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1、护理学护理诊断常见护理诊断及措施护理诊断护理措施一、恐惊相关因素：1环境转变。如病 人从急诊科至监护 室，或从手术室至 监护室等。2痛苦 刺激。3疾病预后 不明。4伤、残及 死亡的威逼。5无 亲人陪伴。1认真观看病人心情，主动与病人亲切沟通，鼓舞病人说 出恐惊的感觉，帮助病人查找恐惊的缘由，并进行解释。2 保持环境宁静，削减外界不良刺激，如室内灯光严厉，避 开噪音刺激。3避开给病人造成恶性刺激，如抢救病人或料理尸体时用 屏风妥当遮挡。5帮助病人查找减轻恐惊的自我调整方法，如深呼吸、思 想放松等。6对极度恐惊、心情过激的病人赐予必要的陪伴，适当约 束，充分冷静。7每天适当支配探视，使病人感受到亲
2、人的关怀。二、睡眠型态紊乱 相关因素：1环境转变。2痛 苦。3持续输液、 监测。4疾病引起 的不适，如口干、 腹胀等。1评估睡眠状态。2帮助病人查找影响睡眠的缘由，3供应舒适的环境：4尽量减轻病人的不适：削减病人睡眠时间内的操作，非 治疗性操作应集中进行。5供应促进睡眠的方法，如热水泡脚、适当按摩等。晚 上可适当应用冷静、催眠药物以促进睡眠。三、组织灌注不足 相关因素：1与机体病变有关2失血、失液。3使用脱水、利尿 药物。1、取休克体位：头抬高20-30,下肢抬高15。-20。，以 增加回心血量，同时做好保暖工作。2、补充血容量：快速建立两条及以上的静脉通路，补充 的原则是准时、快速、足量，在
3、连续监测血压、CVP、 尿量等的基础上推断补液量。一般先晶后胶。3、订正酸碱平衡失调，准时监测血气变化，依据结果进 行相应处理4、观看病情变化：定时监测生命体征，SP02、CVP、意识、 口唇色泽、肢端皮肤颜色、温度及尿量、进出量等的 变化。5、用药护理：必要时可使用血管活性药物，应从低浓度、 慢速度开头，并严密监测生命体征变化，严防药液外 渗。6、乐观处理原发病。四、清理呼吸道无 效相关因素：1痰液粘稠。2咳 痰方式不对。3病 人体弱、咳嗽无力。 4气管插管或气管 切开的刺激。5意1、关心患者转变体位，翻身拍背，指导有效咳嗽方法， 鼓舞咳嗽咳痰。2、早期雾化吸入，以助痰的液化和咳出。3、准时
4、清除呼吸道的分泌物，当呼吸道的分泌物不能自 行排出时，可进行吸痰，必要时还可用纤支镜吸痰，甚至 做气管插管、气管切开吸痰，以防肺不张。4、严峻呼吸功能不全时，可用呼吸机进行人工帮助呼吸5、帮助做好痰培育和药物敏感试验，以指导用药。3、养分失调：低于机体需要量与结核杆菌毒性作用、消化汲取功能障碍有关。4、体温过高与结核毒血症有关。5、便秘 与肠道狭窄、梗阻或胃肠功能紊乱有关。6、潜在并发症：肠梗阻、肠穿孔、肠瘦、腹腔脓肿。七、炎症性肠病1、腹泻 与炎症导致肠黏膜对水钠汲取障碍以及结肠运动功能失常有关。2、痛苦：腹痛 与肠道炎症、溃疡有关。3、养分失调：低于机体需要量 与长期腹泻及汲取障碍有关。4
5、、有体液不足的危急与肠道炎症致长期频繁腹泻有关。5、潜在并发症：中毒性巨结肠、直肠结肠癌变、大出血。6、焦虑 与病情反复、迁延不愈有关。八、脂肪性肝病1、养分失调：高于机体需要量 与饮食失当、缺少运动有关。2、焦虑与病情进展、饮食受限有关。3、活动无耐力与肥胖有关。4、自我健康管理无效与长期大量饮酒有关。5、养分失调：低于机体需要量与长期大量饮酒、蛋白质和维生素摄入不足有关。九、肝硬化1、养分失调：低于机体需要量2、体液过多3、潜在并发症：上消化道出血、肝性脑病。4、有皮肤完整性受损的危急 与养分不良、水肿、皮肤干燥、瘙痒、长期卧床有关。5、有感染的危急 与机体反抗力低下、门腔静脉侧支循环开放
6、等因素有关。十、原发性肝癌1、痛苦：肝区痛与肿瘤生长快速、肝包膜被牵拉等有关。2、哀痛与病人知道疾病预后不佳有关。3、养分失调低于机体需要量与恶性肿瘤对机体的慢性消耗、化疗所致胃肠道反应有关。4、潜在并发症：上消化道出血、肝性脑病、癌结节裂开出血。5、有感染的危急 与长期消耗化疗、放疗而致白细胞削减、反抗力减弱有关。十一、肝性脑病1、意识障碍与血氨增高，干扰脑细胞能量代谢和神经传导有关。2、养分失调：低于机体需要量与肝功能减退、消化汲取障碍、限制蛋白摄入有关。3、活动无耐力 与肝功能减退、养分摄入不足有关。4、有感染的危急与长期卧床、养分失调、反抗力低下有关。十二、急性胰腺炎1、痛苦：腹痛 与
7、胰腺及其四周组织炎症、水肿或出血坏死有关。2、潜在并发症：低血容量性休克。3、体温过高与胰腺炎症有关。4、潜在并发症：急性肾衰竭、ARDS等。5、学问缺乏：缺乏有关本病的病因和预防学问。十三、上消化道出血1、活动无耐力 与失血性四周循环衰竭有关。2、潜在并发症：血容量不足。3、恐惊 与生命或健康受到威逼有关。泌尿系统-、泌尿系统疾病病人常见症状和体征的护理1、体液过多 与肾小球率过滤功能下降致水钠潴留、大量蛋白尿致血浆清蛋白浓度下降有 关。2、有皮肤完整性受损的威逼与皮肤水肿、养分不良有关。3、排尿障碍：尿频、尿急、尿痛 与尿路感染所致的膀胱激惹状态有关。二、肾小球肾炎1、体液过多 与肾小球率
8、过滤下降导致水钠潴留等因素有关。2、有皮肤完整性受损的危急与皮肤水肿、养分不良有关。3、活动无耐力 与疾病所致高血压、水肿等有关。4、潜在并发症：急性肾衰竭、慢性肾衰竭、高血压脑病、急性左心衰。5、有感染的危急 与激素、细胞毒药物的应用，血浆置换、大量蛋白尿致机体反抗力下降 有关。6、恐惊与疾病进展快、预后差有关。7、有养分失调的危急：低于机体需要量与低蛋白饮食，长期蛋白尿致蛋白丢失过多有关。8、焦虑 与疾病的反复发作、预后不良有关。三、肾病综合症1、体液过多 与低蛋白血症致血浆胶体渗透压下降等有关。2、养分失调：低于机体需要量 与大量蛋白尿、摄入削减及汲取障碍有关。3、有感染的危急 与机体反
9、抗力下降、运用激素和免疫抑制剂有关。4、有皮肤完整性受损的危急与水肿、养分不良有关。5、焦虑 与本病病程长、反复发作有关，易反复发作有关。6、潜在并发症：血栓形成、急性肾衰竭、心血管并发症。四、尿路感染1、排尿障碍：尿频、尿急、尿痛 与泌尿系统感染有关。2、体温过高 与急性肾盂肾炎有关。3、潜在并发症：肾乳头坏死、肾周脓肿有关。五、急性肾衰竭1、潜在并发症：水电解质、酸碱平衡失调、高血压脑病、急性左心衰竭、心包炎、心律失 常等。2、恐惊 与肾功能急剧恶变、病情重等因素有关。3、有皮肤完整性受损的危急 与体液过多、反抗力下降有关。六、慢性肾衰竭1、养分失调：低于机体需要量 与食欲减退、消化汲取功
10、能紊乱等有关。2、潜在并发症：水电解质、酸碱平衡失调。3、有皮肤完整性受损的危急 与皮肤水肿、瘙痒等有关。4、活动无耐力与并发高血压、心力衰竭等因素有关。5、有感染的危急 与机体免疫力下降、白细胞功能特别等有关。6、有受伤的危急 与钙、磷代谢紊乱、肾性骨病等有关。血液系统-、血液系统疾病病人常见症状体征的护理1、有受伤的危急：出血 与血小板削减、凝血因子缺乏有关。2、恐惊 与出血量大或反复出血有关。3、体温过高与感染、肿瘤细胞的高度分化与增生有关。二、贫血1、活动无耐力 与贫血导致机体组织缺氧有关。2、养分失调：低于机体需要量 与各种缘由导致造血物质摄入不足、消耗增加或丢失过多 有关。缺铁性贫
11、血1、养分失调：低于机体需要量 与铁摄入不足、汲取不良、需要量增加或丢失过多有关。2、活动无耐力与贫血引起全身组织缺氧有关。3、口腔黏膜受损 与贫血引起口腔炎、舌炎有关。4、有感染的危急 与严峻贫血引起养分缺乏和衰弱有关。5、潜在并发症：贫血性心脏病。巨幼细胞贫血1、养分失调：低于机体需要量与叶酸、维生素B12摄入不足、汲取不良以及需要量增加 有关。2、活动无耐力 与贫血引起组织缺氧有关。3、口腔黏膜受损 与贫血引起舌炎、口腔溃疡有关。4、感知觉紊乱 与维生素B12缺乏引起神经系统损害有关。5、有感染的危急 与白细胞削减致免疫力下降有关。再生障碍性贫血1、有感染的危急与粒细胞削减有关。2、活动
12、无耐力 与贫血所致机体组织的缺氧有关。3、有受伤的危急：出血 与血小板削减有关。4、身体意象紊乱与雄激素的不良反应有关。5、哀痛 与治疗效果差、反复住院有关。6、学问缺乏：缺乏有关再障治疗及预防感染和出血的学问。溶血性贫血1、活动无耐力 与贫血引起全身组织缺氧有关。2、潜在并发症：急性肾衰竭。3、痛苦 与急性溶血及慢性溶血引起肝脾肿大不适有关。4、学问缺乏：缺乏疾病有关诱因的防护学问。5、潜在并发症：休克。三、出血性疾病特发性血小板削减性紫瘢1、有受伤的危急：出血 与血小板削减有关。2、有感染的危急 与糖皮质激素及免疫抑制剂治疗有关。3、恐惊与血小板过低，随时有出血的危急有关。4、潜在并发症：
13、颅内出血。过敏性紫瘢1、有受伤的危急：出血 与血管壁的通透性和脆性增加有关。2、痛苦：腹痛、关节痛与局部过敏性血管炎性病变有关。3、潜在并发症：慢性肾炎、肾病综合症、慢性肾衰竭。4、学问缺乏：缺乏有关病因预防的学问。血友病1、有受伤的危急：出血 与凝血因子缺乏有关。2、有失用综合征的危急 与反复多次关节腔出血有关。3、焦虑 与终身性出血倾向、担忧丢失劳动力量有关。4、恐惊 与可怕出血不止，危及生命有关。5、痛苦 与深部组织血肿或关节腔出血有关。弥散性血管内凝血1、有受伤的危急：出血 与DIC所致的凝血因子被消耗、继发性纤溶亢进、肝素应用等有 关。2、潜在并发症：休克、多发性微血管栓塞。3、气体
14、交换受损 与肺栓塞有关。4、潜在并发症：呼吸衰竭、急性肾衰竭、多器官功能衰竭。四、白血病急性白血病1、有受伤的危急：出血与血小板削减、白血病细胞浸润等有关。2、有感染的危急与正常粒细胞削减、化疗有关。3、潜在并发症：化疗药物的不良反应。4、哀痛 与急性白血病治疗效果差、死亡率高有关。5、活动无耐力 与大量、长期化疗，白血病引起代谢增高及贫血有关。6、体温过高 与感染、肿瘤细胞代谢亢进有关。7、口腔黏膜受损 与白血病细胞浸润，化疗反应及继发真菌感染等有关。8、养分失调：低于机体需要量 与白血病代谢增加、高热、化疗致消化道反应及口腔炎无 法进食等有关。9、痛苦：骨骼关节痛苦 与白血病细胞浸润骨骼和
15、四肢肌肉、关节有关。慢性粒细胞白血病1、痛苦：脾胀痛 与脾大、脾梗死有关。2、潜在并发症：尿酸性肾病。3、活动无耐力 与虚弱或贫血有关。4、养分失调：低于机体需要量与机体代谢亢进有关。慢性淋巴细胞白血病1、有感染的危急 与低免疫球蛋白血症、正常粒细胞缺乏有关。2、活动无耐力与贫血有关。3、有受伤的危急：出血 与本病晚期血小板削减有关。4、养分失调：低于机体需要量 与纳差、发热及代谢亢进有关。5、学问缺乏：缺乏预防感染的学问。五、淋巴瘤1、体温过高与HL本身或感染有关。2、有皮肤完整性受损的危急 与放疗引起局部皮肤烧伤有关。3、潜在并发症：化疗药物不良反应。4、养分失调：低于机体需要量与肿瘤对机
16、体的消耗或放、化疗有关。5、哀痛 与治疗效果差或淋巴瘤复发有关。六、多发性骨髓瘤1、痛苦：骨骼痛苦与浆细胞浸润骨骼和骨髓及病理性骨折有关。2、躯体活动障碍与骨痛、病理性骨折或胸腰椎破坏压缩，压迫脊髓导致瘫痪等有关。3、潜在并发症：化疗药物不良反应。4、有感染的危急与正常多克隆免疫球蛋白及中性粒细胞削减等有关。5、养分失调：低于机体需要量 与肿瘤对机体的消耗或化疗等有关。内分泌与代谢性疾病-、内分泌与代谢性疾病病人常见症状体征的护理1、身体意象紊乱与疾病引起身体形状转变等因素有关。2、性功能障碍与内分泌功能紊乱有关。二、腺垂体功能减退症1、性功能障碍 与与促性腺激素分泌不足所致性腺功能减退有关。
17、2、潜在并发症：垂体危象。3、身体意象紊乱 与性腺功能减退所致身体外观转变有关。4、活动无耐力 与肾上腺皮质、甲状腺功能低下有关。5、便秘与继发性甲状腺功能减退有关。6、体温过低 与继发性甲状腺功能减退有关。三、甲状腺疾病1、身体意象紊乱与甲状腺肿大致颈部增粗有关。2、潜在并发症：呼吸困难、声音嘶哑、吞咽困难等。3、学问缺乏：缺乏使用药物及正确的饮食方法等学问。4、养分失调：低于机体需要量与代谢率增高导致代谢需求大于摄入有关。5、活动无耐力 与蛋白质分解增加、甲状腺毒症性心脏病、肌无力等有关。6、应对无效与性格及心情转变有关。7、有组织完整性受损的危急 与浸润性突眼有关。8、潜在并发症:甲状腺
18、危象。9、学问缺乏：缺乏药物治疗学问及自我护理学问。10、体液不足 与多汗、呕吐、腹泻有关。11、身体意象紊乱 与突眼、甲状腺肿大有关。12、便秘 与代谢率降低及体力活动削减引起的肠蠕动减慢有关。13、体温过低 与机体基础代谢率降低有关。14、潜在并发症：黏液性水肿昏迷。15、养分失调：高于机体需要量 与代谢率降低致摄入大于需求有关。16、活动无耐力 与甲状腺激素不足所致肌肉乏力、心功能减退、贫血有关。17、性功能障碍 与甲状腺激素不足所致内分泌生殖系统功能低下有关。四、肾上腺皮质疾病1、身体意象紊乱与库欣综合征引起身体外观转变有关。2、体液过多 与皮质醇增多引起水钠潴留有关。3、有感染的危急
19、 与皮质醇增多导致机体免疫力下降有关。4、潜在并发症：骨折。5、活动无耐力 与蛋白质代谢障碍引起肌肉萎缩有关。6、有皮肤完整性受损的危急与皮肤干燥、菲薄、水肿有关。7、潜在并发症：心力衰竭、脑卒中、类固醇性糖尿病。8、体液不足 与醛固酮分泌削减引起水钠排泄增加，胃肠功能紊乱引起恶心、呕吐、腹泻 有关。9、潜在并发症：肾上腺危象。10、养分失调：低于机体需要量与糖皮质激素缺乏导致畏食、消化功能不良有关。11、活动无耐力 与皮质醇缺乏导致肌肉无力、疲乏有关。12、身体意象紊乱 与垂体ACTH、MSH分泌增多导致皮肤色素镇静有关。五、嗜珞细胞瘤1、组织灌注无效与血管过度收缩有关。2、潜在并发症：高血
20、压危象。3、痛苦：头痛 与血压上升有关。4、便秘 与儿茶酚胺增高使肠蠕动及张力减弱有关。六、糖尿病1、2、3、4、5、6、7、8、9、10、11、12、13、14、15、16、养分失调：低于或高于机体需要量 与胰岛素分泌或作用缺陷有关。潜在并发症潜在并发症潜在并发症活动无耐力有感染的危急 与血糖增高、脂代谢紊乱、养分不良、微循环障碍等因素有关。糖尿病足。低血糖。酮症酸中毒、高血糖高渗状态。与严峻代谢紊乱、蛋白质分解增加有关。自理缺陷与视力障碍有关。学问缺乏：缺乏糖尿病的预防和自我护理学问。七、血脂特别和脂蛋白特别血症1、潜在并发症：冠心病、脑卒中。2、学问缺乏：缺乏血脂特别饮食调整及药物治疗的
21、有关学问。3、养分失调：高于机体需要量 与能量摄入和消耗失衡等因素有关。八、肥胖症1、养分失调：高于机体需要量与能量摄入与消耗失衡有关。2、身体意象紊乱与肥胖对身体形状的影响有关。3、活动无耐力 与肥胖导致体力下降有关。4、长期自尊低下 与自卑及他人对肥胖的看法有关。九、痛风1、痛苦：关节痛与尿酸盐结晶沉积在关节引起炎症反应有关。2、躯体活动障碍与关节受累、关节畸形有关。3、学问缺乏：缺乏与痛风有关的饮食学问。十、骨质疏松症1、有受伤的危急 与骨质疏松导致骨骼脆性增加有关。2、痛苦：骨痛 与骨质疏松有关。3、健康维护力量低下与日常体力活动不足有关。4、躯体活动障碍 与骨骼变化影响引起活动范围受
22、限有关。5、养分失调：低于机体需要量 与饮食中钙、蛋白质、维生素D的摄入不足有关。风湿性疾病-、风湿性疾病病人常见症状体征的护理1、痛苦：慢性关节痛苦与局部炎性反应有关。2、躯体活动障碍与关节持续痛苦有关。3、焦虑 与痛苦反复发作、病情迁延不愈有关。4、皮肤完整性受损与血管炎性反应及应用免疫抑制剂等因素有关。5、组织灌注无效：外周组织 与肢端血管痉挛、血管舒缩功能调整障碍有关。二、系统性红斑狼疮1、皮肤完整性受损 与疾病所致血管炎性反应等因素有关。2、痛苦：慢性关节痛苦 与自身免疫反应有关。3、口腔黏膜受损 与自身免疫反应、长期使用激素等因素有关。4、潜在并发症：慢性肾衰竭。5、焦虑 与病情反
23、复发作、迁延不愈、面容损毁及多脏器功能损害等有关。6、有感染的危急与免疫功能缺陷引起机体反抗力低下有关。7、潜在并发症：狼疮脑病、多系统器官功能衰竭。三、强直性脊柱炎1、躯体活动障碍 与舐骼关节及脊柱附着点炎症有关。2、痛苦：慢性关节痛苦与舐骼关节炎上行累及腰椎及胸椎等有关。四、类风湿关节炎1、有失用综合症的危急 与关节痛苦、畸形引起功能障碍有关。2、哀痛与疾病久治不愈、关节可能致残、影响生活质量有关。3、痛苦：慢性关节痛苦 与关节炎性反应有关。4、自理缺陷与关节功能障碍、痛苦、疲乏有关。五、特发性炎症性疾病1、躯体活动障碍 与肌无力、肌萎缩和关节痛苦有关。2、皮肤完整性受损与血管炎性反应、免
24、疫功能缺陷引起皮肤损害有关。3、低效性呼吸型态 与呼吸肌无力、间质性肺炎等有关。4、便秘 与消化道平滑肌受累、肠蠕动减慢、腹肌及肛门括约肌病变有关。传染病-、传染病病人常见症状体征的护理1、体温过高 与病原体感染后释放内、外源性致热原作用于体温中枢，导致体温中枢功能 紊乱有关。2、皮肤完整性受损 与病原体和（或）其代谢产物引起皮肤、黏膜损伤、毛细血管炎症有 关。二、病毒感染1、体温过高与病毒感染有关。2、气体交换受损 与病毒性肺炎或合并细菌性肺炎有关。3、痛苦：头痛 与病毒感染导致的毒血症、发热等有关。4、焦虑/恐惊 与隔离、担忧疾病的预后有关。5、养分失调：低于机体需要量与发热、纳差、摄入削
25、减、腹泻有关。病毒性肝炎1、活动无耐力 与肝功能受损、能量代谢障碍有关。2、养分失调：低于机体需要量 与食欲下降、呕吐、腹泻、消化和汲取功能障碍有关。3、潜在并发症：出血。4、潜在并发症：干扰素治疗的不良反应。5、有皮肤完整性受损的危急 与胆盐镇静刺激皮肤神经末梢引起瘙痒；肝衰竭大量腹水形 成、长期卧床有关。6、有感染的危急与免疫功能低下有关。7、潜在并发症：肝性脑病、肾衰竭。肾综合出血热1、组织灌注无效与全身广泛小血管损害、血浆外渗、出血、后期并发DIC有关。2、体温过高与病毒血症有关。3、体液过多与肾损害有关。4、潜在并发症：心力衰竭、肺水肿、出血。艾滋病1、有感染的危急与免疫功能受损有关
26、。2、养分失调：低于机体需要量 与纳差、慢性腹泻及艾滋病期并发各种机会性感染和肿瘤 消耗有关。3、恐惊 与艾滋病预后不良、疾病熬煎、担忧受到卑视有关。4、活动无耐力与HIV感染、并发各种机会性感染和肿瘤有关。5、腹泻 与并发胃肠道机会性感染和肿瘤有关。6、社交孤立与艾滋病病人实施强制性管理，实行严格血液和体液隔离，被他人卑视有关。 流行性乙型脑炎1、体温过高与病毒血症及脑部感染有关。2、意识障碍与中枢神经系统、脑实质损害、抽搐、惊厥有关。3、气体交换受损 与呼吸衰竭有关。4、躯体活动障碍 与意识障碍、感觉运动缺失、瘫痪、长期卧床有关。5、有皮肤完整性受损的危急 与昏迷、长期卧床有关。6、有受伤
27、的危急与惊厥、抽搐发作有关。登革病毒感染1、体温过高与登革病毒感染有关。2、皮肤完整性受损与登革病毒感染导致皮肤黏膜损伤有关。3、潜在并发症：出血与登革病毒感染导致血小板削减、凝血系统激活引起DIC有关。4、有感染的危急 与机体反抗力下降、养分失调等因素有关。5、痛苦：全身骨骼、肌肉和关节痛 与病毒血症有关。6、潜在并发症：急性血管内溶血、心肌炎、肝肾综合症。狂犬病1、皮肤完整性受损与病犬、病猫等动物咬伤或抓伤有关。2、有受伤的危急与病人兴奋、狂躁、消失幻觉等精神特别有关。3、有窒息的危急与病毒损害中枢神经系统导致呼吸机痉挛。4、养分失调：低于机体需要量 与吞咽困难、不能进食和饮水有关。5、恐
28、惊 与疾病引起死亡的威逼有关。恙虫病1、体温过高与恙虫病立克次体血症有关。2、皮肤完整性受损与恙螭叮咬后导致焦痂形成、皮疹有关。3、潜在并发症：支气管肺炎、心肌炎、心力衰竭、出血、中毒性肝炎。三、细菌感染伤寒1、体温过高 与伤寒杆菌感染、释放大量内源性致热源有关。2、养分失调：低于机体需要量 与高热、纳差、腹胀、腹泻有关。3、腹泻/便秘 与内毒素释放致肠道功能紊乱、中毒性肠麻痹、低钾、长期卧床等有关。4、潜在并发症：肠出血、肠穿孔。细菌性食物中毒1、有体液不足的危急 与细菌及其毒素作用于胃肠道黏膜，导致呕吐、腹泻引起大量体液 丢失有关。2、腹泻与细菌和毒素导致消化道蠕动增加有关。3、痛苦：腹痛
29、 与胃肠道炎症及痉挛有关。4、潜在并发症：酸中毒、电解质紊乱、休克有关。细菌性痢疾1、体温过高 与痢疾杆菌内毒素激活细胞释放内源性致热原，作用于体温中枢导致体温过 高有关。2、腹泻与肠道炎症、广泛浅表性溃疡形成导致肠蠕动增加等有关。3、组织灌注无效 与中毒性菌痢导致微循环障碍有关。4、潜在并发症：中枢性呼吸衰竭。5、痛苦：腹痛 与细胞毒素作用于肠壁自主神经，引起肠痉挛有关。6、潜在并发症：惊厥、脑疝。7、有体液不足的危急 与高热、腹泻、摄入不足有关。、霍乱1、腹泻 与霍乱毒素作用于肠道有关。2、组织灌注无效 与频繁猛烈的泻吐导致严峻脱水、循环衰竭有关。3、恐惊与突然起病、病情进展快速、严峻脱水
30、导致极度不适，实施严格接触隔离有关。4、潜在并发症：急性肾衰竭、电解质紊乱、急性肺水肿。5、活动无耐力与频繁吐泻导致电解质丢失致低钾有关。6、痛苦：腹痛、腓肠肌痛与低钠血症导致肌肉痉挛有关。布氏菌病1、体温过高 与布氏菌引起毒血症有关。2、痛苦：骨关节、肌肉、神经痛与布氏菌病变累及骨关节、肌肉和神经有关。3、焦虑 与持续发热、痛苦反复发作、学问缺乏、担忧预后有关。4、躯体活动障碍与慢性期骨、关节、肌肉受损有关。5、有体液不足的危急与出汗过多有关。鼠疫1、潜在并发症：感染性休克、败血症、DICo2、体温过高 与鼠疫耶尔森菌引起出血性、坏死性炎症反应有关。3、痛苦：全身痛苦、淋巴结肿痛 与鼠疫耶尔
31、森菌感染致全身中毒、出血性坏死性淋巴结 炎症有关。4、皮肤完整性受损与皮肤型鼠疫致局部红斑、疱疹、皮肤坏死等有关。5、恐惊 与烈性传染病导致死亡率高有关。6、学问缺乏：缺乏本病预防、治疗、护理的学问。流行性脑脊髓膜炎1、体温过高与脑膜炎球菌感染导致败血症有关。2、组织灌注无效与内毒素导致微循环障碍有关。3、潜在并发症：惊厥、脑疝、呼吸衰竭。4、有皮肤完整性受损的危急 与意识障碍、内毒素损伤皮肤小血管有关。5、养分失调 低于机体需要量 与高热、呕吐导致丢失过多，昏迷导致养分摄入不足有关。6、有受伤的危急与意识障碍、惊厥有关。钩端螺旋体病1、体温过高与钩体败血症有关。2、潜在并发症：出血。3、活动
32、无耐力 与钩体感染有关。4、痛苦：肌肉酸痛与钩体毒血症和肌肉损害有关。5、潜在并发症：肝衰竭、急性肾衰竭、脑水肿等有关。四、原虫感染疟疾1、体温过高 与疟原虫感染，大量制热源释放入血有关。2、潜在并发症：惊厥、脑疝、黑尿热、急性肾小球肾炎等。3、活动无耐力与红细胞大量破坏导致贫血有关。阿米巴病1、腹泻与肠阿米巴病有关。2、痛苦：腹痛、肝区痛与肠道阿米巴导致肠壁受损、肝组织液化、坏死形成有关。3、潜在并发症：肠出血、肠穿孔、肠梗阻。4、养分失调：低于机体需要量 与进食削减、肠道汲取功能下降、腹泻等有关。5、体温过高 与肝脓肿形成，大量坏死物质等致热原释放入血有关。五、蠕虫感染1、体温过高与血吸虫
33、急性感染后虫卵代谢产物有关。2、养分失调：低于机体需要量 与结肠病变致养分汲取障碍、虫体寄生肠道导致胃肠功能 紊乱有关。3、腹泻 与结肠、直肠病变有关。4、活动无耐力与长期发热肝脏病变有关。5、潜在并发症：心衰、儿童生长发育障碍、肠梗阻、颅内压增高等。6、痛苦：腹痛 与虫体寄生于小肠导致胃肠功能障碍有关。7、有受伤的危急 与囊尾蜘致癫痫发作有关。神经系统-、神经系统疾病病人常见症状体征的护理1、痛苦：头痛与颅内外血管舒缩功能障碍或脑部器质性病变等因素有关。识障碍。五、痛苦 相关因素：1与组织损伤有关 包括物理、化学机 械与生物性创伤。2 组织缺血、缺氧。3 感染、炎症。4肿 瘤压迫。1认真观看
34、痛苦时间、部位、性质及发作规律，并做好纪 录。2帮助病人查找痛苦缘由及诱因。3评估病人对痛苦的耐受力，必要时遵医嘱使用冷静、镇 痛药物，以减轻痛苦，并留意观看药物的副作用。4给病人实行舒适的体位 赐予精神劝慰，协作心理疏导， 分散留意力，减轻病人对痛苦的敏感性。5遵医嘱准时使用抗生素，以掌握炎症，减轻痛苦。六、体温过高相关因素：1严峻感染。2坏死组织汲取。3体温调整中枢受 损。4高温环境。1、亲密监测体温：每四小时监测一次体温，亲密观看其 变化。2、遵医嘱合理使用抗生素，预防掌握感染。3、在做侵入性操作时严格执行无菌操作原则，做好各种 引流管护理。4、降温：对高热病人应予以物理降温，必要时遵医
35、嘱使 用药物降温或激素。5、留意调整室内温度，准时更擦干汗液，做好病人皮肤 护理，保持床单位清洁干燥。七、有感染的危急 相关因素：1与侵入性操作及 各种置管有关。2 引流不畅。3皮肤 破损。1、严格执行无菌技术操作2、按医嘱合理应用抗生素，准时预防掌握感染的发生3、避开误吸：准时清除呼吸道分泌物和呕吐物等，以防 误吸导致肺部感染。4、按常规加强各种引流管的护理，如导尿管、腹腔引流 管等。5、,早适量的养分支持，增加机体反抗力八、有皮肤完整性 受损的危急 相关因素：1局部皮肤长期受压、受潮、摩擦。2营 养不良、消瘦1评估病人有无引起皮肤破损的危急因素。2对糊涂病人讲解皮肤护理的重要性。3长期卧床
36、病人赐予气垫床及翻身垫应用，并帮助病人翻 身，避开局部皮肤长期受压。病人大便后用赐予肛周护理。4 加强机体养分，促进组织修复，提高皮肤反抗力。九.潜在并发症一 出血相关因素：1病人心情感动。2病人机体应激。3凝血功能障碍。1评估引起出血的潜在因素。2向病人解释精神紧急之危害性，并给病人以劝慰。3观看引流液及大便量.颜色及性状，并精确纪录，以发觉出血之先兆。5精确纪录24小时出入水量。6出血时，加速输液.输血，以补充血容量，防止休克发 生。7遵医嘱准时使用止血药物。8关怀劝慰出血病人，让其宁静，克服恐惊心理。十、自理缺陷 相关因素痛苦虚弱1、评估病人自理力量的因素，如痛苦、高热，并参照有 关护理
37、措施赐予相应处理。2、评估病人自理障碍的程度，以制订帮助病人完成自我2、有受伤的危急与脑组织受损导致的意识障碍有关。3、语言沟通障碍与大脑语言中枢病变或发音器官的神经肌肉受损有关。4、感知觉紊乱与脑、脊髓病变及四周神经受损有关。5、躯体活动障碍 与大脑、小脑、脊髓病变及神经肌肉受损、肢体瘫痪或协调力量特别有 关。6、有失用综合征的危急 与肢体瘫痪、僵硬、长期卧床/体位不当或特别活动模式有关。 二、四周神经疾病1、痛苦：脸蛋、上下颌、下颌角或乳突部及舌痛苦 与三叉神经受损（发作性放电），面神 经累及膝部神经节有关。2、焦虑与痛苦反复、频繁发作有关。3、身体意象紊乱 与面神经麻痹所致口角歪斜等有关
38、。4、自理缺陷 与四周神经损害所致肢体远端下运动神经元瘫痪和感觉特别有关。5、感知觉紊乱：末梢型感觉障碍 与四周神经损害有关。急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病1、低效型呼吸型态 与四周神经损害、呼吸肌麻痹有关。2、躯体活动障碍 与四肢肌肉进行性瘫痪有关。3、恐惊 与呼吸困难、濒死感或可怕气管切开等有关。4、吞咽障碍与脑神经受损所致延髓麻痹，咀嚼肌无力及气管切开等有关。5、清理呼吸道无效 与肌麻痹致咳嗽无力、肺部感染所致分泌物增多等有关。6、潜在并发症：深静脉血栓形成、养分失调。三、脊髓疾病1、躯体活动障碍与脊髓病变所致瘫痪有关。2、尿潴留/尿失禁 与脊髓损害所致自主神经功能障碍有关。3、低效型呼
39、吸型态与高危脊髓病变所致呼吸肌麻痹有关。4、感知觉紊乱：脊髓病变水平以下感觉缺失 与脊髓损害有关。5、潜在并发症：压疮、肺炎、尿路感染。四、脑血管疾病1、有跌倒的危急与突发眩晕、平衡失调和一过性失明有关。2、潜在并发症：脑卒中。3、学问缺乏：缺乏疾病的防治学问。4、躯体活动障碍 与运动中枢损害致肢体瘫痪有关。5、语言沟通障碍 与语言中枢损害有关。6、吞咽障碍 与意识障碍或延髓麻痹有关。7、有失用综合症的危急 与意识障碍、偏瘫所致长期卧床有关。8、焦虑/抑郁 与瘫痪、失语、缺少社会支持及担忧疾病预后有关。9、学问缺乏：缺乏疾病治疗、护理、康复和预防复发的相关学问。10、有受伤的危急 与脑出血导致
40、脑功能损害、意识障碍有关。11、潜在并发症：脑疝、再出血、上消化道出血。12、自理缺陷 与脑出血所致偏瘫、共济失调或医源性限制（肯定卧床）有关。13、痛苦：头痛。14、恐惊 与猛烈头痛、担忧再出血和疾病预后有关。五、多发性硬化1、自理缺陷与肢体乏力、共济失调或精神、认知、视觉、触觉障碍有关。2、学问缺乏：缺乏疾病学问和自我护理学问。3、尿潴留/尿失禁与脊髓损害所致膀胱反射功能障碍有关。4、有感染的危急 与免疫功能低下、机体反抗力降低有关。5、焦虑/抑郁 与脑部脱髓鞘损害，疾病多次反复、家庭和个人应对困难有关。六、运动障碍疾病1、躯体活动障碍与黑质病变、锥体外系功能障碍所致震颤、肌强直、体位不稳
41、、随便运 动特别有关。2、自尊低下与震颤、流涎、面肌强直等身体形象转变和言语障碍、生活依靠他人有关。3、学问缺乏：缺乏本病相关学问与药物治疗学问。4、养分失调：低于机体需要量 与吞咽困难、饮食削减和肌强直、震颤所致机体消耗量增 加等有关。5、便秘 与消化功能障碍或活动量削减等有关。6、语言沟通障碍 与咽喉部、面部肌肉强直，运动削减、减慢有关。7、无能性家庭应对 与疾病进行性加重，病人长期需要照看、经济或人力困难有关。8、潜在并发症：外伤、压疮、感染、肝衰竭。9、健康维护力量低下 与病情进行性加重、精神只能障碍或缺乏维护健康的学问有关。10、有受伤的危急 与肢体活动障碍及精神、智能障碍有关。11
42、、养分失调低于机体需要量 与肝功能减退、食欲不振或吞咽困难所致进食削减及肢体 不自主抖动所致机体消耗量增加有关。12、哀痛 与病情进行性加重，疾病预后不佳所致焦虑有关。七、发作性疾病1、有窒息的危急与癫痫发作时意识丢失、喉痉挛、口腔和气道分泌物增多有关。2、有受伤的危急与癫痫发作时意识突然丢失、推断力失常有关。3、学问缺乏：缺乏长期、正确服药的学问。4、气体交换受损与癫痫持续状态、喉头痉挛所致呼吸困难或肺部感染有关。5、潜在并发症：脑水肿、酸中毒、水电解质紊乱。6、痛苦：偏头痛 与发作性神经-血管功能障碍有关。7、焦虑 与偏头痛长期、反复发作有关。8、睡眠型态紊乱与头痛长期反复发作和（或）焦虑
43、等心情转变有关。八、肌肉疾病1、自理缺陷 与全身肌无力致运动、语言等障碍有关。2、潜在并发症：重症肌无力危象。3、养分失调：低于机体需要量 与咀嚼无力、吞咽障碍所致进食量削减有关。4、恐惊与呼吸机麻痹和气管切开有关。5、潜在并发症：呼吸衰竭、吸入性肺炎。6、活动无耐力与钾代谢紊乱致肢体瘫痪有关。7、学问缺乏：缺乏与疾病发作和预防复发相关的学问。8、焦虑与疾病反复发作和学问缺乏有关。料理的方案。3、帮助病人做好生活护理，如刷牙、吃饭、大小便等， 必要时用屏风遮挡，以免损伤病人自尊心而拒绝关心。4、将用物放在便于病人拿取的地方，如纸巾、眼镜、书 等，并供应便于病人活动的用具，如拐杖，从而提高病人
44、活动的平安性。5、对因不能完全自理而心情急躁或悲观的病人，应做好 其心理护理，说明自理障碍的临时性。十一、学问缺乏1、评估病人学问缺乏的内容及程度，以因人施教。2、主动与病人亲切沟通，结合疾病的详细状况，向病人 宣教疾病、药物等方面的学问，解除病人的顾虑，使其协 作治疗和护理。十二、养分失调： 低于机体需要量 相关因素 机体代谢增高。 食欲减退。禁食。1、评估病人的养分状况。2、为病人供应色、香、味俱全的饮食，以提高病人食欲。3病人诉头昏等不适时，应多卧床休息，削减能量消耗。4、供应促进病人食欲的环境，如空气新奇、环境清洁等。5、进食困难时，应行鼻饲流质，必要时需赐予静脉养分 液。6、允许病人
45、少量多餐，并赐予足够的时间进食。十三、口腔粘膜转变相关因素高热禁食养分不 良1、指导或关心病人进行口腔护理，每天2次，或每次进 食后自洁口腔。2、鼓舞或关心病人吐出或吸出口腔内分泌物，以防口腔 感染。十四、气体交换受 损相关因素1微循环障碍，肺 泡与微血管之间气 体交换削减。2痛 苦。3痰液粘稠。1保持室内相宜的温湿度。2吸入氧气6-8L/min,必要时赐予呼吸机帮助呼吸。3给病人指导并示范有效的咳嗽技巧。4雾化吸入，稀释痰液，以利排出。5遵医嘱使用冷静剂，减轻焦虑，降低氧耗。观看其副 反应如呼吸抑制。6、6严密监测血气分析，若有特别，准时报告医师。7保持呼吸道通畅，必要时行气管切开。十五、体
46、液不足 相关因素1失血如腹腔内出 血。2失液如禁食、呕 吐、腹泻、引流过 多。1、尽快开放静脉通路，准时补液，补充血容量。2、观看病情变化：定时监测生命体征，SP02、CVP、意识、 尿量、进出量等的变化。3、乐观处理原发病：存在需手术治疗的原发病变时，应 乐观做好术前预备。十六、皮肤完整性 受损相关因素：病人感觉和反应迟 钝。1、有创面或伤口者，留意观看其状况，准时赐予换药，保持创面或伤口清洁。2、严格依据无菌操作原则执行各项护理操作。3、定时帮助翻身，防止局部皮肤长时间受压。适当约束， 对意识不清、烦躁病人，用床栏防护，必要时以约束带约长期卧床，局部受 压。体温过高或过低。束4、保持床单位清洁、干燥、平整。5、供应翻身垫及气垫床，减轻局部受压程度。十七、便秘相关因素1液体摄 入量不足；2饮食 中缺乏粗纤维；3 活动量少；4)日常 生活规律转变