《慢性充血性心力衰竭治疗进展PPT课件.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《慢性充血性心力衰竭治疗进展PPT课件.ppt（45页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、关于慢性充血性心力衰竭治疗进展第一张，PPT共四十五页，创作于2022年6月一、引言一、引言 n n慢性充血性心力衰竭慢性充血性心力衰竭(CHFCHFChronic Heart Chronic Heart Failure)Failure)是一种严重临床综合征是一种严重临床综合征,为大多数器质性为大多数器质性心脏病进展的结局。在冠心病病死率已经下降的心脏病进展的结局。在冠心病病死率已经下降的发达国家发达国家,CHFCHF的病死率仍不断上升。的病死率仍不断上升。CHFCHF的死的死亡率很高亡率很高,不亚于恶性肿瘤不亚于恶性肿瘤,确诊后确诊后2 2年的死亡年的死亡率男性率男性3737、女性、女性33
2、33,在在NYHAIVNYHAIV级的患者级的患者1 1年内病死率达年内病死率达5050,我国现无确切资料。我国现无确切资料。第二张，PPT共四十五页，创作于2022年6月n n尽尽管管如如此此,近近1010年年来来CHFCHF的的治治疗疗也也有有很很大大进进展展。某某些些治治疗疗观观点点有有重重要要更更新新,也也有有很很多多治治疗疗新新方方法法使使患患者者得得到到实实质质性性益益处处。多多个个药药物物大大型型临临床床试试验验已已证证明明可可以以提提高高患患者者生生活活质质量量、延延长长寿寿命命、降降低低死死亡亡率率。然然而而大大多多数数CHFCHF患患者并未得到适当的治疗。者并未得到适当的治
3、疗。第三张，PPT共四十五页，创作于2022年6月二、慢性充血性心力衰竭恶化的内在可二、慢性充血性心力衰竭恶化的内在可能机制及治疗选择能机制及治疗选择n n心肌收缩力损害及或血流动力学负荷过度心肌收缩力损害及或血流动力学负荷过度,心脏心脏即依靠适应即依靠适应(或代偿或代偿)机制以维持心脏的泵血功能。机制以维持心脏的泵血功能。以以FrankFrankStarlingStarlingStarlingStarling机理增加前负荷来维持心脏工作能机理增加前负荷来维持心脏工作能机理增加前负荷来维持心脏工作能机理增加前负荷来维持心脏工作能力及以心肌肥厚或和心室重塑来增加收缩外力及以心肌肥厚或和心室重塑来
4、增加收缩外力及以心肌肥厚或和心室重塑来增加收缩外力及以心肌肥厚或和心室重塑来增加收缩外,最重要最重要最重要最重要的是激活神经内分泌系统的是激活神经内分泌系统的是激活神经内分泌系统的是激活神经内分泌系统,特别是释放神经递质去甲肾特别是释放神经递质去甲肾特别是释放神经递质去甲肾特别是释放神经递质去甲肾上腺素上腺素上腺素上腺素(NE)NE)NE)NE)来增加心肌收缩力和激活肾素来增加心肌收缩力和激活肾素血管血管紧张素紧张素醛固酮系统醛固酮系统醛固酮系统醛固酮系统(RAS)RAS)RAS)RAS)对于心排血量及动脉压下对于心排血量及动脉压下对于心排血量及动脉压下对于心排血量及动脉压下降的机体能够保持血
5、压和生命器官的灌注。降的机体能够保持血压和生命器官的灌注。降的机体能够保持血压和生命器官的灌注。降的机体能够保持血压和生命器官的灌注。第四张，PPT共四十五页，创作于2022年6月n n这在心力衰竭的早期为真正的代偿机制这在心力衰竭的早期为真正的代偿机制,但这些但这些机制都是双刃剑机制都是双刃剑,利弊皆有。随着心力衰竭成为利弊皆有。随着心力衰竭成为慢性时慢性时,神经内分泌的过度激活恰变为神经内分泌的过度激活恰变为CHFCHF进行进行性恶化的内在机制。由于几十年来对性恶化的内在机制。由于几十年来对CHFCHF病理病理生理的深入研究生理的深入研究,在治疗上经历了大体几个阶在治疗上经历了大体几个阶段
6、从段从40406060年代心肾模式年代心肾模式,强心利尿为主；强心利尿为主；70708080年代非洋地黄正性肌力药物与扩血管为主；到年代非洋地黄正性肌力药物与扩血管为主；到9090年代拮抗神经内分泌药物的应用年代拮抗神经内分泌药物的应用,经历了半个经历了半个世纪的漫长过程。世纪的漫长过程。第五张，PPT共四十五页，创作于2022年6月n n治疗治疗CHFCHF的主要药物经过科学的临床试验的主要药物经过科学的临床试验都有清楚的评价。都有清楚的评价。19971997年年DIGDIG研究结果公研究结果公布才被证实。地高辛与布才被证实。地高辛与ACEIACEI、利尿剂合用利尿剂合用可以长期维持治疗可以
7、长期维持治疗,显著降低病人的住院显著降低病人的住院次数次数,但对死亡率的影响是中性的。其它但对死亡率的影响是中性的。其它非洋地黄类正性肌力药物虽能增加收缩力非洋地黄类正性肌力药物虽能增加收缩力但长期应用无益有害。但长期应用无益有害。第六张，PPT共四十五页，创作于2022年6月n n直直直直接接接接扩扩扩扩张张张张动动动动脉脉脉脉的的的的药药药药物物物物肼肼肼肼苯苯苯苯哒哒哒哒嗪嗪嗪嗪与与与与二二二二硝硝硝硝酸酸酸酸山山山山梨梨梨梨醇醇醇醇联联联联用用用用,在在在在V V V VHeFTHeFTl(Vasodilator l(Vasodilator l(Vasodilator l(Vasodi
8、lator Healt Healt Healt Healt FailureFailureFailureFailure1)(19861)(19861)(19861)(1986年年年年)试试试试验验验验中中中中似似似似比比比比安安安安慰慰慰慰剂剂剂剂增增增增加加加加生生生生存存存存率率率率,而而而而在在在在V VHeFTHeFTHeFTHeFT1(19911(19911(19911(1991年年年年)试试试试验验验验中中中中远远远远不不不不如如如如ACEIACEIACEIACEI依依依依那那那那普普普普利利利利；而而而而拮拮拮拮抗抗抗抗神神神神经经经经内内内内分分分分泌泌泌泌为为为为主主主主的的的
9、的药药药药物物物物治治治治疗疗疗疗,如如如如应应应应用用用用ACAC置置置置I,pI,p受受体体阻阻滞滞剂剂,醛醛固固酮酮拮拮抗抗剂剂及及血血管管紧紧张张素素AEAEAEAE受受受受体体体体阻阻阻阻滞滞滞滞剂剂剂剂(ARB),ARB),则则则则取取取取得得得得了了了了治治治治疗疗疗疗CHFCHFCHFCHF的的的的显显显显著著著著效效效效应应应应。所所所所以以以以经经经经历历历历了了了了半半半半个个个个世世世世纪纪纪纪的的的的探探探探索索索索,认认认认识识识识到到到到在在在在CHFCHF中中有有力力拮拮抗抗神神经经内内分分泌泌的的过过度度激激活活为为治治疗疗的的核核心心,可可以以显显著著改改善
10、善患患者者生生活活质质量量、提提高高生生存存率率、延延长长寿寿命命,成成为为CHFCHF治治治治疗疗疗疗里程碑性的进展。里程碑性的进展。里程碑性的进展。里程碑性的进展。第七张，PPT共四十五页，创作于2022年6月三、慢性心力衰竭中血管紧张素转换酶抑三、慢性心力衰竭中血管紧张素转换酶抑制剂制剂(ACEl)ACEl)的应用的应用n n(一一)ACEIACEI在在CHFCHF中应用的理论基础中应用的理论基础RASRAS系统在系统在CHFCHF中过度激活中过度激活,其重要性从应其重要性从应用对该系统的抑制药物可以改善症状、降低死用对该系统的抑制药物可以改善症状、降低死亡率得到证明。亡率得到证明。RA
11、SRAS系统与交感神经系统系统与交感神经系统(CNS)CNS)是是CHFCHF中二个相关的适应中二个相关的适应(代偿机制代偿机制)相互加强相互加强的作用。在严重心衰时的作用。在严重心衰时,限盐、利尿都释放肾素限盐、利尿都释放肾素,使使RASRAS系统过度激活。系统过度激活。AEAE对周围血管收缩加强去对周围血管收缩加强去甲肾上腺素甲肾上腺素(NE)NE)释放释放,醛固酮强力贮钠。醛固酮强力贮钠。第八张，PPT共四十五页，创作于2022年6月n n因此以因此以ACEIACEI阻断阻断CHFCHF患者的患者的RASRAS以降低周围血以降低周围血管阻力、降低后负荷、增加心排出量管阻力、降低后负荷、增
12、加心排出量,是合理是合理的选择。体内不仅有循环中的选择。体内不仅有循环中RAS,RAS,更重要的在更重要的在组织中。据报导体内组织中。据报导体内90909999的血管紧张素转的血管紧张素转换酶换酶(ACE)ACE)是在组织中是在组织中,循环中只有循环中只有l l1010。RASRAS系统必需的组成存在于某些器官和组织系统必需的组成存在于某些器官和组织,包括血管、心脏及肾脏。包括血管、心脏及肾脏。第九张，PPT共四十五页，创作于2022年6月n nAEAE产生有二条重要途径产生有二条重要途径,而研究证明组织中而研究证明组织中A A E,E,特别是心肌主要只靠非典型途径胃促胰特别是心肌主要只靠非典
13、型途径胃促胰酶酶(chymase)chymase)途径。当应用途径。当应用ACEIACEI后后,肾素对肾素对AIAI增加时尤其如此。可以直接抑制增加时尤其如此。可以直接抑制AE,AE,采取采取用用ARBARB也有理论依据也有理论依据 第十张，PPT共四十五页，创作于2022年6月n n(二二)CHFCHF中中ACEIACEI生存试验生存试验许多设计良好的前瞻性试验表明许多设计良好的前瞻性试验表明ACEIACEI对各对各种原因的收缩功能障碍引起的心力衰竭能够提高种原因的收缩功能障碍引起的心力衰竭能够提高生存率。从生存率。从Consensus,S01voConsensus,S01vo、SAVSAV
14、辽、辽、TRACETRACE这些试验提示这些试验提示,对心肌梗死及心力衰竭从轻微至对心肌梗死及心力衰竭从轻微至严重的左室功能障碍到有严重的心力衰竭但血严重的左室功能障碍到有严重的心力衰竭但血压及血流动力学稳定的病人压及血流动力学稳定的病人,一个相当宽广的临一个相当宽广的临床谱中床谱中,应用应用ACEIACEI可以延长寿命。可以延长寿命。1995(1995(JAMA)JAMA)有一篇有一篇ACEIACEI对对CHFCHF临床试验的综合分析。临床试验的综合分析。第十一张，PPT共四十五页，创作于2022年6月n n选择选择3030多项有安慰剂对照的临床试验多项有安慰剂对照的临床试验,病人病人700
15、07000多例包括妇女、老人多例包括妇女、老人,各种原因左室功能受损程各种原因左室功能受损程度不一的患者。入选收缩功能障碍度不一的患者。入选收缩功能障碍(EFEF35354545),),已用利尿剂和洋地黄已用利尿剂和洋地黄,不入选收缩功能好、不入选收缩功能好、低血压低血压(SBPSBP90mm)90mm)或肾功能严重受损病例。或肾功能严重受损病例。结论为结论为ACEIACEI减轻减轻CHFCHF患者症状及改善临床状态患者症状及改善临床状态,降低死亡危险、降低死亡十住院的联合终点降低死亡危险、降低死亡十住院的联合终点,其益其益处见于轻、中、重度心力衰竭缺血与非缺血心肌处见于轻、中、重度心力衰竭缺
16、血与非缺血心肌病患者。病患者。第十二张，PPT共四十五页，创作于2022年6月n n(三三)CHFCHF中中ACzIACzI如何应用如何应用要点：要点：1.1.所有收缩功能障碍的所有收缩功能障碍的CHFCHF患者均应使患者均应使用用,除非耐药或有禁忌；除非耐药或有禁忌；n n2.2.有液体潴留病人应与利尿剂合用有液体潴留病人应与利尿剂合用,左室收缩功左室收缩功能障碍无心衰症状患者亦推荐使用；能障碍无心衰症状患者亦推荐使用；第十三张，PPT共四十五页，创作于2022年6月n n3.3.3.3.对病人告以在治疗早期可能发生副作用对病人告以在治疗早期可能发生副作用对病人告以在治疗早期可能发生副作用对
17、病人告以在治疗早期可能发生副作用,但不妨但不妨但不妨但不妨碍长期使用碍长期使用碍长期使用碍长期使用,ACEIACEI会降低疾病进展的危险会降低疾病进展的危险,即使即使即刻不见症状改善即刻不见症状改善,因为需要治疗几周、几月因为需要治疗几周、几月才能显示出来。即使未见良好反应。才能显示出来。即使未见良好反应。n n4.4.ACEIACEI为为CHFCHF长期治疗的适应症长期治疗的适应症,不用于急危不用于急危即重症监护、顽固心力衰竭需静脉滴注维持即重症监护、顽固心力衰竭需静脉滴注维持的病人。的病人。第十四张，PPT共四十五页，创作于2022年6月n n5.5.尽管临床试验各种尽管临床试验各种ACE
18、IACEI对心力衰竭都有益对心力衰竭都有益,宁选大规模研究中宁选大规模研究中ACEIACEI达到的靶剂量。具体达到的靶剂量。具体病人选择：轻、中度心力衰竭病人选择：轻、中度心力衰竭,IVEFIVEF35354040的病人的病人,可加利尿剂与洋地黄合用。有左可加利尿剂与洋地黄合用。有左室功能障碍症状的病人室功能障碍症状的病人,有发生心力衰竭危有发生心力衰竭危险病人也可用。但不应用于：险病人也可用。但不应用于：(1)(1)ACEIACEI曾发生曾发生威胁生命副作用威胁生命副作用(血管性水肿或无尿肾功能血管性水肿或无尿肾功能衰竭衰竭)或妊娠；或妊娠；(2)(2)SBPSBP80mmHg80mmHg；
19、(3)(3)血肌血肌酐酐3 3mgmgd1d1；(4)(4)双侧肾动脉狭窄；双侧肾动脉狭窄；(5)(5)血血钾增高钾增高(5.55.5mm01)mm01)。第十五张，PPT共四十五页，创作于2022年6月n n在在ACEIACEI药药物物选选择择上上,美美国国食食品品药药品品监监督督管管理理局局(FDA)2000FDA)2000年年以以前前批批准准治治疗疗心心衰衰的的ACEIACEI为为卡卡托托普普利利、依依那那普普利利、奎奎那那普普利利、赖赖诺诺普普利利及及福福辛辛普普利利,批批准准治治疗疗急急性性心心肌肌梗梗死死后后心心力力衰衰竭竭的的药药物物为为雷雷米米普普利利。ACEIACEI在在CH
20、FCHF中中剂剂量量使使用用方方法法：小小量量开开始始,隔隔周周加加倍倍,滴滴至至靶靶量量,大大量量维维持持,长长期期耐耐受受。在在ACEIACEI应应用用中中注注意意可可能能的的副副作作用用,即即血血管管紧紧张张素素抑抑制制效效应应(低低血血压压、头头晕晕、肾肾功功能能恶恶化化及及高高血血钾钾),),缓缓激激肽肽增增多多效效应应(咳咳嗽嗽5 51515及及血血管管性性水水肿肿),),其其他反应可有皮疹及味觉异常。他反应可有皮疹及味觉异常。第十六张，PPT共四十五页，创作于2022年6月四、慢性心力衰竭中四、慢性心力衰竭中p p受体阻滞剂受体阻滞剂(pB)pB)的应用的应用p p受受体体阻阻滞
21、滞剂剂长长期期以以来来禁禁用用于于心心力力衰衰竭竭因因为为使使之之恶恶化化,但但近近1010年年来来的的研研究究证证明明p p受受体体阻阻滞滞剂剂合合理理应应用用却却能能明明显显降降低低CHFCHF患患者者的的死死亡亡率率而而延延长长寿寿命命,成成为为心心力力衰衰竭竭治治疗疗中中拮拮抗抗神神经经内内分泌过度激活的重要一员。分泌过度激活的重要一员。第十七张，PPT共四十五页，创作于2022年6月n n(一一)p p受体阻滞剂在受体阻滞剂在CHFCHF中应用的可能理中应用的可能理论基础论基础CHFCHF中交感神经过度兴奋中交感神经过度兴奋,经。经。p1p1、p2p2受体介导的交感神经活性增强使周受
22、体介导的交感神经活性增强使周围血管收缩围血管收缩,心脏后负荷增高心脏后负荷增高,周围小周围小静脉收缩增加回心血量使前负荷也增静脉收缩增加回心血量使前负荷也增加。加。第十八张，PPT共四十五页，创作于2022年6月n n激活激活RASRAS系统促进心脏重塑系统促进心脏重塑,心肌肥大也心肌肥大也使室壁缺血使室壁缺血,醛固酮增多不仅贮钠排钾也醛固酮增多不仅贮钠排钾也促进心肌纤维化促进心肌纤维化,心肌需氧增加心肌需氧增加,加之儿茶加之儿茶酚胺代谢产物的氧自由基增加心肌细胞酚胺代谢产物的氧自由基增加心肌细胞损伤；高浓度去甲肾上腺素使细胞内损伤；高浓度去甲肾上腺素使细胞内CaCa”超载超载,舒张功能受损也
23、能触发细胞凋亡舒张功能受损也能触发细胞凋亡,增增加心肌细胞自律性与触发活动以及低血钾加心肌细胞自律性与触发活动以及低血钾而增多心律失常等。而增多心律失常等。第十九张，PPT共四十五页，创作于2022年6月n n应应用用P P受受体体阻阻滞滞剂剂可可降降低低血血浆浆儿儿茶茶酚酚胺胺水水平平,降降低低心心肌肌耗耗氧氧量量,降降低低血血ARAR水水平平,减减少少心心血血管管氧氧化化损损伤伤,减减少少心心肌肌细细胞胞死死亡亡和和凋凋亡亡,从从而而改改善善心心脏脏功功能能而而延延缓缓病病情情进进展展,似似有有一一定定的的理理论依据。论依据。第二十张，PPT共四十五页，创作于2022年6月n n(二二)p
24、 p受体阻滞剂在受体阻滞剂在CHFCHF中应用的大型临床中应用的大型临床试验试验7070年代年代,瑞典瑞典WaagsteinWaagstein等开始创用等开始创用p p受受体阻滞剂治疗扩张性心肌病的心力衰竭体阻滞剂治疗扩张性心肌病的心力衰竭,经经几个月可改善症状及心功能。但大多无对照几个月可改善症状及心功能。但大多无对照,对死亡率也无统计学意义。对死亡率也无统计学意义。第二十一张，PPT共四十五页，创作于2022年6月n n1.1.MDCMDC研究研究(1993),(1993),为第一个为第一个p p受体阻滞受体阻滞剂美托洛尔治疗剂美托洛尔治疗CHFCHF的双盲、安慰剂对的双盲、安慰剂对照、多
25、中心试验。照、多中心试验。383383例扩张性心肌病例扩张性心肌病,经经1212个月治疗个月治疗,死亡率无影响死亡率无影响,但治疗组但治疗组较安慰剂组危险性降低较安慰剂组危险性降低3434,p p0.058,0.058,尤其需要心脏移植者显著减少尤其需要心脏移植者显著减少P P0.0010.001。第二十二张，PPT共四十五页，创作于2022年6月n n2.2.SPICSPIC研究研究(1998),586(1998),586例扩张性心肌病例扩张性心肌病长期生存研究长期生存研究,平均随访平均随访5252土土3232个月个月,在常规在常规ACEIACEI应用基础上应用基础上175175例美托洛尔治
26、例美托洛尔治疗组比对照组总死亡率下降疗组比对照组总死亡率下降3030。第二十三张，PPT共四十五页，创作于2022年6月n n3.3.CIBISCIBIS研究研究(1994)(1994)评估比索洛尔对心力评估比索洛尔对心力衰竭死亡率影响。衰竭死亡率影响。641641例各种病因心力衰例各种病因心力衰竭竭,随访随访1.91.9土土0.10.1年。治疗组死亡年。治疗组死亡(53(53320)16.6320)16.6,对照组对照组(67(67321)20.9321)20.9p p0.22,0.22,死亡率亚组分析扩张性心肌病下降死亡率亚组分析扩张性心肌病下降5353,无心肌梗死者下降无心肌梗死者下降4
27、747,心率心率8080次次者下降者下降4242。第二十四张，PPT共四十五页，创作于2022年6月n n4.4.CIBISCIBISB B研究研究(1999),(1999),入选入选26472647例例NYHAIIINYHAIIIIVIV级心功能级心功能cHFcHF患者患者,平均随访平均随访1.31.3年。年。CIBISCIBISR R中程分析中程分析,比索洛尔显著降低死亡率比索洛尔显著降低死亡率(11.8(11.8比比17.417.4)及猝死率及猝死率(3.6(3.6比比6.36.3)而提前终止。而提前终止。n n5.5.MERITMERITHF(2000),HF(2000),美托洛尔缓释
28、剂对美托洛尔缓释剂对CHFCHF干干预试验预试验,入选入选39913991例例,随访随访1 1年。总死亡率治疗年。总死亡率治疗组组7.27.2。安慰剂组。安慰剂组11.011.0,相对危险性下降相对危险性下降3434,P P0.00009,0.00009,淬死危险下降淬死危险下降4141,总死亡率或总死亡率或因心衰恶化联合终点下降因心衰恶化联合终点下降3131,p p0.0010.001。第二十五张，PPT共四十五页，创作于2022年6月n n6.6.卡维地洛治疗卡维地洛治疗CHFCHF的临床试验的临床试验,卡维地洛被卡维地洛被认为是第三代认为是第三代p p受体阻滞剂受体阻滞剂,阻滞。阻滞。p
29、1p1、p2p2受受体体,在近年治疗在近年治疗CHFCHF中占有突出地位。中占有突出地位。19961996年美国一项卡维地洛治疗心衰试验年美国一项卡维地洛治疗心衰试验,缺血或非缺血或非缺血性心肌病缺血性心肌病CHF366CHF366例例,1996,1996PRECISEPRECISE美国卡美国卡维地洛对心衰症状及运动量评价。入组缺血或维地洛对心衰症状及运动量评价。入组缺血或非缺血性心肌病非缺血性心肌病278278例例CHFCHF病人病人,1996,1996MOCHAMOCHA美国多中心口服卡维地洛对心力衰竭治疗评估美国多中心口服卡维地洛对心力衰竭治疗评估研究。研究。第二十六张，PPT共四十五页
30、，创作于2022年6月n n入组缺血或非缺血性心肌病入组缺血或非缺血性心肌病345345例例CHFCHF病人病人,1997,1997年美国另一项严重心力衰竭卡维地洛研年美国另一项严重心力衰竭卡维地洛研究。究。105105例缺血或非缺血性心肌病例缺血或非缺血性心肌病CHFCHF病人。病人。n n根据上述根据上述4 4项美国多中心研究项美国多中心研究,由一个数据及安由一个数据及安全监督委员会总结发现卡维地洛可降低全监督委员会总结发现卡维地洛可降低CHFCHF死死亡危险亡危险6565(p p0.001),0.001),而卡维地洛试验提前终而卡维地洛试验提前终止。从而被美国止。从而被美国FDAFDA批
31、准用于批准用于CHFCHF的第一个的第一个p p受受体阻滞剂。体阻滞剂。第二十七张，PPT共四十五页，创作于2022年6月n n7.7.7.7.p p受体阻滞剂对受体阻滞剂对CHFCHFCHFCHF试验的荟萃分析总结试验的荟萃分析总结2020项项以上有安慰剂对照的试验以上有安慰剂对照的试验,病人总数病人总数1000010000例以例以上上,入选病例收缩功能障碍入选病例收缩功能障碍(1,(1,VEFVEF35354545),),已已已已用利尿剂或用利尿剂或用利尿剂或用利尿剂或ACEI(ACEI(或不用或不用)；不入选收缩功能好、；不入选收缩功能好、心率心率6565次分、次分、SBPSBPSBPS
32、BP85mmHg85mmHg85mmHg85mmHg或严重肾功能或严重肾功能损害病例。试验人群包括妇女、老人及各种原损害病例。试验人群包括妇女、老人及各种原因心力衰竭与左室功能障碍程度不一的患者。因心力衰竭与左室功能障碍程度不一的患者。经验为：长期应用经验为：长期应用p p p p受体阻滞剂可减轻患者症状受体阻滞剂可减轻患者症状,改善临床状态改善临床状态,并降低死亡十住院的危险并降低死亡十住院的危险,而且而且p p p p受受受受体阻滞剂的益处见于已用体阻滞剂的益处见于已用体阻滞剂的益处见于已用体阻滞剂的益处见于已用ACEIACEIACEIACEI的病人的病人的病人的病人,因此二者联用因此二者
33、联用因此二者联用因此二者联用可能更好。可能更好。可能更好。可能更好。第二十八张，PPT共四十五页，创作于2022年6月（三）（三）p p受体阻滞剂在受体阻滞剂在CHFCHF中应用选择考虑中应用选择考虑(1)(1)药物药物选择：选择：p p受体阻滞剂有受体阻滞剂有p1p1、p2p2都阻滞的非选择性、都阻滞的非选择性、都阻滞的非选择性、都阻滞的非选择性、选择性阻滞选择性阻滞选择性阻滞选择性阻滞p1p1以及新一代全面阻滞。以及新一代全面阻滞。p1p1p1p1、P2P2P2P2的卡的卡的卡的卡维地洛维地洛维地洛维地洛,在治疗心力衰竭中都有效。在治疗心力衰竭中都有效。在治疗心力衰竭中都有效。在治疗心力衰
34、竭中都有效。第二十九张，PPT共四十五页，创作于2022年6月n n据据JACCl993JACCl993一项研究美托洛尔与卡维地洛对一项研究美托洛尔与卡维地洛对扩张性心肌病急性血流动力学研究扩张性心肌病急性血流动力学研究,发现卡维发现卡维地洛与地洛与 美托洛尔两者对心率、平均动脉压都美托洛尔两者对心率、平均动脉压都有下降有下降,但前者降低平均肺动脉压、平均肺毛但前者降低平均肺动脉压、平均肺毛压及周围血管阻力压及周围血管阻力,而美托洛尔则无明显影响而美托洛尔则无明显影响,对肺动脉压反而上升；前者增加心脏指数而对肺动脉压反而上升；前者增加心脏指数而后者有所下降。可能卡维地洛全面阻滞、降后者有所下降
35、。可能卡维地洛全面阻滞、降低心率低心率JLJL、收缩力及周围血管阻力收缩力及周围血管阻力,并且动并且动物实验有抗自由基氧化、抑制细胞凋亡作用。物实验有抗自由基氧化、抑制细胞凋亡作用。第三十张，PPT共四十五页，创作于2022年6月n n最近最近(CIRCULATION 2000)CIRCULATION 2000)发表了一项临床研究发表了一项临床研究,比较卡维地洛与美托洛尔长期应用的益处比较卡维地洛与美托洛尔长期应用的益处,为一项为一项前瞻性随机双盲研究。入组前瞻性随机双盲研究。入组150150例例CHFCHF患者患者,卡维卡维地洛比美托洛尔静息时地洛比美托洛尔静息时LVEFLVEF十十10.9
36、10.9i11.0i11.0比十比十7.27.2土土7.77.7U,PU,P0.038,0.038,运动时左室缩搏量运动时左室缩搏量(SV)SV)及作及作功也较大功也较大,P P均均0.05,0.05,同时安静及运动时平均肺同时安静及运动时平均肺动脉压及平均肺毛压下降较多动脉压及平均肺毛压下降较多(P P0.05)0.05)。第三十一张，PPT共四十五页，创作于2022年6月n n相反相反,美托洛尔组增加最大运动耐量大于卡维美托洛尔组增加最大运动耐量大于卡维地洛组地洛组(P P0.05)0.05)。两种药物对于改善症状、两种药物对于改善症状、次极量运动耐量及生活质量改善相同。经次极量运动耐量及
37、生活质量改善相同。经2323i11i11个月随访个月随访,死亡或紧急心脏移植者卡维死亡或紧急心脏移植者卡维地洛组地洛组1717例例,美托洛尔组美托洛尔组2121例。结论为：在例。结论为：在临床心力衰竭试验有效的剂量临床心力衰竭试验有效的剂量,长期治疗卡长期治疗卡维地洛较美托洛尔改善心脏功能程度较大。维地洛较美托洛尔改善心脏功能程度较大。第三十二张，PPT共四十五页，创作于2022年6月n n(2)(2)P P受体阻滞剂短期应用与长期应用效果的差别受体阻滞剂短期应用与长期应用效果的差别受体阻滞剂短期应用与长期应用效果的差别受体阻滞剂短期应用与长期应用效果的差别n n据据J.Cardiovarc
38、Pharmac011992J.Cardiovarc Pharmac011992J.Cardiovarc Pharmac011992J.Cardiovarc Pharmac011992研究急性缺血性心研究急性缺血性心力衰竭中卡维地洛短期应用与长期应用对血流动力衰竭中卡维地洛短期应用与长期应用对血流动力学的影响。结果发现短期应用与长期应用力学的影响。结果发现短期应用与长期应用(8(8周周)两者都下降两者都下降SBPSBPSBPSBPL L L L、率率,前者降低心脏指数而后者前者降低心脏指数而后者无影响；对每次缩搏量指数无影响；对每次缩搏量指数(SVl)SVl)SVl)SVl)前者无影响而后前者无
39、影响而后者明显增加者明显增加,对肺动脉压两者都下降对肺动脉压两者都下降,但对周围血但对周围血管阻力短期应用无影响管阻力短期应用无影响,长期应用明显下降；对长期应用明显下降；对LVEFLVEFLVEFLVEF短期无影响短期无影响,长期用明显增加；对于右房压力长期用明显增加；对于右房压力短期用下降甚微短期用下降甚微,长期用明显下降。试验证明改善长期用明显下降。试验证明改善CHFCHF的心功能只有长期应用才明确见到效果。的心功能只有长期应用才明确见到效果。第三十三张，PPT共四十五页，创作于2022年6月n n(3)(3)p p受体阻滞剂何以只在受体阻滞剂何以只在CHFCHF长期应用中明显得长期应用
40、中明显得益益n n这可能机制在血流动力学明显改善有关以外这可能机制在血流动力学明显改善有关以外,很重要的一点有关很重要的一点有关P P受体阻滞剂本身的改变。受体阻滞剂本身的改变。CHFCHF时心脏的时心脏的P P受体发生改变受体发生改变,在正常时在正常时P1P1受体受体占占8080,p2p2受体占受体占2020。而在衰竭的心脏。而在衰竭的心脏p p受受体下调使体下调使P1P1受体比例降至受体比例降至6060,p2p2受体相对增受体相对增加到加到4040。衰竭心肌。衰竭心肌P P受体密度下调受体密度下调,非胞内非胞内重新分布重新分布,受体总数也下降。同时心肌表面受受体总数也下降。同时心肌表面受体
41、脱敏、反应性下降体脱敏、反应性下降,而且主要部位为内膜下而且主要部位为内膜下选择性下降。而经过长期治疗选择性下降。而经过长期治疗,p p受体密度及敏受体密度及敏感性可能恢复到正常。但人体内如何证实有难感性可能恢复到正常。但人体内如何证实有难度。度。第三十四张，PPT共四十五页，创作于2022年6月n n(4)(4)p p受体阻滞剂在受体阻滞剂在CHFCHF中如何应用中如何应用病人选择：有左室功能障碍的病人选择：有左室功能障碍的CHFCHF患者患者,NYHA RNYHA R皿级心功能皿级心功能,病情已经稳定的患者病情已经稳定的患者,除非有禁忌或不能耐受。除非有禁忌或不能耐受。禁用：支气管痉挛禁用
42、：支气管痉挛1 1JLJL、动过缓动过缓(6060次次分分)或有中度或有中度(x x度度)以上心脏传导阻滞、急性心以上心脏传导阻滞、急性心力衰竭失代偿期；也不推荐用于不稳定性心力衰竭失代偿期；也不推荐用于不稳定性心绞痛、绞痛、IVIV级心功能或急性危重病人级心功能或急性危重病人(住院监护住院监护或需静脉治疗病人或需静脉治疗病人)。接受治疗的病人预告：早期可能发生副作用接受治疗的病人预告：早期可能发生副作用但不妨碍长期使用。但不妨碍长期使用。第三十五张，PPT共四十五页，创作于2022年6月n np p受体阻滞剂在受体阻滞剂在CHFCHF中的起始剂量、维中的起始剂量、维持剂量和靶剂量小量开始而且
43、开始时利尿持剂量和靶剂量小量开始而且开始时利尿机已应用合适机已应用合适,2,24 4周剂量加倍周剂量加倍(如能耐受如能耐受),),同时监测同时监测BPBP、心率、液体潴留情况心率、液体潴留情况,达到维达到维持剂量持剂量,至少至少2 23 3个月才能改善临床症状个月才能改善临床症状,靶靶剂量为临床试验中剂量或病人能耐受最大剂剂量为临床试验中剂量或病人能耐受最大剂量。量。第三十六张，PPT共四十五页，创作于2022年6月n nP P受体阻滞剂应用中可能危险低血压：尤其是。受体阻滞剂应用中可能危险低血压：尤其是。1 1受体阻滞在卡维地洛过量时血管扩张受体阻滞在卡维地洛过量时血管扩张,在在242448
44、48小时内发生血压下降而无明显症状；心力衰竭小时内发生血压下降而无明显症状；心力衰竭恶化：尤其是选择性恶化：尤其是选择性p p受体阻滞剂受体阻滞剂,因增加周围因增加周围血管阻力、增加后负荷可能导致心衰恶化血管阻力、增加后负荷可能导致心衰恶化,并且并且在在p p受体上调前急剧降低心动过速依赖性病人的心受体上调前急剧降低心动过速依赖性病人的心率率,可使心排血量下降、液体潴留及心力衰竭恶化可使心排血量下降、液体潴留及心力衰竭恶化,一般在治疗一般在治疗3 35 5天后可能发生；心动过缓或传导天后可能发生；心动过缓或传导阻滞在增加剂量时发生率约为阻滞在增加剂量时发生率约为5 51010。第三十七张，PP
45、T共四十五页，创作于2022年6月n nP P受受体体阻阻滞滞剂剂的的选选择择选选择择性性与与非非选选择择性性P P受受体体阻阻滞滞剂剂临临床床试试验验都都有有益益,阻阻滞滞程程度度对对心心脏脏、循循环环、交交感感神神经经不不一一。多多个个受受体体阻阻滞滞优优于于单单个个受体阻滞。受体阻滞。n n总总之之,p p受受体体阻阻滞滞剂剂用用于于CHPCHP、患患者者是是有有效效而而安安全全的的,但但必必须须选选择择病病人人,认认识识治治疗疗的的益益处处、副副作作用用及及危危险险。起起始始剂剂量量、维维持持剂剂量量、滴滴定靶剂量都要仔细摸索及经验。定靶剂量都要仔细摸索及经验。第三十八张，PPT共四十
46、五页，创作于2022年6月五、在慢性心力衰竭中其他神经内分泌拮抗剂的应用n nRASRASRASRAS系统长期过度激活系统长期过度激活,A BA BA BA B增加增加,醛固酮也相应增醛固酮也相应增加。醛固酮明显增加不仅贮钠排钾加。醛固酮明显增加不仅贮钠排钾,而且促进心而且促进心肌纤维化肌纤维化,进一步恶化心力衰竭。进一步恶化心力衰竭。RALESRALES研究研究1999,1999,用醛固酮拮抗剂用醛固酮拮抗剂(螺旋内酯螺旋内酯Spiron01actone)Spiron01actone)Spiron01actone)Spiron01actone)对严重对严重对严重对严重CHFCHFCHFCHF
47、患者评估对患病率和死亡率的影响。患者评估对患病率和死亡率的影响。结果治疗组较安慰剂组死亡率下降结果治疗组较安慰剂组死亡率下降3030。血管。血管紧张素紧张素AEAE在在CHFCHF中长期增加引起的有害作用中长期增加引起的有害作用,主主要是通过要是通过AT-IIAT-IIAT-IIAT-II的受体的受体的受体的受体AT-IAT-I引起的引起的引起的引起的,而且而且而且而且AnAnAnAn产生不仅产生不仅ACEACE途径还有非经典途径。途径还有非经典途径。途径还有非经典途径。途径还有非经典途径。第三十九张，PPT共四十五页，创作于2022年6月n n因而有理由在因而有理由在CHFCHF中应用中应用
48、AEAE受体阻滞剂受体阻滞剂(ARB)ARB)能能取得好的效果。但在夏取得好的效果。但在夏BTBT辽辽R R中中(1999),(1999),CHFCHF中评估洛沙坦与卡托普利对死亡率的影响。中评估洛沙坦与卡托普利对死亡率的影响。31523152例例6060岁的岁的CHFCHF患者患者,结果总死亡率洛沙坦结果总死亡率洛沙坦组比卡托普利组组比卡托普利组17.717.7比比15.915.9,无明显差异无明显差异,但耐但耐受性咳嗽等优于卡托普利。提示受性咳嗽等优于卡托普利。提示ARBARB比比ACEIACEI对对CHFCHF死亡率并不优越。死亡率并不优越。第四十张，PPT共四十五页，创作于2022年6
49、月n n然然而而最最近近2000.112000.11月月7373rdAHArdAHA会会议议发发表表另另一一项项ARBARB治治治治疗疗疗疗CHFCHFCHFCHF的的临临床床试试验验,称称为为Val Val HeFT,JIE HeFT,JIE 缬缬沙沙坦坦心心力力衰衰竭竭试试验验,入入组组50105010例例CHFCHFCHFCHF患患者者,在在其其他他标标准准治治疗疗已已用用ACEIACEI占占9393,p p受受体体阻阻滞滞剂剂3636等等的的基基础础上上,结结果果缬缬沙沙坦坦组组明明显显降降低低各各种种原原因因死死亡亡率率及及病病残残率率(包包括括死死亡亡、非非QQQQ波波心心肌肌梗梗
50、死死L L L L、力力衰衰竭竭加加重重等等)13.3)13.3(P P0.009),0.009),明明明明显显显显降降降降低低低低心心心心力力力力衰衰衰衰竭竭竭竭住住住住院院院院27.527.527.527.5(P P0.00001),0.00001),还还明明显显延延缓缓心心力力衰衰竭竭进进展展,改改善善生生活活质质量量。从从而而提提示示,ARBARBARBARB联联合合ACEIACEI进进一一步步提提高高心心力力衰衰竭竭的的生生存存率率,降降低低各各种种原原因因的的死死亡亡率率或或病病残残率率,被誉为被誉为CHFCHF治疗又一里程碑性试验。治疗又一里程碑性试验。治疗又一里程碑性试验。治疗