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1、机械通气的同步技术本讲稿第一页，共七十四页同步的概念自主呼吸动作与气流同时发生、维持和终止自主呼吸动作与机械通气气流同时发生、维持和终止本讲稿第二页，共七十四页机械通气同步的方式呼吸机抑制自主呼吸，进行控制通气机械通气配合自主呼吸过程本讲稿第三页，共七十四页控制通气完成同步-1条件通气阻力太大通气量太大患者情绪不稳定特殊需要如反比通气手段大潮气量或压力镇静-肌松剂本讲稿第四页，共七十四页控制通气完成同步-2条件自主呼吸太弱或无手段常规潮气量和通气量习惯大潮气量、慢呼吸频率或常规潮气量和呼吸频率PEEP本讲稿第五页，共七十四页辅助通气完成同步的过程机械通气的触发吸气的维持吸呼气的转换呼气的维持本
2、讲稿第六页，共七十四页本讲稿第七页，共七十四页吸气的触发的同步同步的最主要方面最复杂、最困难影响其他环节习惯上的同步概念本讲稿第八页，共七十四页感受器的位置自主呼吸自主呼吸 机械感受器：气道-肺-胸廓 化学感受器：外周-中枢呼吸机呼吸机 联结管路：近端、吸气端、呼气端本讲稿第九页，共七十四页 吸气触发阻力(以胸腔负压为基点)自主呼吸肺-气道机械通气肺-气道(人工气道阻力)呼吸阻力触发阻力触发灵敏度延迟阻力反应时间本讲稿第十页，共七十四页呼吸阻力的克服本讲稿第十一页，共七十四页正常人自主呼吸的同步气流的产生与胸腔负压的变化几乎同步胸腔负压吸呼气流本讲稿第十二页，共七十四页健康人平静呼吸时的压力变
3、化(气道取中间部位)胸腔压力下降1.5cmH2O肺泡压力下降1cmH2O气道压力下降0.5cmH2O本讲稿第十三页，共七十四页正常肺机械通气时的同步气流的产生落后于胸腔负压的下降胸腔负压吸呼气流同步时间触发时间反应时间本讲稿第十四页，共七十四页健康肺机械通气时的压力变化 (触发灵敏度-2 cmH2O)胸腔压力下降7cmH2O肺泡压力下降6.5cmH2O气道压力下降6cmH2O感受器压力下降2cmH2O本讲稿第十五页，共七十四页气流阻塞患者自主呼吸时的同步气流的产生明显落后于胸腔负压的下降胸腔负压吸呼气流同步时间本讲稿第十六页，共七十四页气流阻塞时自主呼吸的压力变化 (PEEPi5 cmH2O)
4、胸腔压力下降15cmH2O肺泡压力下降10cmH2O气道压力下降5cmH2O本讲稿第十七页，共七十四页气流阻塞时机械通气的同步气流的产生落后于胸腔负压的下降胸腔负压吸呼气流同步时间阻力时间 触发时间 反应时间呼吸阻力 触发灵敏度 延迟阻力本讲稿第十八页，共七十四页气流阻塞时机械通气的压力变化 (触发灵敏度-2 cmH2O)胸腔压力下降21.5cmH2O肺泡压力下降16cmH2O气道压力下降8cmH2O感受器压力下降2cmH2O本讲稿第十九页，共七十四页气道陷闭或阻塞的效应肺泡内压分布不均肺泡内气体分布不均呼吸困难、三凹征、呼吸功增加人机同步不良本讲稿第二十页，共七十四页压力或气体分布不均气道通
5、畅：压力大、进入气体多气道阻力大：压力小、进入气体少 PP!本讲稿第二十一页，共七十四页呼吸肌做功和人机同步正常：PEEPi0额外呼吸功0额外同步时间0陷闭或阻塞：PEEPi 0额外呼吸功0额外同步时间0本讲稿第二十二页，共七十四页PEEPi的产生机制和处理 气道陷闭 气道阻塞下游气道 等压点 上游气道 肺泡下游气道 阻塞区 上游气道 肺泡PEEPi=10PEEPi=10本讲稿第二十三页，共七十四页改善手段对抗陷闭PEEPPEEPiPEEPPEEPi额外呼吸功0额外同步时间0不增加肺组织过度充气避免有力呼气和RR过快延迟陷闭时间容易自主呼吸完成本讲稿第二十四页，共七十四页改善手段减轻阻塞1增加
6、PEEP增加阻力扩张阻塞气道的作用正常气道不一定能降低呼吸功和改善同步低水平可能改善中高水平不能改善加重肺过度充气避免呼气用力避免气道进一步受压缩窄本讲稿第二十五页，共七十四页改善手段减轻阻塞2降低PEEPi和气道阻力减慢呼吸频率延长吸呼气时间比降低潮气量降低呼吸功和改善同步改善肺过度充气需用镇静剂-肌松剂抑制自主呼吸控制通气条件下完成本讲稿第二十六页，共七十四页胸肺组织病变胸廓病变-弹力增加延迟胸腔压力的下降胸腔积液-惯性阻力增加延迟胸腔压力的下降肺组织病变-弹力、粘性、惯性阻力增加延迟胸腔负压向气道的传导ARDS需在最佳PEEP条件下通气本讲稿第二十七页，共七十四页PV曲线FRCNALIU
7、IPLIPPV本讲稿第二十八页，共七十四页肺容积增加本身过度充气PEEP增加弹性阻力和呼吸功诱发呼气维持适当FRC本讲稿第二十九页，共七十四页PV曲线FRCCOPDAsthmaNALIUIPLIPPEEPiPv本讲稿第三十页，共七十四页联结管路和人工气道的阻力合适的导管-尽可能粗合适的联接-最少本讲稿第三十一页，共七十四页降低呼吸阻力的手段机械通气模式和参数的调节药物治疗导管选择其他治疗本讲稿第三十二页，共七十四页触发阻力的克服本讲稿第三十三页，共七十四页吸气触发的方式压力触发流量触发其他触发方式本讲稿第三十四页，共七十四页压力触发的特点技术手段简单熟悉触发不稳定 假触发 触发敏感度下降本讲稿
8、第三十五页，共七十四页改善触发的手段改变触发感受器位置流量触发本讲稿第三十六页，共七十四页流量触发远端触发近端触发本讲稿第三十七页，共七十四页远端触发F1FF2F1F2FF1=F2 无吸气F=F1-F2=触发值 吸气触发本讲稿第三十八页，共七十四页远端触发F1FF2F1F2FF1=F2 无吸气漏气 F=F1-F2=触发值 吸气触发本讲稿第三十九页，共七十四页近端触发F1FF2F1F2FF触发值 无吸气F=触发值 吸气触发本讲稿第四十页，共七十四页近端触发F1FF2F1F2FF=触发值 无吸气漏气 F=触发值 吸气不触发本讲稿第四十一页，共七十四页流量触发的基本特点存在持续气流在主机气流产生前(
9、触发时间和反应时间)发挥作用改善同步性减低呼吸功触发稳定假触发少触发敏感度相对升高本讲稿第四十二页，共七十四页改善触发的手段选择性能优良的呼吸机感受器的位置和指针的特性最好有漏气补偿功能保持联接管路无液体蓄积保持感受器的“干燥”合适的触发方式和触发水平本讲稿第四十三页，共七十四页延迟阻力的克服本讲稿第四十四页，共七十四页完成机械通气的基本结构完成机械通气的基本结构u持续气流持续气流无所谓反应时间无所谓反应时间u按需阀按需阀反应时间长、触发慢反应时间长、触发慢u饲服阀饲服阀反应时间短、触发快反应时间短、触发快u自主通气自主通气反应时间短、触发快反应时间短、触发快本讲稿第四十五页，共七十四页直接对
10、抗人工气道的阻力手段持续气流流量触发-以持续气流为基础本讲稿第四十六页，共七十四页持续气流的特点缩短反应时间，改善同步降低呼吸功稳定气路压力减少死腔本讲稿第四十七页，共七十四页持续气流的名称Continious flowbase flowbias flowbyflowflowbyBias flow本讲稿第四十八页，共七十四页与传统的PSV模式补偿的方式不同，两者有协同作用插管阻力随流速的大小而发生变化本讲稿第四十九页，共七十四页与传统的PS V相比，它自动调整补偿量值的大小自动插管补偿本讲稿第五十页，共七十四页 pathologicalpathologicalTubeRRC持续气流持续气流PS
11、V非选择性补偿非选择性补偿选择性补偿选择性补偿持续气流与PSV的区别本讲稿第五十一页，共七十四页Base flow和PSV对抗人工气道阻力的不同Base flow直接对抗管道阻力在主机送气前发挥起作用PSV 间接发挥作用不能直接对抗管道阻力主机送气后减轻呼吸肌做功本讲稿第五十二页，共七十四页改善吸气触发同步的手段降低或对抗呼吸阻力选择面罩或气管切开缩短联结接头避免漏气改善触发Base flow选择呼吸机 -性能良好的饲服阀取代按需阀 微电子系统的快速反馈调节本讲稿第五十三页，共七十四页吸气过程的同步容易忽视不同步非常常见包括时间和流速两个方面本讲稿第五十四页，共七十四页吸气的维持量的要求呼吸机
12、的通气容量吸气的量(潮气量)吸气的速度(流速)特别是初始流速本讲稿第五十五页，共七十四页改善吸气同步满足吸气的量定容型通气足够的潮气量、适当的流速波形、足够的流速、频繁调节定压型通气适当压力，经常调节电脑调节型定压型通气适当压力，适当调节电脑调节型伺服阀通气适当容量或压力，较少调节自主型通气适当压力，较少调节本讲稿第五十六页，共七十四页PEEP的气道压力和流速图的气道压力和流速图流速流速压力压力oo峰压峰压TETI时间时间时间时间PEEP本讲稿第五十七页，共七十四页PCV的气道压力和流速图的气道压力和流速图流速压力ooP水平水平PEEP本讲稿第五十八页，共七十四页改善吸气同步满足吸气的量调节参
13、数越少越容易同步定压优于定容改良的定容模式改良的定压模式优越自主优于指令自主性通气(PSV、PAV)最优越本讲稿第五十九页，共七十四页吸气的维持时间的要求吸气时间(屏气时间)产生吸气吸气时间产生呼气本讲稿第六十页，共七十四页改善因素伺服阀通气自主型通气本讲稿第六十一页，共七十四页按需阀与饲服阀的结构 按需阀 饲服阀吸气状态屏气状态呼气状态吸气阀呼气阀吸气阀呼气阀本讲稿第六十二页，共七十四页按需阀和饲服阀通气 按需阀 饲服阀本讲稿第六十三页，共七十四页完成机械通气的基本结构完成机械通气的基本结构u持续气流持续气流人际关系好浪费气体 呼气阻力大u按需阀按需阀目前最常用、结构简单阻力大、人际对抗u饲
14、服阀饲服阀逐渐增多人机关系好u自主通气自主通气人机关系最好发展方向本讲稿第六十四页，共七十四页吸气同步指令性为主的模式定压优于定容饲服阀最好自主性模式优于指令为主的模式本讲稿第六十五页，共七十四页吸呼气转换同步容量转换压力转换时间转换比例转换流量转换双重或多重转换本讲稿第六十六页，共七十四页改善转换同步的方法普通流量转换(PSV)可变的流量转换(PSV)时间转换与自主转换(饲服阀)完全自主转换(PAV)本讲稿第六十七页，共七十四页呼气同步呼气被动容易完成同步呼气阀或PEEP阀阻力高呼气速度减慢肺过度充气规定的呼气时间内患者过早结束呼气容易诱发吸气规定的呼气时间内患者仍未结束呼气气道压力的显著升
15、高严重的人机对抗本讲稿第六十八页，共七十四页药物的应用镇静剂麻醉剂肌松剂本讲稿第六十九页，共七十四页操作者充分发挥呼吸机的功能适当选择药物本讲稿第七十页，共七十四页PAV的特点自主呼吸控制和调节呼吸机呼吸机对自主呼吸进行不同比例的放大优点和适应症大体同PSV本讲稿第七十一页，共七十四页呼吸衰竭与PAV通气WVTNRF-下降1/2RF-下降3/4本讲稿第七十二页，共七十四页不同通气模式时压力与潮气量的关系PVTPAVVAVPSVN本讲稿第七十三页，共七十四页改善同步过程的手段选择患者决定呼吸机和通气方式选择呼吸机通气容量、功能和性能是否满足通气选择模式控制或自主、定容或定压、按需阀或饲服阀调节通气参数符合呼吸生理本讲稿第七十四页，共七十四页