11.97。流行病学流行病学流行病学：心衰患病率与年龄流行病学：心衰患病率与年龄病因病因基本病因基本病因诱诱 因因（一）原发性心肌舒缩功能障碍（一）原发性心肌舒缩功能障碍1.1.心肌病变心肌病变冠心病心肌缺血（或）冠心病心肌缺血（或）心肌梗塞最常见原因。其次心肌炎和心肌梗塞最常见原因。其次心肌炎和心肌病等。心肌病等。2.2.心肌代谢障碍性心肌病。糖尿病常心肌代谢障碍性心肌病。糖尿病常见，维生素见，维生素B1B1缺乏、心肌淀粉样变性缺乏、心肌淀粉样变性罕见。罕见。（二）心脏负荷过重（二）心脏负荷过重1.后负荷过重后负荷过重2.前负荷过重前负荷过重诱因诱因Precipit
4、ationPrecipitation1.1.感染感染2.2.心律不齐心律不齐3.3.血容量增加血容量增加4.4.过劳、激动、暴怒、分娩过程过劳、激动、暴怒、分娩过程5.5.治疗不当治疗不当6.6.原有心脏病加重或并发其他疾病原有心脏病加重或并发其他疾病 心室功能的决定因素心室功能的决定因素心室功能的决定因素心室功能的决定因素每搏输出量每搏输出量每搏输出量每搏输出量前负荷前负荷前负荷前负荷收缩性收缩性收缩性收缩性心输出量心输出量心输出量心输出量心率心率心率心率 -左心室收缩的协调性左心室收缩的协调性左心室收缩的协调性左心室收缩的协调性 -左室壁的完整性左室壁的完整性左室壁的完整性左室壁的完整性
5、-瓣膜功能完好瓣膜功能完好瓣膜功能完好瓣膜功能完好后负荷后负荷后负荷后负荷病理生理病理生理血流动力学改变血流动力学改变心肌肥厚心肌肥厚神经内分泌激活神经内分泌激活心肌损害和心室重构心肌损害和心室重构 血流动力学改变血流动力学改变 Frank-starling机制:前负荷增加,心室舒张末期容积增加,心排血量及做功量增加.左室舒张末压18mmHg,肺淤血.右室中心静脉12mmHg，体循环淤血。心肌肥厚心肌肥厚心肌肥厚有助于纠正增高的室壁心肌肥厚有助于纠正增高的室壁张力，增强心肌收缩力张力，增强心肌收缩力速度不协调，能量不足速度不协调，能量不足神经内分泌激活神经内分泌激活交感神经系统激活交感神经系统
6、激活-去甲肾水平增加去甲肾水平增加早期有益：早期有益：受体兴奋，心收缩力增加受体兴奋，心收缩力增加 钠水增多有助于脏器灌注钠水增多有助于脏器灌注持续有害：心率快耗氧量增加持续有害：心率快耗氧量增加 前后负荷增加前后负荷增加 心肌直接损伤作用心肌直接损伤作用神经内分泌激活神经内分泌激活 肾素-血管紧张素系统激活 有利方面是心肌收缩力增强，周围血管收缩维持血压，调节血液的再分配，保证心、脑、肾等重要脏器的血流量，同时增加液体总量及心脏的前负荷，对心肌代偿起作用。不利方面血管紧张素、醛固酮分泌增加使心肌、血管平滑肌血管内皮等发生一系列变化，称之为细胞和组织的重塑。神经内分泌激活神经内分泌激活精氨酸加
7、压素增加精氨酸加压素增加心钠肽、脑钠肽增加心钠肽、脑钠肽增加 内皮素内皮素由垂体分泌具有抗利尿和周由垂体分泌具有抗利尿和周围血管收缩作用。围血管收缩作用。心衰时，血浆水平增高心衰时，血浆水平增高早期有益、晚期使病情加重早期有益、晚期使病情加重是是血血管管内内皮皮释释放放的的肽肽类类物物质质，具具有有很强的收缩血管的作用。很强的收缩血管的作用。心力衰竭时，内皮素水平增高。心力衰竭时，内皮素水平增高。内内皮皮素素还还导导致致细细胞胞肥肥大大增增生生，参参与与心脏的重塑过程。心脏的重塑过程。心肌损害和心室重构心肌损害和心室重构 心室重塑是导致心衰不断进展的病心室重塑是导致心衰不断进展的病理生理基础，
8、临床上表现为心室腔理生理基础，临床上表现为心室腔扩大、室壁肥厚和心室腔几何形状扩大、室壁肥厚和心室腔几何形状的改变（接近球形）。心室重塑的的改变（接近球形）。心室重塑的结构基础则是心肌细胞和细胞外基结构基础则是心肌细胞和细胞外基质的变化。质的变化。心肌损害和心室重构心肌损害和心室重构心肌细胞的变化包括：（心肌细胞的变化包括：（1）心肌细胞）心肌细胞丧失（坏死与凋亡同时存在）致心丧失（坏死与凋亡同时存在）致心肌细胞数量减少；（肌细胞数量减少；（2）心肌细胞适应）心肌细胞适应不良性肥大。不良性肥大。人心肌细胞出生后即不能分裂，蛋白人心肌细胞出生后即不能分裂，蛋白质合成速度亦很慢，当心脏超负荷时，质
9、合成速度亦很慢，当心脏超负荷时，很多新合成的蛋白转为胚胎型异构蛋很多新合成的蛋白转为胚胎型异构蛋白，以加速蛋白合成的速度。白，以加速蛋白合成的速度。心肌损害和心室重构心肌损害和心室重构 人心肌细胞胚胎表型不能像胚胎心脏那人心肌细胞胚胎表型不能像胚胎心脏那样出现分裂，不能进入细胞周期。这种样出现分裂，不能进入细胞周期。这种蛋白合成加速而细胞分裂受阻的反应实蛋白合成加速而细胞分裂受阻的反应实际是一种非自然的生长反应，是一种适际是一种非自然的生长反应，是一种适应不良性心肌肥厚。此种心肌细胞促进应不良性心肌肥厚。此种心肌细胞促进凋亡，缩短心肌细胞寿命；心肌收缩功凋亡，缩短心肌细胞寿命；心肌收缩功能低下
10、，有的心肌细胞形态改变即长能低下，有的心肌细胞形态改变即长宽比例增加，可能参与心室扩张的形成宽比例增加，可能参与心室扩张的形成.心肌损害和心室重构心肌损害和心室重构 心肌细胞外基质的变化主要是胶原沉积心肌细胞外基质的变化主要是胶原沉积和纤维化。间质纤维化不伴心肌细胞坏和纤维化。间质纤维化不伴心肌细胞坏死时称反应性纤维化；心肌细胞坏死而死时称反应性纤维化；心肌细胞坏死而由纤维组织取代时称修补性纤维化。心由纤维组织取代时称修补性纤维化。心肌间质纤维化的后果：心肌舒张期僵硬肌间质纤维化的后果：心肌舒张期僵硬度增加，促发舒张性心衰；心肌电传导度增加，促发舒张性心衰；心肌电传导的各向异性增加，使冲动传导
11、不均一、的各向异性增加，使冲动传导不均一、不连续，诱发心律失常和猝死。不连续，诱发心律失常和猝死。心肌损害和心室重构心肌损害和心室重构综综上上所所述述，可可见见心心室室重重塑塑时时心心肌肌功功能能低低下下是是由由于于：心心肌肌细细胞胞丧丧失失，心心肌肌细细胞胞适适应不良性肥大和间质纤维化所致。应不良性肥大和间质纤维化所致。心心室室重重塑塑是是一一个个非非常常复复杂杂的的过过程程，其其确确切切的的机机制制还还远远远远不不甚甚明明了了有有多多种种因因素素参参与与作作用用，包包括括：神神经经内内分分泌泌的的激激活活、细细胞胞因因子子的的活活化化、细细胞胞内内信信息息传传导导通通路路的的改改变变，基基
12、因因表表达达的的异异常常和和多多种种基基因因之之间的相互作用等等。间的相互作用等等。临床演变的各阶段临床演变的各阶段临床演变的各阶段临床演变的各阶段正常正常正常正常无症状性左心室无症状性左心室无症状性左心室无症状性左心室功能不全功能不全功能不全功能不全代偿性充血性代偿性充血性代偿性充血性代偿性充血性心力衰竭心力衰竭心力衰竭心力衰竭失代偿性充血性失代偿性充血性失代偿性充血性失代偿性充血性心力衰竭心力衰竭心力衰竭心力衰竭无症状无症状无症状无症状正常运动能力正常运动能力正常运动能力正常运动能力正常左室功能正常左室功能正常左室功能正常左室功能无症状无症状无症状无症状正常运动能力正常运动能力正常运动能力
13、正常运动能力异常左室功能异常左室功能异常左室功能异常左室功能无症状无症状无症状无症状运动能力运动能力运动能力运动能力异常左室功能异常左室功能异常左室功能异常左室功能有症状有症状有症状有症状运动能力运动能力运动能力运动能力异常左室功能异常左室功能异常左室功能异常左室功能顽固性充血性顽固性充血性顽固性充血性顽固性充血性心力衰竭心力衰竭心力衰竭心力衰竭治疗未能控制症状治疗未能控制症状治疗未能控制症状治疗未能控制症状Chronic Congestive Heart Failure心力衰竭类型心力衰竭类型Classification一.急性心力衰竭/慢性心力衰竭二.左心衰竭/右心衰竭/全心衰竭三.收缩性
14、和舒张性心力衰竭心功能的分级（NYHA1928年）I级:有心脏病，但体力活动不受限制。II级（心衰I度）:体力活动轻微受限制,休息时无症状。III级（心衰II度）：体力活动明显受限制，轻微活动有症状，休息时无症状。IV级（心衰III度）:休息时有症状，不能从事任何体力活动。主观陈述，有时与客观不符主观陈述，有时与客观不符1994年AHA对NYHA的心功能分级再次修订。采用并行的两种分级方案。第一种即上述的四级方案，第二种是客观的评估，如心电、负荷实验、X线、心彩等评估心脏病的严重程度。A级：无心血管病变的客观依据。B级：客观检查示轻度心血管病变。C级：有中度心血管病变的客观依据。D级：有严重的
15、心血管疾病的表现临床表现临床表现Clinical Features左心衰左心衰Left-sided Cardiac Failure：1.程度不同的呼吸困难程度不同的呼吸困难（1）劳力性呼吸困难。早期，休息）劳力性呼吸困难。早期，休息可缓解。可缓解。（2）端坐呼吸。）端坐呼吸。（3）夜间阵发性呼吸困难（心源性）夜间阵发性呼吸困难（心源性哮喘）。哮喘）。（4）急性肺水肿。）急性肺水肿。2.咳嗽、咳痰、咯血咳嗽、咳痰夜间发生，多为白色泡沫样痰，由于肺泡和支气管粘膜淤血所致。咯血由于慢性淤血，肺静脉压增加，导致肺循环与支气管血液循环之间形成侧支，在支气管粘膜下形成扩张的血管破裂所致。3.心排血量下降的
16、症状脑供血不足头昏、眼花、乏力。心供血不足心动过速、血压下降。肾供血不足尿少。皮肤供血不足苍白。骨骼供血不足乏力。体征1肺部湿性罗音：多为双侧，肺毛细血管压增加，液体渗出到肺泡引起。2基础心脏病的体征外，心脏扩大，P2亢进及舒张期奔马律右心衰Right-sided Cardiac Failure1.症状消化道症状：食欲不振、恶心、呕吐。劳累性呼吸困难：继发于左心衰的右心衰 由于左心衰的存在，故有呼吸困难。单纯右心衰如肺心病、先心病左向右分流也有呼吸困难。肝区疼痛。体征体征1.颈静脉征，肝颈静脉回流征阳性。颈静脉征，肝颈静脉回流征阳性。2.肝脏增大。肝脏增大。3.水肿。水肿。4.基础心脏病的体征
17、。基础心脏病的体征。全心衰全心衰左心衰左心衰+右心衰的症状及体征。右心衰的症状及体征。实验室检查实验室检查Test1.X线：观察如下线：观察如下 心影形态，判断病因（梨、靴形）心影形态，判断病因（梨、靴形）KerleyB线线-慢性肺淤血的特征性表现慢性肺淤血的特征性表现 肺门蝴蝶状肺门蝴蝶状急性肺水肿急性肺水肿2.心电心电:诊断意义不大诊断意义不大,可帮助发现心律可帮助发现心律失常。失常。3.心彩：客观提供心腔大小及瓣膜结构及心彩：客观提供心腔大小及瓣膜结构及功能情况。估计心脏功能。功能情况。估计心脏功能。4.放射性核素检查给心脏内注射放射性核素心腔内显影，通过收缩末期与舒张末期心室影像计算E
18、F。通过记录放射活性-时间曲线计算左室最大充盈率，以反映心室舒张功能。5.心-肺吸氧运动试验最大氧耗量（ml/minKg），20心功能低下。无氧阈值（ml/minKg），14心功能低下。诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断 诊断诊断Diagnosis：症状是诊断心衰重：症状是诊断心衰重要依据。要依据。鉴别诊断鉴别诊断Differential Diagnosis：1支气管哮喘支气管哮喘2心包积液、缩窄性心包炎心包积液、缩窄性心包炎3肝硬化腹水伴下肢水肿肝硬化腹水伴下肢水肿 生存率生存率生存率生存率病残率病残率病残率病残率运动能力运动能力运动能力运动能力生活质量生活质量生活质量生活质量神经激素变化神经激素
19、变化神经激素变化神经激素变化充血性心衰的发展充血性心衰的发展充血性心衰的发展充血性心衰的发展症状症状症状症状治疗的目的治疗的目的治疗的目的治疗的目的 病因治疗病因治疗瓣膜病瓣膜病手术手术冠心病冠心病介入及手术介入及手术先心病先心病介入及手术介入及手术高血压高血压药物控制药物控制 治疗：纠正加重心衰的因素治疗：纠正加重心衰的因素治疗：纠正加重心衰的因素治疗：纠正加重心衰的因素药物药物药物药物心内膜炎心内膜炎心内膜炎心内膜炎肥胖肥胖肥胖肥胖高血压高血压高血压高血压体力活动体力活动体力活动体力活动饮食过多饮食过多饮食过多饮食过多妊娠妊娠妊娠妊娠心律失常心律失常心律失常心律失常 感染感染感染感染甲亢甲
20、亢甲亢甲亢血栓栓塞血栓栓塞血栓栓塞血栓栓塞心力衰竭治疗的概念心力衰竭治疗的概念1.1.液体潴留液体潴留 利尿剂、洋地利尿剂、洋地 黄治疗黄治疗 2.2.泵功能障碍泵功能障碍 正性肌力药正性肌力药 和血管扩张剂治疗和血管扩张剂治疗 心力衰竭治疗的概念心力衰竭治疗的概念3.3.神经激素异常神经激素异常 交感神经系统交感神经系统 受体阻滞受体阻滞剂、剂、受体阻滞剂（卡维地洛）受体阻滞剂（卡维地洛）肾素血管紧张素醛固酮系统肾素血管紧张素醛固酮系统（RAASRAAS）血管紧张素转换酶抑血管紧张素转换酶抑制剂（制剂（ACEIACEI）、血管紧张素）、血管紧张素IIII受体受体拮抗剂（拮抗剂（ARBARB）
21、、醛固酮受体拮抗剂）、醛固酮受体拮抗剂心力衰竭的药物治疗心力衰竭的药物治疗利尿剂（噻嗪、潴钾、襻利尿剂）利尿剂（噻嗪、潴钾、襻利尿剂）正性肌力药（地高辛、非洋地黄）正性肌力药（地高辛、非洋地黄）血管扩张剂（硝酸酯、肼苯达嗪）血管扩张剂（硝酸酯、肼苯达嗪）神神经经激激素素拮拮抗抗剂剂（ACEIACEI、ARBARB、阻阻滞剂、醛固酮拮抗剂）滞剂、醛固酮拮抗剂）其其它它（钙钙拮拮抗抗剂剂、抗抗心心律律失失常常药药、抗凝药）抗凝药）心力衰竭的药物治疗心力衰竭的药物治疗利尿剂（噻嗪、潴钾、襻利尿剂）利尿剂（噻嗪、潴钾、襻利尿剂）正性肌力药（地高辛、非洋地黄）正性肌力药（地高辛、非洋地黄）血管扩张剂（硝
22、酸酯、肼苯达嗪）血管扩张剂（硝酸酯、肼苯达嗪）神神经经激激素素拮拮抗抗剂剂（ACEI、ARB、醛醛固酮拮抗剂）固酮拮抗剂）阻滞剂阻滞剂其其它它（钙钙拮拮抗抗剂剂、抗抗心心律律失失常常药药、抗凝药）抗凝药）皮质皮质皮质皮质髓质髓质髓质髓质噻嗪类噻嗪类噻嗪类噻嗪类作用于肾远曲小管，抑制钠的重作用于肾远曲小管，抑制钠的重作用于肾远曲小管，抑制钠的重作用于肾远曲小管，抑制钠的重吸收吸收吸收吸收 ，由于钠，由于钠，由于钠，由于钠-钾交换机制钾交换机制钾交换机制钾交换机制使钾的吸收降低使钾的吸收降低使钾的吸收降低使钾的吸收降低潴钾利尿剂潴钾利尿剂潴钾利尿剂潴钾利尿剂作用于远曲小管和集合管作用于远曲小管和集
23、合管作用于远曲小管和集合管作用于远曲小管和集合管排排排排NaNa保保保保KK襻利尿剂襻利尿剂襻利尿剂襻利尿剂 作用于髓襻升支粗段作用于髓襻升支粗段作用于髓襻升支粗段作用于髓襻升支粗段 排钠的同时排钾排钠的同时排钾排钠的同时排钾排钠的同时排钾髓襻髓襻髓襻髓襻集合管集合管集合管集合管利尿剂的作用利尿剂的作用利尿剂的作用利尿剂的作用利尿剂的作用利尿剂的作用(1)(1)控制心衰体液潴留的唯一可靠方法。控制心衰体液潴留的唯一可靠方法。应该用于所有伴有体液潴留的、有应该用于所有伴有体液潴留的、有 症状的心力衰竭患者。症状的心力衰竭患者。多与一种多与一种ACEI或或阻滞剂合用。阻滞剂合用。利尿剂的注意事项利
24、尿剂的注意事项(2)(2)旨在减轻症状和体液潴留的表现旨在减轻症状和体液潴留的表现(颈颈 静脉压力，水肿静脉压力，水肿)。如治疗中出现低血压或氮质血症，如治疗中出现低血压或氮质血症，应减慢利尿速度。应减慢利尿速度。确定利尿剂剂量和疗效的最好方法确定利尿剂剂量和疗效的最好方法 是每天测量体重。是每天测量体重。利尿剂的注意事项利尿剂的注意事项(3)(3)可对几乎所有治疗心衰药物的疗效和毒可对几乎所有治疗心衰药物的疗效和毒性性 产生影响。产生影响。剂量不足可导致体液潴留，减弱剂量不足可导致体液潴留，减弱ACEI的的 疗效，增加疗效，增加阻滞剂的危险。阻滞剂的危险。过量可致体液不足，增加过量可致体液不
25、足，增加ACEI与血管与血管扩扩 张剂治疗中低血压的危险，及张剂治疗中低血压的危险，及 ACEI 和和 ARB 治疗中肾功能不全的危险。治疗中肾功能不全的危险。心力衰竭的药物治疗心力衰竭的药物治疗利尿剂（噻嗪、潴钾、襻利尿剂）利尿剂（噻嗪、潴钾、襻利尿剂）正性肌力药（地高辛、非洋地黄）正性肌力药（地高辛、非洋地黄）血管扩张剂（硝酸酯、肼苯达嗪）血管扩张剂（硝酸酯、肼苯达嗪）神神经经激激素素拮拮抗抗剂剂（ACEI、ARB、醛醛固酮拮抗剂）固酮拮抗剂）阻滞剂阻滞剂其其它它（钙钙拮拮抗抗剂剂、抗抗心心律律失失常常药药、抗凝药）抗凝药）洋地黄类药物洋地黄类药物机制：机制：正性肌力作用：抑制正性肌力作用
26、：抑制NA-K-ATP酶。酶。电生理作用：电生理作用：兴奋迷走神经兴奋作用：降低交感神经张兴奋迷走神经兴奋作用：降低交感神经张力力,降低外周阻力。降低外周阻力。适应症适应症:中重度心衰中重度心衰,尤其伴心大尤其伴心大,心率快者心率快者 地高辛地高辛地高辛地高辛血流动力学作用血流动力学作用血流动力学作用血流动力学作用心输出量心输出量心输出量心输出量左室射血分数左室射血分数左室射血分数左室射血分数左室舒张末期压力左室舒张末期压力左室舒张末期压力左室舒张末期压力运动耐量运动耐量运动耐量运动耐量利尿排钠利尿排钠利尿排钠利尿排钠神经激素活性神经激素活性神经激素活性神经激素活性K+K+K+K+Na+Na+
27、Na+Na+Na+Na+Ca+Ca+Ca+Ca+Na-K ATPNa-K ATP酶酶酶酶Na-Ca Na-Ca 交换交换交换交换肌丝肌丝肌丝肌丝地高辛地高辛地高辛地高辛收缩性收缩性收缩性收缩性 地高辛对神经激素的作用地高辛对神经激素的作用地高辛对神经激素的作用地高辛对神经激素的作用 血浆去甲肾上腺素血浆去甲肾上腺素血浆去甲肾上腺素血浆去甲肾上腺素 周围神经系统活性周围神经系统活性周围神经系统活性周围神经系统活性 RAAS RAAS 活性活性活性活性 迷走神经张力迷走神经张力迷走神经张力迷走神经张力 心衰加重者的心衰加重者的心衰加重者的心衰加重者的p=0.001p=0.001地高辛地高辛地高辛地
28、高辛:0.125-0.5 mg/d:0.125-0.5 mg/d(0.7-2.0 ng/ml)(0.7-2.0 ng/ml)EF 35%EF 35%NYHA II-III(NYHA II-III(地高辛地高辛地高辛地高辛+利尿剂利尿剂利尿剂利尿剂+ACEI)+ACEI)运动时间和运动时间和运动时间和运动时间和LVEFLVEF亦显著减少亦显著减少亦显著减少亦显著减少.地高辛对心衰发展的作用地高辛对心衰发展的作用地高辛对心衰发展的作用地高辛对心衰发展的作用RADIANCERADIANCEN Engl J Med 1993;329:1N Engl J Med 1993;329:1安慰剂安慰剂安慰剂安
29、慰剂 n=93 n=93撤除地高辛撤除地高辛撤除地高辛撤除地高辛地高辛地高辛地高辛地高辛 n=85 n=85303010100 02020100100808020200 040406060天天天天 505040403030202010100 0安慰剂安慰剂安慰剂安慰剂n=3403n=3403地高辛地高辛地高辛地高辛n=3397n=339748480 0121224243636总病死率总病死率总病死率总病死率%DIGDIGN Engl J Med 1997;336:525N Engl J Med 1997;336:525月月月月p=0.8p=0.8 地高辛长期作用地高辛长期作用地高辛长期作用地高
30、辛长期作用生存率与安慰剂相仿生存率与安慰剂相仿生存率与安慰剂相仿生存率与安慰剂相仿减少住院次数减少住院次数减少住院次数减少住院次数洋地黄洋地黄(1)(1)推荐用于改善由左心室收缩功能障碍推荐用于改善由左心室收缩功能障碍所致心力衰竭者的临床状况，应与利所致心力衰竭者的临床状况，应与利尿剂、尿剂、ACEI ACEI 和和阻滞剂合用。阻滞剂合用。也推荐用于伴有快速房颤的心衰病人也推荐用于伴有快速房颤的心衰病人(阻滞剂对控制运动时的心室率更阻滞剂对控制运动时的心室率更佳佳)。洋地黄洋地黄(2)(2)根据血清浓度来决定地高辛剂量，其根据血清浓度来决定地高辛剂量，其合理性尚未被证实。合理性尚未被证实。地高
31、辛能为多数心衰病人所耐受。地高辛能为多数心衰病人所耐受。长期使用目前常用的治疗剂量是否会长期使用目前常用的治疗剂量是否会对患者有不利的心血管作用，仍不清对患者有不利的心血管作用，仍不清楚。楚。地高辛的禁忌证地高辛的禁忌证地高辛的禁忌证地高辛的禁忌证绝对禁忌证绝对禁忌证绝对禁忌证绝对禁忌证-地高辛中毒地高辛中毒地高辛中毒地高辛中毒相对禁忌证相对禁忌证相对禁忌证相对禁忌证-高度房室传导阻滞（未安起博器）高度房室传导阻滞（未安起博器）高度房室传导阻滞（未安起博器）高度房室传导阻滞（未安起博器）-心动过缓或病窦综合征（未安起博器）心动过缓或病窦综合征（未安起博器）心动过缓或病窦综合征（未安起博器）心动
32、过缓或病窦综合征（未安起博器）-显著的低血钾显著的低血钾显著的低血钾显著的低血钾 中毒的诱因：缺血、缺氧；低钾；肾功不全；胺碘酮、异搏定、阿斯匹林影响地高辛的排泄.住院病人发生率10-20%。中毒表现:各种心律失常如室早，房室传导阻滞。消化系统症状神经系统症状。中毒处理中毒处理停药（洋地黄和排钾利尿剂药）停药（洋地黄和排钾利尿剂药）补钾补钾利多卡因利多卡因/苯妥英钠（总量苯妥英钠（总量300mg）阿托品阿托品一般不需按起搏器一般不需按起搏器禁用电复律禁用电复律心力衰竭的药物治疗心力衰竭的药物治疗利尿剂（噻嗪、潴钾、襻利尿剂）利尿剂（噻嗪、潴钾、襻利尿剂）正性肌力药（地高辛、非洋地黄）正性肌力药
33、（地高辛、非洋地黄）血管扩张剂（硝酸酯、肼苯达嗪）血管扩张剂（硝酸酯、肼苯达嗪）神神经经激激素素拮拮抗抗剂剂（ACEI、ARB、醛醛固酮拮抗剂）固酮拮抗剂）阻滞剂阻滞剂其其它它（钙钙拮拮抗抗剂剂、抗抗心心律律失失常常药药、抗凝药）抗凝药）拟交感胺拟交感胺拟交感胺拟交感胺儿茶酚胺儿茶酚胺儿茶酚胺儿茶酚胺-激动剂激动剂激动剂激动剂磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂 氨力农氨力农氨力农氨力农 Enoximone Enoximone Enoximone Enoximone米力农米力农米力农米力农PiroximonePiroximonePiroximonePiroximon
34、e非洋地黄类正性肌力药物非洋地黄类正性肌力药物非洋地黄类正性肌力药物非洋地黄类正性肌力药物 -受体激动剂的分类受体激动剂的分类受体激动剂的分类受体激动剂的分类 1 1 激动剂激动剂激动剂激动剂增加心肌收缩力增加心肌收缩力增加心肌收缩力增加心肌收缩力多巴酚丁胺多巴酚丁胺多巴酚丁胺多巴酚丁胺DoxaminolDoxaminolXamoterolXamoterolButopamineButopamine PrenalterolPrenalterolTazololTazolol 2 2 激动剂激动剂激动剂激动剂扩张动脉，降低全身血管阻力扩张动脉，降低全身血管阻力扩张动脉，降低全身血管阻力扩张动脉，降低
35、全身血管阻力PirbuterolPirbuterolCarbuterolCarbuterolRimiterolRimiterolFenoterolFenoterolTretoquinolTretoquinolSalbutamolSalbutamolTerbutalineTerbutalineSalmefamolSalmefamolSoterenolSoterenolQuinterenolQuinterenol混合混合混合混合多巴胺多巴胺多巴胺多巴胺 非洋地黄类正性肌力药物的评价非洋地黄类正性肌力药物的评价非洋地黄类正性肌力药物的评价非洋地黄类正性肌力药物的评价可能增加病死率可能增加病死率可能增
36、加病死率可能增加病死率小剂量较安全小剂量较安全小剂量较安全小剂量较安全仅用于顽固性心衰仅用于顽固性心衰仅用于顽固性心衰仅用于顽固性心衰 不用于慢性心衰的治疗不用于慢性心衰的治疗不用于慢性心衰的治疗不用于慢性心衰的治疗非洋地黄类正性肌力药物非洋地黄类正性肌力药物由于缺乏疗效方面的证据和对毒性作用的由于缺乏疗效方面的证据和对毒性作用的担心，故在心力衰竭的治疗中不推荐间歇担心，故在心力衰竭的治疗中不推荐间歇静脉输注正性肌力药物。静脉输注正性肌力药物。长期静脉给予正性肌力药物治疗可增加患长期静脉给予正性肌力药物治疗可增加患者死亡的危险。有些病人休息时心衰症状者死亡的危险。有些病人休息时心衰症状十分顽固
37、，以至不能脱离持续静脉给予正十分顽固，以至不能脱离持续静脉给予正性肌力药物的支持，此时长期静脉给药是性肌力药物的支持，此时长期静脉给药是值得的。值得的。心力衰竭的药物治疗心力衰竭的药物治疗利尿剂（噻嗪、潴钾、襻利尿剂）利尿剂（噻嗪、潴钾、襻利尿剂）正性肌力药（地高辛、非洋地黄）正性肌力药（地高辛、非洋地黄）血管扩张剂（硝酸酯、肼苯达嗪）血管扩张剂（硝酸酯、肼苯达嗪）神神经经激激素素拮拮抗抗剂剂（ACEI、ARB、醛醛固酮拮抗剂）固酮拮抗剂）阻滞剂阻滞剂其其它它（钙钙拮拮抗抗剂剂、抗抗心心律律失失常常药药、抗凝药）抗凝药）静脉扩张作用静脉扩张作用动静脉均扩张动静脉均扩张动静脉均扩张动静脉均扩张
38、钙拮抗剂钙拮抗剂钙拮抗剂钙拮抗剂 a-a-阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂ACEIACEIARBARB 钾通道激活剂钾通道激活剂钾通道激活剂钾通道激活剂硝普钠硝普钠硝普钠硝普钠静脉为主静脉为主静脉为主静脉为主硝酸酯硝酸酯硝酸酯硝酸酯动脉为主动脉为主动脉为主动脉为主肼苯达嗪肼苯达嗪肼苯达嗪肼苯达嗪血管扩张剂的分类血管扩张剂的分类血管扩张剂的分类血管扩张剂的分类动脉扩张作用动脉扩张作用动脉扩张作用动脉扩张作用 1-1-扩张静脉扩张静脉扩张静脉扩张静脉 前负荷前负荷前负荷前负荷2-2-扩张冠状动脉扩张冠状动脉扩张冠状动脉扩张冠状动脉 心肌灌注心肌灌注心肌灌注心肌灌注3-3-扩张动脉扩张动脉扩张动脉扩张动脉
39、后负荷后负荷后负荷后负荷4-4-其它其它其它其它肺充血肺充血肺充血肺充血心室大小心室大小心室大小心室大小室壁张力室壁张力室壁张力室壁张力硝酸酯的血流动力学作用硝酸酯的血流动力学作用硝酸酯的血流动力学作用硝酸酯的血流动力学作用 心输出量心输出量心输出量心输出量 血压血压血压血压 20 mg/8h20 mg/8h4 4周周周周100100200200300300400400运动时间运动时间运动时间运动时间,秒秒秒秒5-5-单硝酸异山梨酯单硝酸异山梨酯单硝酸异山梨酯单硝酸异山梨酯 Jansen W et alJansen W et alMed Welt 1982;33:1756Med Welt 19
40、82;33:1756硝酸酯对心功能的影响硝酸酯对心功能的影响硝酸酯对心功能的影响硝酸酯对心功能的影响 治疗前治疗前治疗前治疗前首剂首剂首剂首剂267384392*n=24n=24 0.60.6病死率病死率病死率病死率0 0安慰剂安慰剂安慰剂安慰剂(n=273)(n=273)哌唑嗪哌唑嗪哌唑嗪哌唑嗪(n=183)(n=183)肼苯达嗪肼苯达嗪肼苯达嗪肼苯达嗪+5+5单硝单硝单硝单硝(n=186)(n=186)月月月月0.70.70.50.50.30.30.40.40.20.20.10.1VHefT-1VHefT-1N Engl J Med 1986;314:1547N Engl J Med 19
41、86;314:1547硝酸酯对生存率的影响硝酸酯对生存率的影响硝酸酯对生存率的影响硝酸酯对生存率的影响0 06 6121218182424303036364242 “长期给药过程中药物作用减小长期给药过程中药物作用减小长期给药过程中药物作用减小长期给药过程中药物作用减小 硝酸酯的耐受性硝酸酯的耐受性硝酸酯的耐受性硝酸酯的耐受性 所有的硝酸酯均可产生耐受性所有的硝酸酯均可产生耐受性所有的硝酸酯均可产生耐受性所有的硝酸酯均可产生耐受性 呈剂量依赖性呈剂量依赖性呈剂量依赖性呈剂量依赖性 停药后停药后停药后停药后2424小时内消失小时内消失小时内消失小时内消失 避免耐受性产生的方法避免耐受性产生的方法
42、避免耐受性产生的方法避免耐受性产生的方法 -使用最小的有效剂量使用最小的有效剂量使用最小的有效剂量使用最小的有效剂量 硝酸酯的禁忌证硝酸酯的禁忌证硝酸酯的禁忌证硝酸酯的禁忌证对硝酸酯有过敏史对硝酸酯有过敏史对硝酸酯有过敏史对硝酸酯有过敏史低血压低血压低血压低血压(80 mmHg)(80 mmHg)AMI AMI 伴有心室充盈压减低伴有心室充盈压减低伴有心室充盈压减低伴有心室充盈压减低 妊娠早期妊娠早期妊娠早期妊娠早期慎用慎用慎用慎用:缩窄性心包炎缩窄性心包炎缩窄性心包炎缩窄性心包炎 颅内高压颅内高压颅内高压颅内高压 肥厚型心肌病肥厚型心肌病肥厚型心肌病肥厚型心肌病 硝酸酯的临床应用硝酸酯的临床
43、应用硝酸酯的临床应用硝酸酯的临床应用肺充血肺充血肺充血肺充血呼吸困难和阵发性夜间呼吸困难呼吸困难和阵发性夜间呼吸困难呼吸困难和阵发性夜间呼吸困难呼吸困难和阵发性夜间呼吸困难充血性心衰伴有心肌缺血充血性心衰伴有心肌缺血充血性心衰伴有心肌缺血充血性心衰伴有心肌缺血急性充血性心衰和肺水肿急性充血性心衰和肺水肿急性充血性心衰和肺水肿急性充血性心衰和肺水肿硝酸酯和肼苯达嗪硝酸酯和肼苯达嗪对慢性心衰的治疗指征（对慢性心衰的治疗指征（1 1）几乎没有什么证据支持在心力衰竭的几乎没有什么证据支持在心力衰竭的治疗中单独应用硝酸酯或肼苯达嗪。治疗中单独应用硝酸酯或肼苯达嗪。对不能耐受对不能耐受ACEIACEI者，
44、特别是服用者，特别是服用ACEIACEI后产生低血压或肾功能不全者，这两后产生低血压或肾功能不全者，这两种血管扩张剂的联合应用是合适的种血管扩张剂的联合应用是合适的(但还缺少资料证实但还缺少资料证实)。心力衰竭的药物治疗心力衰竭的药物治疗利尿剂（噻嗪、潴钾、襻利尿剂）利尿剂（噻嗪、潴钾、襻利尿剂）正性肌力药（地高辛、非洋地黄）正性肌力药（地高辛、非洋地黄）血管扩张剂（硝酸酯、肼苯达嗪）血管扩张剂（硝酸酯、肼苯达嗪）神神经经激激素素拮拮抗抗剂剂（ACEI、ARB、醛醛固酮拮抗剂）固酮拮抗剂）阻滞剂阻滞剂其其它它（钙钙拮拮抗抗剂剂、抗抗心心律律失失常常药药、抗凝药）抗凝药）血管收缩血管收缩血管收缩
45、血管收缩血管扩张血管扩张血管扩张血管扩张 血管紧张素原血管紧张素原血管紧张素原血管紧张素原血管紧张素血管紧张素血管紧张素血管紧张素 I I肾素肾素肾素肾素抑制剂抑制剂抑制剂抑制剂醛固酮醛固酮醛固酮醛固酮交感神经交感神经交感神经交感神经血管加压素血管加压素血管加压素血管加压素 前列腺素前列腺素前列腺素前列腺素tPAtPA血管紧张素血管紧张素血管紧张素血管紧张素 II II缓激肽缓激肽缓激肽缓激肽ACEIACEI的作用机理的作用机理的作用机理的作用机理A.C.E.A.C.E.ACEIACEIACEIACEI血流动力学作用血流动力学作用血流动力学作用血流动力学作用扩张动脉和静脉扩张动脉和静脉扩张动脉
46、和静脉扩张动脉和静脉-外周血管阻力和血压外周血管阻力和血压外周血管阻力和血压外周血管阻力和血压-心输出量和运动能力心输出量和运动能力心输出量和运动能力心输出量和运动能力不改变心率不改变心率不改变心率不改变心率/心肌收缩力心肌收缩力心肌收缩力心肌收缩力 ACEIACEIACEIACEI对心衰治疗的益处对心衰治疗的益处对心衰治疗的益处对心衰治疗的益处 抑制心梗后的左室重构抑制心梗后的左室重构抑制心梗后的左室重构抑制心梗后的左室重构 减缓慢性心力衰竭的发展减缓慢性心力衰竭的发展减缓慢性心力衰竭的发展减缓慢性心力衰竭的发展-生存率生存率生存率生存率-住院率住院率住院率住院率-改善生活质量改善生活质量改
47、善生活质量改善生活质量 与其它血管扩张剂相比，不产生神经激素与其它血管扩张剂相比，不产生神经激素与其它血管扩张剂相比，不产生神经激素与其它血管扩张剂相比，不产生神经激素 的激活作用或反射性心动过速。的激活作用或反射性心动过速。的激活作用或反射性心动过速。的激活作用或反射性心动过速。无耐受性无耐受性无耐受性无耐受性 75759595不需增加其不需增加其不需增加其不需增加其它治疗者的它治疗者的它治疗者的它治疗者的百分数百分数百分数百分数(%)(%)Quinapril Heart Failure TrialQuinapril Heart Failure TrialJACC 1993;22:1557J
48、ACC 1993;22:1557ACEIACEIACEIACEI改善症状（心功能）的作用改善症状（心功能）的作用改善症状（心功能）的作用改善症状（心功能）的作用继续继续继续继续 Quinapril Quinapril治疗治疗治疗治疗n=114n=114停止停止停止停止 Quinapril Quinapril，改用安慰剂改用安慰剂改用安慰剂改用安慰剂n=110n=110p0.001p0.001100100909085858080周周周周NYHA II-IIINYHA II-III16161212662210104488181820201414 安慰剂安慰剂安慰剂安慰剂依那普利依那普利依那普利依那
49、普利1212111110109988776655死亡概率死亡概率死亡概率死亡概率月月月月0.10.10.80.8000.20.20.30.30.70.70.40.40.50.50.60.6p 0.001p 0.001p 0.002p 0.002CONSENSUSCONSENSUSN Engl J Med 1987;316:1429N Engl J Med 1987;316:1429ACEI ACEI 对生存率的影响对生存率的影响对生存率的影响对生存率的影响4433221100 505040403030202010100 0月月月月0 06 61212p =0.30p =0.3024241818
50、3030363642424848依那普利依那普利依那普利依那普利n=2111n=2111安慰剂安慰剂安慰剂安慰剂n=2117n=2117SOLVD(SOLVD(预防预防预防预防)N Engl J Med 1992;327:685N Engl J Med 1992;327:685%病死率病死率病死率病死率ACEI ACEI 对生存率的影响对生存率的影响对生存率的影响对生存率的影响n=4228n=4228无心衰症状无心衰症状无心衰症状无心衰症状EF 35EF 35 505040403030202010100 0月月月月0 06 61212p =0.0036p =0.0036%病死率病死率病死率病死