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1、精选学习资料 - - - - - - - - - 护理诊断及护理措施一、体温 过高护理措施： 1、依据详细情形 挑选合适的降温方法； 2、卧床休息限制活 动量；3、每 4 小时测 量体温、脉搏和呼吸,体温突然上升或骤降时要随时测量或记录；4、保持室内空气新 鲜,每日通 风两次,每次 15-30 分钟,并留意保暖；5、勉励病人多 饮水,赐予清淡易消化的高 热量、高蛋白流食或半流食；6、出 汗后及 时留意治 疗或保暖； 7、体温超 过 38.5时给与物理降温,物理降温后半 小时测量体温并 记录到体温 单上；8、遵医嘱 给与抗生素、退 热剂,并观看记 录降温成效； 9、遵医嘱静脉 补液；10、指导病
2、人及家属 识别并及 时报告体温 反常的早期表 现和体征；二、气体交 换受损护理措施： 1、保持病房内空气新 鲜,定时通风,每天两次,每次 15-30 分钟,并留意保暖； 2、保持室内温度 20-22 摄氏度；湿度 50%-70%；3、赐予舒服的 体位,如：抬高床 头、半坐位； 4、转变病人体位, q2h,有利于痰液的移 动和 清除； 5、遵医嘱吸氧； 6、随时观看鼻导管是否通 畅；7、如病情允 许勉励病 人下床活 动以增加肺活量； 8、活动要循序 渐进防止过度劳累；9、必要 时吸痰； 10、假如病人不能保持适当的气体交换,猜测是否需要气管插管或使用呼吸机； 11、勉励病人 积极排痰,保持呼吸道
3、通 畅；三、清理呼吸道无效护理措施： 1、保持病房内空气新 鲜,定时通风,每天两次,每次 15-30 分钟,并留意保暖； 2、保持室内温度 18-22 摄氏度；湿度 50%-70%；3、常常检查并 帮助病人 摆好舒服体位,如半卧位, 应留意防止身体滑向床尾； 4、假如有痰鸣音,帮忙病人咳嗽；（ 1）指导病人有效咳嗽；（ 2）利用恰当的咳嗽技巧,如拍背、有效的咳嗽；（ 3）在病人咳嗽全程中 进行指导；5、排痰前可 帮助病名师归纳总结 - - - - - - -第 1 页,共 5 页精选学习资料 - - - - - - - - - 人翻身拍背,拍背 时要由下向上、由外向内；6、假如咳嗽无效,必要
4、时吸痰； 7、遵医嘱 赐予床旁 雾化吸入和湿化吸氧, 预防痰液干燥； 8、遵医嘱 给 药,留意 观看药物疗效和 药物副作用； 9、指导病人常常变换体位,如：下床 活动,至少 2h 翻身一次； 10、保持呼吸道通 畅；假如分泌物不能被清除,预测病人是否需要气管插管；11、假如病情允 许,必要 时进行体位引流,留意体位引流的 时间应 在吃东西后至少 间隔 1h,以预防误吸；四、低效性呼吸型 态护理措施： 1、摆好病人体位有利于呼吸；2、保持供氧通 畅；3、勉励深呼吸； 4、勉励病人有效的咳嗽,清除痰液,以保持呼吸道通 畅；5、必要 时吸痰； 6、操作前向病人解 释,削减病人焦 虑；7、在病人呼吸困
5、 难的急性 发作期陪伴病人,使其得到安全感,以削减焦虑；8、指 导病人放松技 术,如缓慢的深呼吸,肌肉逐 渐放松； 9、勉励患有慢性肺部疾病的病人采纳横膈式呼吸；10、猜测病人是否需要气管插管和使用呼吸机；五、有受 伤的危急 护理措施： 1、有头晕或眩晕症状发生时,嘱病人卧床休息； 2、保持病室安静,防止大声喧 哗,操作 轻柔,尽量削减不良刺激；3、病人上 厕所或外出 时有人陪伴； 4、对意识障碍的病人（ 1）肯定卧床休息, 侧卧位,略微抬高床 头（2）保持寂静（ 3）加床 挡防止病人 坠床,躁 动病人进行爱护性约束,必要 时 给镇 静剂；5、对视力减退的病人加强防 护措施,如活 动或外出 时
6、有人陪伴,室内光 线充分； 6、对低血压/头晕/眩晕的病人：（ 1）病人下床活 动时有人搀 扶（ 2）嘱病人防止突然改 变体位（ 3）将病人 常常使用的物品放在简单拿取的地方（ 4）保持周 围环境没有障碍物,留意地面防滑；站近的房 间里,便于巡 视病人；六、有 误吸的危 险7、把病人支配在离 护士名师归纳总结 - - - - - - -第 2 页,共 5 页精选学习资料 - - - - - - - - - 护理措施： 1、预备好吸引器以 备随时使用,确保病人呼吸道通 畅；2、咳嗽或呕吐反射降低,或者吞咽困难时 立刻通知医生； 3、假如病人意 识障碍, 让其侧卧位保持气道通 畅；4、昏迷病人 头
7、偏向一 侧以免误吸；5、在病人 进食期 间,包括病人家属 应当 ：（1）观看误吸的症状和体征,实行 预防措施（ 2）指 导家属喂 饭时保持病人体位舒服； 3指导家属喂 饭技巧；喂 饭动作轻柔,每勺 喂饭量不要太多,要 给病人充分的 时间进 行咀嚼和吞咽,不要催病人；6、给病人供应简单吞咽的食物；7、勉励病人 进食时细 嚼慢咽,告 诉病人吃 饭时不要说话；8、病人 进食时尽量让其取坐位或半卧位,并保持 这种姿态 30-45 分 钟；9、假如病情不允 许抬高床 头,进食后实行右 侧卧位； 10、对鼻饲的病 人：（ 1）进食前检查鼻饲管的位置是否正确（ 2）进食前检查胃内残余物,残 余物多 时,暂停
8、进食,并通知医生； 11、呼吸道分泌物的 颜色与所 进食或鼻 饲 的食物 颜色类似 时,提示可能有 误吸,应准时报告医生； 12、帮助病人排痰,保持呼吸道通 畅,预防误吸；七、口腔黏膜改 变护理措施： 1、饭后进行常规口腔护理每日至少两次； 2、对严峻口腔感染的病人：（ 1）遵医嘱使用局部抗生素和/或抗真菌 药（2）停止使用牙刷以免 进一步损耗 口腔黏膜；可以使用消毒棉球和漱口液（3）连续使用口唇 润滑剂；3、对进食问题：（1）勉励高蛋白和高 维生素饮食,促 进组织 愈合（ 2）进食微温或凉的食物和 饮料（3）少量多餐（ 4）勉励病人吃 软饭,防止黏膜 损耗 和疼痛（5）勉励使用吸管,有利于吞
9、咽；衡；八、有皮肤完整性受 损的危急4、让病人在 养分师指导下维护良好 饮食平护理措施： 1、给卧床病人制定翻身 时间表,一种姿 势不能超 过两小时；2、如 果受 压发红 的部位在翻身后 1h 仍未消逝 时,必需增加翻身次数； 3、假如病情 答应,勉励下床活 动；4、制定 预防皮肤受 损的常 规措施包括：（ 1）常常更换名师归纳总结 - - - - - - -第 3 页,共 5 页精选学习资料 - - - - - - - - - 卧位以防止局部 长期受 压（2）翻身 时防止拖、拉、拽等 动作,防止皮肤擦 伤（3）骨隆突部位可 垫气圈或海 绵垫（4）防止局部刺激保持床 铺平整、清洁、干燥,无 皱
10、褶无渣屑； 5、每次更 换体位时都应留意观看并按摩简单 发生褥疮 的部位； 6、发生褥疮后积极实行措施, 预防溃疡 面积再扩大并促 进愈合； 7、依据皮肤受 损的危急程度,有条件 时可使用 压力缓解工具,如气 垫床；8、保 持功能体位； 9、勉励 摄入充分的 养分物质和水分；九、睡眠型 态紊乱护理措施： 1、支配有助于睡眠 /休息的 环境,如：（ 1）保持周 围环境寂静,避 免大声喧 哗（2）关闭门窗,拉上窗帘（ 3）病室内温度舒服,被子厚度合适（4）关上灯,尽量不开床 头灯,可以使用壁灯； 2、帮忙病人遵守以前的入睡 习惯 和方式； 3、建立与以前相类似的比 较规律的活 动和作息 时间表；（
11、 1）病情允 许的情形下适当增加白天的身体活动量（2）尽量削减白天的睡眠次数和时间 ；4、有方案的支配 护理活动,尽量削减 对病人睡眠的干 扰；5、尽量支配 能共 处的病友同事； 6、供应促 进睡眠的措施,如（ 1）削减睡前活 动量（2）睡前喝一杯 热牛奶,防止 饮咖啡或 浓茶（ 3）热水泡脚,洗 热水澡,背部按摩（4）听轻音乐,指导病人使用放松技 术,如缓慢深呼吸,全身肌肉放松等；7、考虑病人晚 间的必要活 动,如：把便器放在床旁；8、限制晚 间饮 水量；9、遵医嘱 给安定并 评判成效； 10、对焦虑的病人：（ 1）增加病人与工作人 员 的相互信任（ 2）陪伴病人向其解 释病情、治 疗、检查
12、方面的情形,使其放心（3）防止与也 处于焦虑状态的病人相 处（4）确定病人是否需要 冷静催眠 药；11、对于尿频/尿失禁的病人：（ 1）限制病人夜 间的饮水量,睡前排尿（ 2）尿 失禁病人留置 导尿（3）便器放在床旁病人能拿到的地方；十、焦 虑护理措施： 1、熟悉到病人的焦 虑,承认病人的感受, 对病人表示懂得； 2、主动向病人介 绍环境,排除病人的生疏和 紧急 感；3、耐心向病人解 释病情,消名师归纳总结 - - - - - - -第 4 页,共 5 页精选学习资料 - - - - - - - - - 除心理 紧急和顾虑,能使 积极协作治 疗和充分休息； 4、使病人感到安全,从 而可以放心,
13、必要 时陪伴病人； 5、常常巡察病房,明白病人需要,帮忙病人 解决 问题,勉励病人当 产生焦虑时告知工作人 员；6、通过连续 性护理与病人 建立良好的 护患关系； 7、当护理病人 时保持冷静和耐心； 8、当对病人进行诊 断和手 术检查时 用通俗的 语言简明扼要的 进行说明；9、说话速度要慢, 语调要寂静,尽量解答病人提出的问题；10、支配寂静的房 间,防止与其他焦 虑病人接触； 11、保持 环境寂静,削减感官刺激；12、帮助病人 认知他的焦 虑,以 便主 动实行调整行为；13、指导病人使用放松技 术,如缓慢深呼吸,全身肌肉 放松、 练气功、听音 乐等；14、帮忙病人提高解决 问题的才能,重点强 调显现 焦虑感觉时也能使用符合 规律的应对措施； 15、必要 时遵医嘱使用抗焦 虑药；名师归纳总结 - - - - - - -第 5 页,共 5 页