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1、机械通气幻灯本讲稿第一页，共三十三页机械通气的日常管理与护理机械通气的日常管理与护理1胸肺物理治疗胸肺物理治疗2护理与护理与VAP防治防治34机械通气患者吸痰对病人舒适机械通气患者吸痰对病人舒适度影响的相关因素及护理对策度影响的相关因素及护理对策本讲稿第二页，共三十三页呼吸机的日常管理呼吸机的日常管理v专人管理专人管理v定期消毒（污染时及时更换）定期消毒（污染时及时更换）v定期检查定期检查v定期维护保养定期维护保养v及时登记记录及时登记记录 v常规清洁消毒常规清洁消毒本讲稿第三页，共三十三页v使用前检测使用前检测v常规故障排除常规故障排除v日常维护和保养日常维护和保养v安全管理安全管理本讲稿第
2、四页，共三十三页呼吸机常规清洁消毒呼吸机常规清洁消毒v化学消毒剂消毒后的管路需用无菌水彻底冲洗化学消毒剂消毒后的管路需用无菌水彻底冲洗v特殊感染患者使用的管道单独进行清洗、消毒特殊感染患者使用的管道单独进行清洗、消毒v消毒后管道安装备用时间一般不超过一周消毒后管道安装备用时间一般不超过一周v呼吸机表面每日用湿润的软布或呼吸机表面每日用湿润的软布或75酒精擦拭酒精擦拭v使用呼吸机时间较长的病人应定时更换管道使用呼吸机时间较长的病人应定时更换管道v定时清洗过滤网定时清洗过滤网本讲稿第五页，共三十三页呼吸机管路消毒呼吸机管路消毒v定期清洁消毒气路管道定期清洁消毒气路管道有条件时使用专用呼吸机清洗消毒
3、机浸泡消毒：如2戊二醛、泡腾片、氧化电位水高温、高压消毒：硅胶气路管道气体熏蒸消毒：环氧乙烷（放置一周后再用）v呼气流量传感器消毒方法呼气流量传感器消毒方法70 酒精中浸泡1小时，空气中晾干30分钟（不能冲洗）本讲稿第六页，共三十三页呼吸机使用前测试呼吸机使用前测试 呼吸机各管道部件在消毒后应及时安装好，选呼吸机各管道部件在消毒后应及时安装好，选用适宜的管道，使用前确认呼吸机各部件连接正用适宜的管道，使用前确认呼吸机各部件连接正确，连接模拟肺进行全面综合的整机通电测试，确，连接模拟肺进行全面综合的整机通电测试，各项性能完好准确，方可应用于病人。各项性能完好准确，方可应用于病人。测试内容测试内容
4、故障排除故障排除呼吸机使用前测试呼吸机使用前测试本讲稿第七页，共三十三页机械通气时的安全管理机械通气时的安全管理v机械通气时病人床旁应备有机械通气时病人床旁应备有简易呼吸器（带储气袋和合适的面罩）连接好的，处于应急备用状态，与床位连接好的，处于应急备用状态，与床位11气管内吸引装置和合适的吸引管给氧装置气管插管用物v上述急救器材部件齐全，性能良好，每班检查。上述急救器材部件齐全，性能良好，每班检查。确保患者在突发事件发生时，能及早获得抢救。确保患者在突发事件发生时，能及早获得抢救。本讲稿第八页，共三十三页机械通气时的护理机械通气时的护理防止非计划性意外拔管防止非计划性意外拔管 分泌物的吸引分泌
5、物的吸引 气道的温湿化气道的温湿化气囊压力监测气囊压力监测胸部物理治疗胸部物理治疗气管插管气管插管气管切开气管切开人工气道护理人工气道护理负压的调节负压的调节分泌物的观察分泌物的观察护理观察手段护理观察手段眼看、耳听、感觉眼看、耳听、感觉本讲稿第九页，共三十三页机械通气时病人的护理观察机械通气时病人的护理观察v一般生命体征的观察一般生命体征的观察v加强非语言交流（手势写字板）加强非语言交流（手势写字板）v胸部体征的观察（局部运动听诊摄片）胸部体征的观察（局部运动听诊摄片）v呼吸频率、潮气量、分钟通气量的监测呼吸频率、潮气量、分钟通气量的监测v人机对抗的观察与处理人机对抗的观察与处理v血气及血气
6、及SPO2的监测的监测v并发症的观察并发症的观察v呼吸机的监测呼吸机的监测v预防预防VAP的护理措施的护理措施v撤机及拔管的护理及拔管后的观察与护理撤机及拔管的护理及拔管后的观察与护理本讲稿第十页，共三十三页胸部物理治疗胸部物理治疗 胸部物理治疗是采用规范的护理程序，通过胸部物理治疗是采用规范的护理程序，通过胸肺情况评估、雾化吸入胸肺情况评估、雾化吸入扣拍扣拍振肺振肺咳嗽运咳嗽运动动体位引流、吸痰等物理措施来保证维持正常体位引流、吸痰等物理措施来保证维持正常的肺通气和肺换气的一种临床治疗方法。的肺通气和肺换气的一种临床治疗方法。1.促进气道清洁的技术，包括体位引流，胸部叩促进气道清洁的技术，包
7、括体位引流，胸部叩击，胸部震荡，刺激咳嗽击，胸部震荡，刺激咳嗽2.增强患者呼吸效能的技术，深吸气锻炼和刺激增强患者呼吸效能的技术，深吸气锻炼和刺激性肺量计性肺量计本讲稿第十一页，共三十三页适应症适应症v肺部器质性病变、肺部器质性病变、COPD、支气管扩张、肺炎。、支气管扩张、肺炎。v辅助通气，人工气道或机械通气，呼吸机动力障辅助通气，人工气道或机械通气，呼吸机动力障碍，上腹部手术后、低蛋白血症，通气碍，上腹部手术后、低蛋白血症，通气/换气障换气障碍，呼吸道分泌物产生增多碍，呼吸道分泌物产生增多25ml/d每次吸痰每次吸痰时间时间12s，痰液堵塞。，痰液堵塞。v中枢性的排痰障碍。中枢性的排痰障碍
8、。本讲稿第十二页，共三十三页禁忌症禁忌症v生命体征不稳定生命体征不稳定v严重心率失常严重心率失常v高颅压高颅压/严重癫痫严重癫痫v气胸气胸/急性肺水肿急性肺水肿/咯血咯血v高危出血者：血小板高危出血者：血小板 10109/L，v哮喘持续状态哮喘持续状态本讲稿第十三页，共三十三页肺部物理治疗的评估肺部物理治疗的评估v病病情情：病病历历、病病史史、入入院院原原因因、体体征征、诊诊断断、临临床表现。床表现。v监监护护表表格格：生生命命体体征征、呼呼吸吸功功能能（自自主主呼呼吸吸、吸吸氧方式、浓度、机械通气参数）、药物应用。氧方式、浓度、机械通气参数）、药物应用。v实实验验室室检检查查：生生化化、凝凝
9、血血、内内分分泌泌、微微生生物物、心心肌酶。肌酶。v体体格格检检查查：中中枢枢神神经经系系统统、意意识识、颅颅内内压压、肢肢体体功功能能位位、胸胸肺肺部部、呼呼吸吸道道分分泌泌物物量量、性性状状（M-白白粘粘痰痰、P-黄黄脓脓痰痰、BS-血血性性痰痰）、胸胸片片、咳咳嗽嗽力力量与频率、血气、骨骼肌肉与营养。量与频率、血气、骨骼肌肉与营养。本讲稿第十四页，共三十三页VAP的定义的定义 原来无肺部感染的呼吸衰竭病人，在气管原来无肺部感染的呼吸衰竭病人，在气管插管使用机械通气后插管使用机械通气后48小时或原有肺部感染用小时或原有肺部感染用呼吸机呼吸机48以上发生新的病情变化，临床高度提以上发生新的病
10、情变化，临床高度提示为一次新的感染并经病原学证实。示为一次新的感染并经病原学证实。本讲稿第十五页，共三十三页VAP的相关因素的相关因素v人工气道的建立使气管直接向外界开放人工气道的建立使气管直接向外界开放 破坏了过滤和肺特异性免疫保护作用破坏了过滤和肺特异性免疫保护作用v呼吸机及其管道的污呼吸机及其管道的污v人工气道管理不善，操作导致污染人工气道管理不善，操作导致污染v误吸误吸v年龄大、营养状况差、内环境紊乱、机体免疫年龄大、营养状况差、内环境紊乱、机体免疫功能降低等功能降低等本讲稿第十六页，共三十三页VAP危险因素危险因素v年龄年龄60岁岁v营养与免疫状况营养与免疫状况vCOPD/ARDSv
11、昏迷昏迷v仰卧位仰卧位v误吸误吸v导管留置导管留置v机械通气天数机械通气天数v套囊压力套囊压力v再插管再插管v先前使用过抗生素先前使用过抗生素v应激性溃疡的防治应激性溃疡的防治v其他其他本讲稿第十七页，共三十三页VAP护护 理理护护 理理手卫生手卫生保持恰当的保持恰当的气囊内压力气囊内压力保持声门保持声门下吸引通畅下吸引通畅半坐卧位半坐卧位适当更换湿适当更换湿热交换器、热交换器、呼吸机管路呼吸机管路本讲稿第十八页，共三十三页声门下吸引的护理声门下吸引的护理v保持通畅，避免导管堵塞保持通畅，避免导管堵塞 持续给与低负压，间断冲洗持续给与低负压，间断冲洗v冲洗前气囊内压力调整到正常高限冲洗前气囊内
12、压力调整到正常高限v观察记录声门下引流的量观察记录声门下引流的量 50ml/24hr以上以上 引流量减少应及时发现并处理引流量减少应及时发现并处理有效的声门下吸引有效的声门下吸引可减少误吸可减少误吸降低降低VAP发生率发生率本讲稿第十九页，共三十三页体位护理：半卧位、翻身床体位护理：半卧位、翻身床v半卧位显著降低呼吸机相关性肺炎的发病率半卧位显著降低呼吸机相关性肺炎的发病率v3045的半卧位（胃内容物液平面）的半卧位（胃内容物液平面）v简单、经济、有效并安全的措施简单、经济、有效并安全的措施v提高执行率提高执行率v使用翻身床动态改变患者体位使用翻身床动态改变患者体位 本讲稿第二十页，共三十三页
13、气囊的护理气囊的护理v气管导管套囊的管理时控制气管导管套囊的管理时控制VAP的关键的关键v维持囊内压力在维持囊内压力在2530cmH2Ov应用专用压力表调整气囊内压力应用专用压力表调整气囊内压力v常规监测气囊内压力（每日至少常规监测气囊内压力（每日至少3次）次）v不提倡常规间断放气（原因）不提倡常规间断放气（原因）v吸痰导致气囊内压力改变吸痰导致气囊内压力改变本讲稿第二十一页，共三十三页 机械通气患者吸痰对病人舒适机械通气患者吸痰对病人舒适 度影响的相关因素及护理对策度影响的相关因素及护理对策v吸痰的目的吸痰的目的v维持呼吸道通畅维持呼吸道通畅v防治感染防治感染v改善通气改善通气v促进患者康复
14、促进患者康复v解除患者的不适解除患者的不适v吸痰的指征吸痰的指征v痰鸣音痰鸣音v咳嗽、呼吸窘迫征咳嗽、呼吸窘迫征v氧分压、血氧饱和度氧分压、血氧饱和度降低降低v呼吸机气道压力升高呼吸机气道压力升高本讲稿第二十二页，共三十三页吸痰对患者舒适度影响的吸痰对患者舒适度影响的 相关因素及护理对策相关因素及护理对策安全有效的吸痰方法安全有效的吸痰方法适时吸痰适时吸痰合适的吸痰合适的吸痰深度及时间深度及时间正确的吸痰手法正确的吸痰手法合适的压力合适的压力合适的吸痰管合适的吸痰管对策对策本讲稿第二十三页，共三十三页吸痰频率及压力吸痰频率及压力 吸痰过少吸痰过少 吸痰频率吸痰频率吸痰过频吸痰过频加重粘膜机械损
15、伤加重粘膜机械损伤加重患者低氧血症加重患者低氧血症导致粘膜溃疡出血导致粘膜溃疡出血痰液堵塞痰液堵塞降低通气量降低通气量吸痰压力吸痰压力吸痰过频吸痰过频 吸痰过少吸痰过少 加重粘膜机械损伤加重粘膜机械损伤加重患者低氧血症加重患者低氧血症导致粘膜溃疡出血导致粘膜溃疡出血肺不张肺不张痰液清除不净痰液清除不净加重肺部感染加重肺部感染本讲稿第二十四页，共三十三页吸痰手法及吸痰手法及吸痰管的选择吸痰管的选择根据人体生理解剖根据人体生理解剖v吸痰管直径应小于内套吸痰管直径应小于内套管内径的一半（成人）管内径的一半（成人）v吸痰管直径应选择吸痰管直径应选择2.02.5mm根据痰液性状根据痰液性状v稀薄痰液宜选
16、用细多孔稀薄痰液宜选用细多孔吸痰管低负压吸引吸痰管低负压吸引v粘稠痰液宜选用较粗的粘稠痰液宜选用较粗的吸痰管吸痰管吸痰手法吸痰手法 轻柔的放下吸痰管轻柔的放下吸痰管 慢慢的旋转提出慢慢的旋转提出 痰液多的地方停留一会痰液多的地方停留一会本讲稿第二十五页，共三十三页吸痰管的选择吸痰管的选择v吸痰管过粗：造成呼吸道有效通气量不够或形吸痰管过粗：造成呼吸道有效通气量不够或形成死腔，严重时可引起支气管痉挛，呼吸困难。成死腔，严重时可引起支气管痉挛，呼吸困难。v吸痰管过细：会影响吸痰效果，痰液不能完全吸痰管过细：会影响吸痰效果，痰液不能完全吸出吸出 痰液蓄积形成痰痂，堵塞气道。痰液蓄积形成痰痂，堵塞气道
17、。v吸痰管过硬：会加重刺激，损伤气管粘膜。吸痰管过硬：会加重刺激，损伤气管粘膜。v吸痰管过软：容易被负压吸瘪，影响护理操作。吸痰管过软：容易被负压吸瘪，影响护理操作。本讲稿第二十六页，共三十三页安全有效的吸痰方法及措施安全有效的吸痰方法及措施v密闭式吸痰管密闭式吸痰管：（：（ICU选择）相比较开放式吸痰，选择）相比较开放式吸痰，不仅操作安全性强，且具有保持机械通气治疗不仅操作安全性强，且具有保持机械通气治疗件相对稳定的优点，能有效防范肺部感染的发件相对稳定的优点，能有效防范肺部感染的发生，提高工作效率。生，提高工作效率。气气 道道 湿湿 化化开放式或密闭式吸痰开放式或密闭式吸痰吸痰前后高浓度吸
18、氧吸痰前后高浓度吸氧本讲稿第二十七页，共三十三页密闭式密闭式VS开放式吸痰开放式吸痰v降低吸痰对机械通气患降低吸痰对机械通气患者治疗条件的干扰者治疗条件的干扰v保证机械通气患者氧供保证机械通气患者氧供v减少医源性感染减少医源性感染v防止气道中的微生物向防止气道中的微生物向空气中传播空气中传播v提高吸痰有效性提高吸痰有效性v若操作不当，洗手不到若操作不当，洗手不到位，增加感染位，增加感染v断开氧供加重低氧血症断开氧供加重低氧血症v为医源性感染提供机会为医源性感染提供机会v气道中的微生物向空气气道中的微生物向空气中传播中传播v增加感染机会增加感染机会本讲稿第二十八页，共三十三页湿湿 化化 方方 法
19、法A可以每次吸痰可以每次吸痰前后分别注入前后分别注入也可以持续输也可以持续输液泵控制滴数液泵控制滴数持续注入持续注入B是使痰液变稀是使痰液变稀薄的有效措施薄的有效措施可间断使用可间断使用C对气管粘膜具对气管粘膜具有明显的保护有明显的保护作用，可以减作用，可以减轻气道吸痰对轻气道吸痰对呼吸道粘膜的呼吸道粘膜的损伤损伤气管内直接滴入气管内直接滴入雾雾 化化 吸吸 入入足足 量量 补补 液液本讲稿第二十九页，共三十三页吸痰深度及时间吸痰深度及时间v吸痰过深吸痰过深 剧烈刺激，引起不适；低氧血症；加重粘膜机剧烈刺激，引起不适；低氧血症；加重粘膜机械性损伤；导致溃疡和出血。械性损伤；导致溃疡和出血。v吸
20、痰过浅吸痰过浅 痰液清除不净，加重肺部感染；导致更加频繁痰液清除不净，加重肺部感染；导致更加频繁吸痰，恶性循环。吸痰，恶性循环。v吸痰时间过长吸痰时间过长 损伤支气管粘膜；低氧血症。损伤支气管粘膜；低氧血症。v吸痰时间过短吸痰时间过短 痰液清除不净，无法达到吸痰效果。痰液清除不净，无法达到吸痰效果。本讲稿第三十页，共三十三页吸痰的压力吸痰的压力v国内国内 6.753.3Kpav国外国外 10.022.7Kpav三基三基 40.053.0Kpav无论那种压力均应建立在充分湿化的基础上无论那种压力均应建立在充分湿化的基础上v人工鼻前端人工鼻前端 凝结水珠凝结水珠较好较好v 朦胧状朦胧状一般一般v 透明透明差差本讲稿第三十一页，共三十三页保保持持湿湿化化按按需需吸吸痰痰本讲稿第三十二页，共三十三页本讲稿第三十三页，共三十三页