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1、机械通气的新策略本讲稿第一页，共二十二页 呼吸机相关性肺损伤本讲稿第二页，共二十二页导致VILI的机制1容积伤:肺泡通气量(VT)FRC (使VT接近Vdef)肺泡过度扩张 容积伤 本讲稿第三页，共二十二页导致VILI的机制2气压伤：有效肺容积降低跨肺压气压伤PIP、Pplat、平均PAW、PEEP本讲稿第四页，共二十二页压力伤与容积伤：w较高跨肺压（平台压）作用在肺泡，导致过渡扩张引发肺泡水肿、破裂w跨肺压不增高，单纯气道压升高不会引起肺损伤本讲稿第五页，共二十二页导致VILI的机制3高剪切力：正常肺泡病变肺泡正常与病变肺泡中PAW与肺泡容积的变化本讲稿第六页，共二十二页肺泡周期性张开和陷闭
2、：wARDS机械通气时 实变区：仍没有通气 陷闭区：肺泡张开陷闭过程 正常区：w剪切力周期持续损伤压力/容积肺损伤（跨肺压30cmH2O，剪切力150cmH2O）J Appl Physilo 1999本讲稿第七页，共二十二页 保护性肺通气策略本讲稿第八页，共二十二页低潮气量、限压通气策略：wARDS“baby lung”：渗出、不张、正常肺同时存在w1998“美国欧洲ARDS大会”限压通气：平台压：3040或跨肺压2530w2000，ARDS Network 小潮气量（6）、限压通气（平台压30）传统：VT（12）、平台压（50）本讲稿第九页，共二十二页本讲稿第十页，共二十二页 COPD、AR
3、DS、哮喘 限制VT、Plat 正常PEEP VT、Plat 70-80mmHg PH 肺顺应性Pdef、PinfVILIPHVPaCO2？本讲稿第十一页，共二十二页缺点：wVT:12ml/kg，死亡率相同 Crit care med,1999w镇静、肌松使患者适应小潮气量、低压通气肺不张w限压为主？限潮气量为主？w潮气量标准？本讲稿第十二页，共二十二页“肺开放”策略：“肺开放”策略：萎陷的肺泡复张 维持肺泡扩张 PIE(开放压）PEE(PEEP)驱动压 避免使肺泡反复牵拉增大 产生VT尽可能小本讲稿第十三页，共二十二页肺开放策略的实施：wCPAP：将CPAP调整到一定高度，维持一段时间再调
4、CPAP高度？持续时间？wPCPEEP：4020 安全？w小潮气量，合适PEEPwPEEP？本讲稿第十四页，共二十二页PEEP设定：wP-V曲线吸气项PLIP?wP-V曲线呼气项？wP-V曲线测定？w作用：维持肺泡扩张w两个阶段：足够压力打开肺泡 较低压力维持肺泡扩张本讲稿第十五页，共二十二页PEEP设定：02040602040-600.2LITERS0.40.6PawcmH2OVTAlveolar collapse低拐点认为是把肺泡撑开的临界压力值本讲稿第十六页，共二十二页肺开放过程：wARDS肺泡：正常区：闭陷区：尚可逆 实变区：难以打开w较高压力（Ppmc+2）可使PaO2/FiO2接
5、近正常w肺泡一旦开放，所需压力降低，并维持 Respir Care Clin 2003,9本讲稿第十七页，共二十二页SaO2在ARDS肺开放中应用：w调节FiO2，SaO2维持在7080w通气方式：VCPEEPw开放PEEP：5cmH2O；升高2/2次呼吸 SaO2升至9597 或PEEP达20cmH2O，Paw达40w维持时间：5min w维持PEEP：渐降PEEP，达SaO2开始下降w间隔：4h及吸痰后 本讲稿第十八页，共二十二页SaO2用于肺开放优点：wSaO2容易监测w方法简单易行w效果可靠：PaO2/FiO2升高达40%w血流动力学无明显影响wX-线胸片或CT检查明显好转wVILI发生少本讲稿第十九页，共二十二页其它通气方式：w俯卧位通气 通气血流比值（60%-90%）护理难度，转仰风险w“死腔内气体吸出”通气 本讲稿第二十页，共二十二页总之：随着对机械通气策略的不断认识，人类必将使机械通气这门艺术更加完善，使其更好地拯救危重病人的生命。本讲稿第二十一页，共二十二页w 2007.04Many thanks for your attention本讲稿第二十二页，共二十二页