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1、常用护理诊断名称学问缺乏心输出量减低 活动无耐力 有感染的危急 生活自理才能缺陷体温过高清理呼吸道无效气体交换受损组织灌注量转变 便秘 腹泻有皮肤完整性受损的危急疼痛潜在的误吸潜在的窒息 潜在失用综合症有受伤的危急 体液不足有体液不足的危急 体液过多 吞咽障碍尿潴留口腔粘膜反常 体温过低 躯体移动障碍睡眠型态紊乱养分失调 焦虑惧怕排尿反常 功能性尿失禁反射性尿失禁压迫性尿失禁紧迫性尿失禁完全性尿失禁 舒服度转变 语言沟通障碍活动无耐力：个体在进行必需的或期望的日常活动时，处于生理上或心理上耐受才能降低的状态；清理呼吸道无效：个体处于不能清理呼吸道中的分泌物和堵塞物以维护呼吸道通畅的状态； 1）
2、咳嗽无效或不咳嗽： 2）无力排出呼吸道分泌物； 3）肺部有啰音或痰呼音； 4）呼吸频率、深度反常； 5） 发绀；（1 和 2 为必要依据）便秘： 1）每周排便次数少于 3 次； 2）排出干硬成型的粪便； 3）排便时费劲； 4）肠蠕动减弱； 5）肛诊可触及粪块；【护理措施】1、养分失调：低于机体需要量 监测并记录病人的进食量 按医嘱使用能够增加病人食欲的药物 依据病人的病因制定相应的护理措施及饮食方案 勉励适当活动以增加养分物质的代谢和作用，从而增加食欲 防止餐前发生不开心或痛楚的大事；供应良好的就餐环境2、体液不足评判病人体液不足的缘由和达到液体摄入量的方法；记录出入量 监测血浆电解质水平、血
3、尿素氮、尿和血浆渗透压、肌酐、红血球压积、血红蛋白； 亲密观看患者病情，考虑是否呕吐、腹泻、高热、插管、引流管引起的液体丢失；3、便秘多吃含纤维素丰富的食物及水果勉励每天至少喝 15002000ml 的液体（水、汤、饮料）； 勉励病人适当的活动以刺激肠蠕动促进排便；要强调防止排便时用力，以预防生命体征发生变化、头晕或出血； 病人排便期间，供应安全而隐藏的环境，并防止干扰； 交待可能会引起便秘的药物； 指导病人进行腹部按摩帮助肠蠕动将促进正确的排便型态； 向病人说明长期使用缓泻剂的后果；记录大便的次数和颜色、外形；对儿童、孕妇、老年人，依据不同的缘由制定相应的措施；4、腹泻 评估记录大便次数、量
4、、性状及致病因素； 依据致病因素实行相应措施，削减腹泻； 观看并记录病人肛门皮肤情形，有无里急后重感； 评估病人脱水体征； 留意消毒隔离，防止交叉感染； 供应饮食指导，逐步增加进食量，以维护正常尿比重，留意摄入钾、钠的饮食； 按医嘱给病人用有关药物； 按医嘱给病人补足液体和热量； 告知病人有可能导致腹泻的药物； 指导病人良好卫生生活习惯；5、尿失禁评估尿失禁的缘由促进排尿： 确保排尿时舒服而不受干扰； 保持会阴部皮肤清洁干燥 评估病人参与膀胱功能再训练方案的潜力（熟识、参与的意愿、转变行为的意愿）；必要时，遵医嘱赐予导尿；心理护理 : 向病人说明尿失禁可以治愈或是可以掌握，增强患者战胜疾病信心
5、.6、语言沟通障碍 和病人建立非语言的沟通信息；利用纸和笔、字母、手势、瞬间、点头、铃声；使用带图或文字的小卡片表达常用的短语；勉励病人利用姿态和手势指出想要的东西； 把信号灯放在病人手边； 勉励病人说话，病人进行尝试和获得胜利时赐予夸奖； 当病人有爱好试沟通要耐心听； 每日进行非语言沟通训练； 与病人沟通时，使用简洁语句，语速放慢，重复关键词； 训练语言表达才能，从简洁的字开头，循序渐进； 供应病人认字、词卡片、纸板、铅笔和纸； 勉励熟识病人状况的家属陪伴，能够与医护人员有效的沟通；用语言表达病人对不能沟通的扫兴感，并说明护士和病人双方都需要有耐心； 把一些沟通技巧教给其密友，以改善沟通和沟
6、通；利用能促进听力和懂得的因素，如面对面，削减背景噪音，利用接触或手势帮助沟通；7、有废用综合征的危急帮忙交换身体姿态，常常从一侧翻向另一侧；勉励做深呼吸和掌握咳嗽的练习；维护常规的排便型态；预防压疮：进行关节活动锤炼（次数依个体情形而定）；8、躯体移动障碍指导病人对没受影响的肢体实施主动的全关节活动的锤炼；（1） ）对患肢实施被动的全关节活动的锤炼；（2） ）从主动的全关节活动的锤炼到功能性的活动要求逐步进行；讲解活动的重要性；勉励病人使用健侧手臂从事自我照料的活动，并帮助患侧被动活动；卧床期间帮助病人生活护理；勉励适当使用帮助器材；勤翻身，保持皮肤完整，预防坠积性肺炎；预防便秘9、吞咽障碍
7、观看病情变化 ,明白吞咽困难的缘由，实施对症护理，告知患者留意事项，并做好说明工作，协作医生做出正确判定依据病情勉励患者进流质或半流质，应少食多餐，防止粗糙，过冷、过热和有刺激的食物依据医嘱静脉补充养分心理护理，心理上赐予劝慰，耐心地向患者讲明疾病发生、进展规律及康复过程，帮忙患者明白病情，正确指导进食的方法及应协作的体位，排除病人惧怕心理，使病人积极地进食，协作治疗，以期改善吞咽困难的症状；加强基础护理：口腔护理10、学问缺乏评估患者缺乏哪方面学问，赐予说明或指导；做好入院宣教及疾病相关学问指导使用各种方法供应信息，如：说明、争论、示教、图片、书面材料、录像；叙述的内容要深化浅出，从熟识、详
8、细的学问到不太熟识或抽象的概念过渡；记录学习的进步情形，对学习成效赐予确定和勉励；11、自理才能缺陷急性期卧床期间帮助病人洗漱进食、大小便及个人卫生等生活护理；将病人常常使用的物品放在易拿取的地方；将呼叫器放在病人手边，听到铃响立刻赐予答复指导病人及家属制定并实施切实可行的康复方案，帮助病人进行力所能及的自理活动； 做好患者心理护理，增强患者战胜疾病信心12、焦虑 / 惧怕评估焦虑程度及缘由； 帮忙病人熟识焦虑，学习或解决问题，做好心理护理； 转移患者留意力，减轻焦虑的措施（如：听音乐、放松训练、按摩）13、睡眠型态紊乱支配有助于睡眠 / 休息的环境，如：（1） 保持四周环境寂静，防止大声喧哗
9、；（2） 关闭门窗，拉上窗帘；（3） 病室内温度、湿度相宜，被子厚度相宜；（4） 关上灯，尽量不开床头灯，可以使用壁灯；建立与以前相类似的比较规律的活动和休息时间表：（1） 在病情答应的情形下，适当增加白天的身体活动量；（2） 尽量削减白天的睡眠次数和时间；削减对病人睡眠的干扰：（1） 在病人休息时间削减不必要的护理活动；（2） 假如小便干扰，让病人限制夜间液体摄入量，并在睡前排尿 和病人制定白天活动时间表； 供应促进睡眠的措施，如：（1） ）削减睡前的活动量；（2） 睡前喝一杯热牛奶，防止喝咖啡、浓茶和酒；（3） 热水泡脚、洗热水澡，背部按摩；（4） ）缓解疼痛，赐予舒服的体位；（5） ）听
10、轻音乐，赐予消遣性的读物；（6） ）指导病人使用放松技术，如：缓慢的深呼吸、全身肌肉放松等；（7） 起居有规律；考虑病人晚间的必要活动，如：把便器放在病人床头；遵医嘱给安定并评判成效；对焦虑的病人：（1） ）增加病人与工作人员的相互信任；（2） ）陪伴病人，向其说明病情、治疗、检查方面的情形，使其放心；（3） 防止与也处于焦虑状况的病人接触；（4） 确定病人是否需要镇静催眠药；14、 有感染的危急 确定潜在感染的部位； 监测病人受感染的症状、体征； 监测病人化验结果； 指导病人 / 家属熟识感染的症状、体征； 帮忙病人 / 家属找出会增加感染危急的因素； 帮忙病人 / 家属确定需要转变的生活方
11、式和方案；指导并监督搞好个人卫生；对病人进行爱护性隔离的各项措施；加强各种管道护理，认真观看各种引流管及敷料的消毒日期，保持管道通畅，观看引流液的性质； 各种操作严格执行无菌技术，防止交叉感染； 给病人供应足够的养分、水分和维生素； 依据病情指导病人做适当的活动，保持正确体位； 观看病人生命体征及有无感染的临床表现（如发烧、尿液混浊、脓性排泄物等）15、清理呼吸道无效保持室内空气新奇，每日通风2 次，每次 1520 分钟，并留意保暖； 保持室温在 1822，湿度在 50%60%； 常常检查并帮助病人摆好舒服的体位； 假如有痰鸣音，帮忙病人咳嗽； 排痰前可帮助病人翻身、拍背，拍背时要由下向上，由
12、外向内； 向病人讲解排痰的意义，指导他有效的排痰技巧： 假如咳嗽无效，必要时备吸引器吸痰 遵医嘱赐予床旁雾化吸入和湿化吸氧，预防痰液干燥； 遵医嘱给药，留意观看药物疗效和药物副作用； 做好口腔护理 保持呼吸道通畅，假如分泌物不能被清除，猜测病人是否需要气管插管；16、有皮肤完整性受损的危急 评估病人皮肤状况； 维护足够的体液摄入以保持体内充分的水分； 制定翻身表，至少 2 小时翻身拍背；病情答应，勉励下床活动； 防止局部长期受压， 翻身防止托、拉、拽等动作，防止皮肤擦伤； 防止局部刺激，保持床铺平整、清洁，干燥、无皱褶、无渣屑； 使用压力缓解工具：质量好的泡沫褥垫，水褥垫，气垫床等；17、体温
13、上升监测病人体温变化，查找引起患者体温上升缘由；体温 37.5以上，即实行降温措施，物理降温：温水擦浴、酒精擦浴、冰块、冰帽、冰毯，遵医嘱用药；降温 30 分钟后复测体温并记录；勉励病人多饮水，进食清淡、易消化、高热量饮食，以补充机体消耗的热量和水分；18、疼痛评估疼痛性质、部位、连续时间等；向病人说明引起疼痛的缘由，指导病人防止疼痛的诱发因素；亲密观看有无心律失常、病人面色、心率、呼吸及血压变化，并记录；指导病人采纳放松技术，如深呼吸、全身肌肉放松、吸氧；遵医嘱赐予镇痛处理；19、活动无耐力活动无耐力与心功能受损病人缺乏应对技巧方面的学问有关训练病人转变活动方式以调整能量消耗并削减心脏负荷；
14、假如发生活动后疲乏或显现呼吸困难，胸痛等应停止活动；监测病人对活动的反应并交给病人自我监测的技术；健康训练：向病人说明限制饮食的重要性；向病人讲解所服药物，如利尿剂、血管扩张剂的剂量、副作用、服药方法及储存方法；20、有误吸的危急 评估患者是否存在误吸的危急体位：无禁忌症抬高床头，昏迷患者取头偏向一侧尽量选用小管径鼻饲管，有胃管患者鼻饲前应评估胃管是否在胃通畅，鼻饲时应掌握鼻饲的量，缓慢输注削减胃内容物的潴留，促进胃排空准时清理口腔及呼吸道分泌物21、意识障碍建立并保持呼吸道通畅，取侧卧位并头偏向一侧，准时清理呼吸道及口鼻腔分泌物， 备好吸痰用物，随时吸痰；定时检测生命体征，按医嘱严密观看体温
15、、呼吸、脉搏、血压、瞳孔大小及对光反射，动态检测与评估格拉斯意识障碍指数及反应程度，明白意识情形，发生变化立刻通知医生，按要求记好特殊护理记录； 适当的肢体活动，定时赐予肢体被动活动与按摩，保持肢体功能位；维护水电解质的平稳，赐予养分支持，计录出入量，不能经口进食患者必要时赐予鼻饲维护正常排泄，留意观看病人的尿量及排便情形，必要时遵医嘱赐予药物治疗；保持会阴部清洁，每日会阴冲洗；降低颅内压：无禁忌抬高床头，遵医嘱赐予脱水剂安全护理，躁动患者应加以床挡或约束带约束22、有受伤的危急制造安全寂静环境，床头警示标牌，予床栏爱护患者活动时有人陪伴严格交接班、按时巡察病房23、潜在并发症：脑出血、脑疝、深静脉血栓、静脉炎、坠积性肺炎、感染等