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1、护理诊断及护理措施一、体温 过高护理措施： 1、根据具体情况 选择合适的降温方法。 2、卧床休息限制活 动量。3、每 4 小时测量体温、脉搏和呼吸，体温突然升高或骤降时要随时测量或记录。4、保持室内空气新 鲜，每日通 风两次，每次 15-30 分钟，并注意保暖。5、鼓励病人多 饮水，给予清淡易消化的高 热量、高蛋白流食或半流食。6、出汗后及 时注意治疗或保暖。 7、体温超 过 38.5时给与物理降温，物理降温后半小时测量体温并 记录到体温 单上。8、遵医嘱 给与抗生素、退 热剂，并观察记录降温效果。 9、遵医嘱静脉 补液。10、指导病人及家属 识别并及时报告体温异常的早期表 现和体征。二、气体
2、交 换受损护理措施： 1、保持病房内空气新 鲜，定时通风，每天两次，每次15-30 分钟，并注意保暖。 2、保持室内温度 20-22 摄氏度。湿度 50%-70%。3、给予舒适的体位，如：抬高床 头、半坐位。 4、改变病人体位， q2h，有利于痰液的移 动和清除。5、遵医嘱吸氧。 6、随时观察鼻导管是否通 畅。7、如病情允 许鼓励病人下床活 动以增加肺活量。 8、活动要循序 渐进避免过度劳累。9、必要 时吸痰。10、如果病人不能保持适当的气体交换，预测是否需要气管插管或使用呼吸机。11、鼓励病人 积极排痰，保持呼吸道通 畅。三、清理呼吸道无效护理措施： 1、保持病房内空气新 鲜，定时通风，每天
3、两次，每次15-30 分钟，并注意保暖。 2、保持室内温度 18-22 摄氏度。湿度 50%-70%。3、经常检查并协助病人 摆好舒适体位，如半卧位， 应注意避免身体滑向床尾。 4、如果有痰鸣音，帮助病人咳嗽。（ 1）指导病人有效咳嗽。（ 2）利用恰当的咳嗽技巧，如拍背、有效的咳嗽。（ 3）在病人咳嗽全程中 进行指导。5、排痰前可 协助病精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 1 页，共 5 页人翻身拍背，拍背 时要由下向上、由外向内。6、如果咳嗽无效，必要 时吸痰。7、遵医嘱 给予床旁 雾化吸入和湿化吸氧， 预防痰液干燥。 8、遵医嘱 给
4、药，注意 观察药物疗效和 药物副作用。 9、指导病人经常变换体位，如：下床活动，至少 2h翻身一次。 10、保持呼吸道通 畅。如果分泌物不能被清除，预测病人是否需要气管插管。11、如果病情允 许，必要 时进行体位引流，注意体位引流的 时间应在吃东西后至少 间隔 1h，以预防误吸。四、低效性呼吸型 态护理措施： 1、摆好病人体位有利于呼吸。2、保持供氧通 畅。3、鼓励深呼吸。4、鼓励病人有效的咳嗽，清除痰液，以保持呼吸道通畅。5、必要 时吸痰。6、操作前向病人解 释，减少病人焦 虑。7、在病人呼吸困 难的急性 发作期陪伴病人，使其得到安全感，以减少焦虑。8、指导病人放松技 术，如缓慢的深呼吸，肌
5、肉逐 渐放松。9、鼓励患有慢性肺部疾病的病人采用横膈式呼吸。10、预测病人是否需要气管插管和使用呼吸机。五、有受 伤的危险护理措施： 1、有头晕或眩晕症状发生时，嘱病人卧床休息。 2、保持病室安静，避免大声喧 哗，操作 轻柔，尽量减少不良刺激。3、病人上 厕所或外出 时有人陪伴。 4、对意识障碍的病人（ 1）绝对卧床休息， 侧卧位，稍微抬高床 头（2）保持安静（ 3）加床 挡防止病人 坠床，躁动病人进行保护性约束，必要 时给镇静剂。5、对视力减退的病人加强防 护措施，如活 动或外出 时有人陪伴，室内光 线充足。6、对低血压/头晕/眩晕的病人：（ 1）病人下床活 动时有人搀扶（2）嘱病人避免突然
6、改 变体位（3）将病人 经常使用的物品放在容易拿取的地方（4）保持周 围环境没有障碍物，注意地面防滑。7、把病人安排在离 护士站近的房 间里，便于巡 视病人。六、有 误吸的危险精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 2 页，共 5 页护理措施： 1、准备好吸引器以 备随时使用，确保病人呼吸道通畅。2、咳嗽或呕吐反射降低，或者吞咽困难时立即通知医生。 3、如果病人意 识障碍， 让其侧卧位保持气道通 畅。4、昏迷病人 头偏向一侧以免误吸。5、在病人 进食期间，包括病人家属 应该：（1）观察误吸的症状和体征，采取 预防措施（ 2）指导家属喂 饭时
7、保持病人体位舒适。 (3)指导家属喂 饭技巧。喂 饭动作轻柔，每勺喂饭量不要太多，要 给病人充足的 时间进行咀嚼和吞咽，不要催病人。6、给病人提供容易吞咽的食物。7、鼓励病人 进食时细嚼慢咽，告 诉病人吃饭时不要说话。8、病人进食时尽量让其取坐位或半卧位，并保持这种姿势 30-45分钟。9、如果病情不允 许抬高床头，进食后采取右 侧卧位。 10、对鼻饲的病人：（1）进食前检查鼻饲管的位置是否正确（ 2）进食前检查胃内残余物，残余物多 时，暂停进食，并通知医生。 11、呼吸道分泌物的 颜色与所 进食或鼻 饲的食物 颜色类似时，提示可能有 误吸，应及时报告医生。 12、协助病人排痰，保持呼吸道通
8、畅，预防误吸。七、口腔黏膜改 变护理措施： 1、饭后进行常规口腔护理每日至少两次。 2、对严重口腔感染的病人：（1）遵医嘱使用局部抗生素和/或抗真菌 药（2）停止使用牙刷以免 进一步损伤口腔黏膜。可以使用消毒棉球和漱口液（3）连续使用口唇 润滑剂。3、对进食问题：（1）鼓励高蛋白和高 维生素饮食，促 进组织愈合（ 2）进食微温或凉的食物和 饮料（3）少量多餐（ 4）鼓励病人吃 软饭，避免黏膜 损伤和疼痛（5）鼓励使用吸管，有利于吞咽。4、让病人在 营养师指导下维持良好 饮食平衡。八、有皮肤完整性受 损的危险护理措施： 1、给卧床病人制定翻身 时间表，一种姿 势不能超过两小时。2、如果受压发红的
9、部位在翻身后 1h仍未消失 时，必须增加翻身次数。 3、如果病情允许，鼓励下床活 动。4、制定预防皮肤受 损的常规措施包括：（ 1）经常更换精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 3 页，共 5 页卧位以避免局部 长期受压（2）翻身时避免拖、拉、拽等 动作，防止皮肤擦 伤（3）骨隆突部位可 垫气圈或海 绵垫（4）避免局部刺激保持床 铺平整、清洁、干燥，无 皱褶无渣屑。 5、每次更 换体位时都应注意观察并按摩容易 发生褥疮的部位。 6、发生褥疮后积极采取措施， 预防溃疡面积再扩大并促进愈合。7、根据皮肤受 损的危险程度，有条件 时可使用 压力
10、缓解工具，如气 垫床。8、保持功能体位。 9、鼓励摄入充足的 营养物质和水分。九、睡眠型 态紊乱护理措施： 1、安排有助于睡眠 /休息的环境，如：（ 1）保持周 围环境安静，避免大声喧 哗（2）关闭门窗，拉上窗帘（ 3）病室内温度舒适，被子厚度合适（4）关上灯，尽量不开床 头灯，可以使用壁灯。 2、帮助病人遵守以前的入睡习惯和方式。 3、建立与以前相类似的比 较规律的活 动和作息时间表。（ 1）病情允许的情况下适当增加白天的身体活动量（2）尽量减少白天的睡眠次数和时间。4、有计划的安排 护理活动，尽量减少 对病人睡眠的干 扰。5、尽量安排能共处的病友同事。 6、提供促 进睡眠的措施，如（ 1）
11、减少睡前活 动量（2）睡前喝一杯 热牛奶，避免 饮咖啡或 浓茶（3）热水泡脚，洗 热水澡，背部按摩（4）听轻音乐，指导病人使用放松技 术，如缓慢深呼吸，全身肌肉放松等。7、考虑病人晚 间的必要活 动，如：把便器放在床旁。8、限制晚 间饮水量。9、遵医嘱 给安定并 评价效果。 10、对焦虑的病人：（ 1）增加病人与工作人 员的相互信任（ 2）陪伴病人向其解 释病情、治 疗、检查方面的情况，使其放心（3）避免与也 处于焦虑状态的病人相 处（4）确定病人是否需要 镇静催眠 药。11、对于尿频/尿失禁的病人：（ 1）限制病人夜 间的饮水量，睡前排尿（ 2）尿失禁病人留置 导尿（3）便器放在床旁病人能拿
12、到的地方。十、焦 虑护理措施： 1、认识到病人的焦 虑，承认病人的感受， 对病人表示理解。 2、主动向病人介 绍环境，消除病人的陌生和 紧张感。3、耐心向病人解 释病情，消精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 4 页，共 5 页除心理 紧张和顾虑，能使 积极配合治 疗和充分休息。 4、使病人感到安全，从而可以放心，必要 时陪伴病人。 5、经常巡视病房，了解病人需要，帮助病人解决问题，鼓励病人当 产生焦虑时告诉工作人员。6、通过连续 性护理与病人建立良好的 护患关系。 7、当护理病人 时保持冷静和耐心。 8、当对病人进行诊断和手 术检查时 用通俗的 语言简明扼要的 进行解释。9、说话速度要慢， 语调要平静，尽量解答病人提出的问题。10、安排安静的房 间，避免与其他焦 虑病人接触。 11、保持 环境安静，减少感官刺激。12、协助病人认知他的焦 虑，以便主动采取调整行为。13、指导病人使用放松技 术，如缓慢深呼吸，全身肌肉放松、 练气功、听音 乐等。14、帮助病人提高解决 问题的能力，重点强 调出现焦虑感觉时也能使用符合 逻辑的应对措施。 15、必要 时遵医嘱使用抗焦 虑药。精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 5 页，共 5 页