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1、内科护理诊断及护理措施内科护理诊断及护理措施1、 恐惧、焦虑：与担心疾病预后有关2、 营养失调-低于机体需要量与化疗药物副作用引起食欲不振、恶心、呕吐致进食减少有关与肿瘤的慢性消耗有关肝功能异常影响消化功能有关 (1) (2) (3)3、 自我形象紊乱：(1)与乳腺切除有关(2)与腹部结肠造口的建立，排便方式改变有关4、 知识缺乏：(1)置管相关知识缺乏(2)化疗相关知识缺乏5、 气体交换受损：与肿瘤堵塞大气管，肺气体交换面积减少有关6、 舒适的改变：(1)疼痛：与肿瘤侵犯周围组织有关(2)恶心、呕吐：与化疗药物的副作用有关(3)便秘：与止吐药的副作用有关7、 体温过高：与感染或肿瘤有关8、
2、体液过多：与肝硬化门脉高压和白蛋白合成减少有关9、 躯体移动受限：与肝动脉插管术后体位限制有关10、 潜在并发症：(1)出血：与化疗后骨髓抑制有关(2)高尿酸血症：与化疗副作用有关(3)窒息：与肿瘤压迫气管有关(4)感染：与化疗后骨髓抑制有关(5)静脉炎：与化疗药物刺激有关11、 口腔粘膜完整性受损：与化疗副作用有关12、 PICC及CVC导管效能降低的可能13、 输液模式改变主要护理措施一、护理诊断：知识缺乏——缺乏置管相关知识护理措施：1.向患者讲解有关深静脉置管的必要性、步骤、作用及其重要性2.向其介绍其他置管病人，借助实例减轻患者的心理负担3.讲解术中配合要点及
3、术后注意事项，4.穿刺完毕让病人了解并学会检查导管置入的深度，指导患者每日自我观察导管情况5.告知患者每周进行冲管封管两次，更换敷贴一次，如有卷边、起皱、或洗澡等立即更换敷贴6.加强交接班，确保导管在位通畅。二、知识缺乏：缺乏化疗相关知识护理措施：1.向患者及家属说明化疗的目的及意义，告知患者此次采用的化疗方案名称及化疗周期2.向患者及家属介绍化疗药物的药名、作用及可能出现的毒副作用，以及这些毒副作用的应对措施3.指导患者在化疗期间进食清淡，营养丰富的高热量、高维生素、高蛋白易消化的饮食，保证患者的营养支持，并特别注意多饮水，每日饮水不少于1500ml4.指导患者保持良好的口腔卫生，饭后漱口，
4、早晚刷牙，如有破溃或霉菌感染等给予对症处理5.告知患者病房要控制陪探，每日开窗通风二次，每次30分钟，避免接触有呼吸道感染或传染病者三、躯体移动受限：与肝动脉插管术后体位限制有关护理措施：1、向患者讲解肢体制动的重要性，取得患者的配合2、术前指导患者练习床上大小便3、定时巡视病人，密切观察术侧下肢末梢血运及足背动脉搏动情况，注意穿刺点有无出血现象，皮肤颜色及温度等，发现异常及时处理4、患者卧床期间，协助做好生活护理，5、保持传呼系统功能良好，告知患者有事及时按信号铃，做到随叫随到四、PICC及CVC导管效能降低的可能护理措施:1、置管及维护过程应该严格按操作规程进行，并严格遵守无菌原则2、严格
5、交接班，每班严密观察穿刺局部有无红、肿、热、痛或硬结，经常观察输液的速度，若发现异常及时查明原因并妥善处理3、妥善固定导管，穿刺24小时后换药一次，以后每周更换一至二次，被污染、出汗多、潮湿松动时应随时更换，可来福接头每7-10天更换一次4、给药前后进行正确的冲、封管，保持管道通畅5、告知患者日常生活注意事项1) 指导其每日观察穿刺局部的情况，如有异常及时告知医护人员2) 术侧手握拳每小时10次以上3) 避免术侧肢体受压、提重物、做引体向上等负重锻炼4) 每日多饮水不少于1500ml6、带管出院者指导患者按时到医院进行冲管、换贴膜及接头等维护，并告知门诊时间。五、输液模式改变护理措施：1、评估
6、患者静脉置管的方式，留置时间及穿刺点的局部情况2、输液前应先抽回血，确认导管在位通畅后方可进行输液3、给药前后进行正确的冲、封管，保持管道通畅，使用大于10ml的注射器冲封管，不可暴力冲管，输注脂肪乳等高粘性药物后应先用20ml生理盐水冲管，再接其他输液4、输液过程中，定时巡视病人，密切观察输液的速度，若发现流速明显降低应及时查明原因并妥善处理5、妥善固定好导管，避免活动时牵动导管6、按时进行导管维护，并严格遵守无菌原则中午班工作流程1、07:00准时到班参加晨间护理，及时更换污染床单被服，保持床单元及病房整洁，物品规范。2、严格遵循无菌操作进行化疗药物的配置并签全名，对需要避光、特殊输液器的
7、药物进行区别，及时清理净化台。3、协助护理班更换输液，巡视病房，发现异常及时汇报医生处理。4、核对长期输液卡，并在瓶签上标明输液总瓶数及输液顺序，认真核对发现疑问必须问清楚(如皮试结果等)。5、严格按查对制度贴好长期大型输液，及时应铃。6、与护理班做好中午的床头交接班工作，包括病人的病情、输液、治疗情况。7、检查本班所剩的输液，如有疑问及时问清楚，进行必要的药物配置。8、按护理级别巡视病房，严密观察病情变化，了解治疗反应，如有异常及时汇报医生，做好应急处理，并记录。9、负责长期肌肉注射，对外出及特殊情况未执行的做好标记与护理班做好交班。10、填写中午的护理记录，与护理班做好床头交接班。内科护理
8、诊断及护理措施1、营养失调：低于机体需要量1、监测并记录病人的进食量2、按医嘱使用能够增加病人食欲的药物3、根据病人的病因制定相应的护理措施及饮食计划4、鼓励适当活动以增加营养物质的代谢和作用，从而增加食欲5、防止餐前发生不愉快或痛苦的事件;提供良好的就餐环境2、体液不足1、评价病人体液不足的原因和达到液体摄入量的方法。2、记录出入量3、监测血浆电解质水平、血尿素氮、尿和血浆渗透压、肌酐、红血球压积、血红蛋白。4、密切观察患者病情，考虑是否呕吐、腹泻、高热、插管、引流管引起的液体丧失。3、便秘1、多吃含纤维素丰富的食物及水果2、鼓励每天至少喝15002000ml的液体(水、汤、饮料)。3、鼓励
9、病人适当的活动以刺激肠蠕动促进排便。5、要强调避免排便时用力，以预防生命体征发生变化、头晕或出血。6、病人排便期间，提供安全而隐蔽的环境，并避免干扰。7、交待可能会引起便秘的药物。8、指导病人进行腹部按摩辅助肠蠕动将促进最佳的排便型态。9、向病人解释长期使用缓泻剂的后果。10、记录大便的次数和颜色、形状。对儿童、孕妇、老年人，根据不同的原因制定相应的措施。4、腹泻1、评估记录大便次数、量、性状及致病因素。2、根据致病因素采取相应措施，减少腹泻。3、观察并记录病人肛门皮肤情况，有无里急后重感。4、评估病人脱水体征。5、注意消毒隔离，防止交叉感染。6、提供饮食指导，逐渐增加进食量，以维持正常尿比重
10、，注意摄入钾、钠的饮食。7、按医嘱给病人用有关药物。8、按医嘱给病人补足液体和热量。9、告诉病人有可能导致腹泻的药物。10、指导病人良好卫生生活习惯。5、尿失禁1、评估尿失禁的原因2、促进排尿：确保排便时舒适而不受干扰。3、保持会阴部皮肤清洁干燥4、评估病人参加膀胱功能再训练计划的潜力(认识、参加的意愿、改变行为的意愿)。5、必要时，遵医嘱给予导尿。6、心理护理：向病人解释尿失禁可以治愈或是可以控制，增强患者战胜疾病信心。6、睡眠型态紊乱1、安排有助于睡眠/休息的环境，如：(1)保持周围环境安静，避免大声喧哗。(2)关闭门窗，拉上窗帘。(3)病室内温度、湿度适宜，被子厚度适宜。(4)关上灯，尽
11、量不开床头灯，可以使用壁灯。2、建立与以前相类似的比较规律的活动和休息时间表：(1)在病情允许的情况下，适当增加白天的身体活动量。(2)尽量减少白天的睡眠次数和时间。3、减少对病人睡眠的干扰：(1)在病人休息时间减少不必要的护理活动。(2)如果小便干扰，让病人限制夜间液体摄入量，并在睡前排尿。4、和病人制定白天活动时间表。5、提供促进睡眠的措施，如：(1)减少睡前的活动量。(2)睡前喝一杯热牛奶，避免喝咖啡、浓茶和酒。(3)热水泡脚、洗热水澡，背部按摩。(4)缓解疼痛，给予舒适的体位。(5)听轻音乐，给予娱乐性的读物。(6)指导病人使用放松技术，如：缓慢的深呼吸、全身肌肉放松等。(7)起居有规
12、律。6、考虑病人晚间的必要活动，如：把便器放在病人床头。7、遵医嘱给安定并评价效果。8、对焦虑的病人：(1)增加病人与工作人员的相互信任。(2)陪伴病人，向其解释病情、治疗、检查方面的情况，使其放心。(3)避免与也处于焦虑状况的病人接触。(4)确定病人是否需要镇定催眠药。7、有废用综合征的危险1、帮助交换身体姿势，经常从一侧翻向另一侧。2、鼓励做深呼吸和控制咳嗽的练习。3、维持常规的排便型态。4、预防压疮：5、进行关节活动锻炼(次数依个体情况而定)。8、躯体移动障碍1、指导病人对没受影响的肢体实施主动的全关节活动的锻炼。(1)对患肢实施被动的全关节活动的锻炼。(2)从主动的全关节活动的锻炼到功
13、能性的活动要求逐渐进行。2、讲解活动的重要性。3、鼓励病人使用健侧手臂从事自我照顾的活动，并协助患侧被动活动。4、卧床期间协助病人生活护理。5、鼓励适当使用辅助器材。6、勤翻身，保持皮肤完整，预防坠积性肺炎。7、预防便秘9、意识障碍1、建立并保持呼吸道通常，取侧卧位并头偏向一侧，及时清理呼吸道及口鼻腔分泌物，备好吸痰用物，随时吸痰。2、定时检测生命体征，按医嘱严密观察体温、呼吸、脉搏、血压、瞳孔大小及对光反射，动态检测与评估格拉斯意识障碍指数及反应程度，了解意识情况，发生变化立即通知医生，按要求记好特别护理记录。3、适当的肢体活动，定时给予肢体被动活动与按摩，保持肢体功能位。4、维持水电解质的
14、平衡，给予营养支持，计录出入量，不能经口进食患者必要时给予鼻饲5、维持正常排泄，注意观察病人的尿量及排便情况，必要时遵医嘱给予药物治疗。保持会阴部清洁，每日会阴冲洗。6、降低颅内压：无禁忌抬高床头，遵医嘱给予脱水剂7、安全护理，躁动患者应加以床挡或约束带约束10、护理知识缺乏1、评估患者缺乏哪方面知识，给予解释或指导。2、做好入院宣教及疾病相关知识指导3、使用各种方法提供信息，如：解释、讨论、示教、图片、书面材料、录像。讲述的内容要深入浅出，从熟悉、具体的知识到不太熟悉或抽象的概念过渡。4、记录学习的进步情况，对学习效果给予肯定和鼓励。11、语言沟通障碍1、和病人建立非语言的沟通信息。(1)利
15、用纸和笔、字母、手势、眨眼、点头、铃声。(2)使用带图或文字的小卡片表达常用的短语。(3)鼓励病人利用姿势和手势指出想要的东西。2、把信号灯放在病人手边。3、鼓励病人说话，病人进行尝试和获得成功时给予表扬。4、当病人有兴趣试沟通要耐心听。5、每日进行非语言沟通训练。6、与病人交流时，使用简洁语句，语速放慢，重复关键词。7、训练语言表达能力，从简单的字开始，循序渐进。8、提供病人认字、词卡片、纸板、铅笔和纸。9、鼓励熟悉病人状况的家属陪伴，能够与医护人员有效的沟通。10、用语言表达病人对不能沟通的失望感，并解释护士和病人双方都需要有耐心。11、把一些沟通技巧教给其密友，以改善交流和沟通。12、利
16、用能促进听力和理解的因素，如面对面，减少背景噪音，利用接触或手势协助交流。12、自理缺陷1、急性期卧床期间协助病人洗漱进食、大小便及个人卫生等生活护理。2、将病人经常使用的物品放在易拿取的地方。3、将呼叫器放在病人手边，听到铃响立即给予答复。4、指导病人及家属制定并实施切实可行的康复计划，协助病人进行力所能及的自理活动。5、做好患者心理护理，增强患者战胜疾病信心13、焦虑/恐惧1、评估焦虑程度及原因。2、帮助病人认识焦虑，学习或解决问题，做好心理护理。3、转移患者注意力，减轻焦虑的措施(如：听音乐、放松训练、按摩)14、有感染的危险1、确定潜在感染的部位。2、监测病人受感染的症状、体征。3、监
17、测病人化验结果。4、指导病人/家属认识感染的症状、体征。5、帮助病人/家属找出会增加感染危险的因素。6、帮助病人/家属确定需要改变的生活方式和计划。7、指导并监督搞好个人卫生;对病人进行保护性隔离的各项措施;加强各种管道护理，仔细观察各种引流管及敷料的消毒日期，保持管道通畅，观察引流液的性质。8、各种操作严格执行无菌技术，避免交叉感染。9、给病人供给足够的营养、水分和维生素。10、根据病情指导病人做适当的活动，保持正确体位。11、观察病人生命体征及有无感染的临床表现(如发烧、尿液混浊、脓性排泄物等)15、清理呼吸道无效1、保持室内空气新鲜，每日通风2次，每次1520分钟，并注意保暖。2、保持室
18、温在1822，湿度在50%60%。3、经常检查并协助病人摆好舒适的体位。4、如果有痰鸣音，帮助病人咳嗽。5、排痰前可协助病人翻身、拍背，拍背时要由下向上，由外向内。6、向病人讲解排痰的意义，指导他有效的排痰技巧：7、如果咳嗽无效，必要时备吸引器吸痰8、遵医嘱给予床旁雾化吸入和湿化吸氧，预防痰液干燥。9、遵医嘱给药，注意观察药物疗效和药物副作用。10、做口腔护理11、保持呼吸道通畅，如果分泌物不能被清除，预测病人是否需要气管插管。16、有皮肤完整性受损的危险1、评估病人皮肤状况。2、维持足够的体液摄入以保持体内充分的水分。3、制定翻身表，至少2小时翻身拍背。4、病情允许，鼓励下床活动。5、避免局
19、部长期受压，翻身避免托、拉、拽等动作，防止皮肤擦伤。6、避免局部刺激，保持床铺平整、清洁，干燥、无皱褶、无渣屑。7、使用压力缓解工具：质量好的泡沫褥垫，水褥垫，气垫床等。17、体温升高1、监测病人体温变化，查找引起患者体温升高原因。2、体温>37.5以上，即采取降温措施，物理降温：温水擦浴、酒精擦浴、冰块、冰帽、冰毯，遵医嘱用药。3、降温30分钟后复测体温并记录。4、鼓励病人多饮水，进食清淡、易消化、高热量饮食，以补充机体消耗的热量和水分。18、疼痛1、评估疼痛性质、部位、持续时间等。2、向病人解释引起疼痛的原因，指导病人避免疼痛的诱发因素。3、密切观察有无心律失常、病人面色、心率、呼吸
20、及血压变化，并记录。4、指导病人采用放松技术，如深呼吸、全身肌肉放松。缺氧。5、遵医嘱给予镇痛处理。19、吞咽障碍1、观察病情变化，了解吞咽困难的原因，实施对症护理，告诉患者注意事项，并做好解释工作，配合医生做出正确判断2、根据病情鼓励患者进流质或半流质，但应少食多餐，避免粗糙，过冷、过热和有刺激的食物，3、根据医嘱静脉补充调价营养4、心理护理，心理上给予安慰，耐心地向患者讲明疾病发生、发展规律及康复过程，帮助患者了解病情，正确指导进食的方法及应配合的体位，消除病人恐惧心理，使病人积极地进食，配合治疗，以期改善吞咽困难的症状。5、加强基础护理：口腔护理20、有误吸的危险1、 评估患者是否存在误
21、吸的危险2、 体位：无禁忌症抬高床头，昏迷患者取头偏向一侧3、 尽量选用小管径鼻饲管，有胃管患者鼻饲签前应评估胃管是否在位通畅，鼻饲时应控制鼻饲的量，缓慢输注4、 减少胃内容物的潴留，促进胃排空，5、 及时清理口腔及呼吸道分泌物21、有受伤的危险1、创造安全安静环境，床头警示标牌，予床栏保护2、患者活动时有人陪伴3、严格交接班、按时巡视病房22、潜在并发症有加重出血的危险，与血小板减低有关(1)病情观察：注意观察病人出血发生的部位、发展，及时发现新的出血、重症出血。结合相关辅助检查结果，做出正确判断，防止自发性出血(颅内)，高热可增加病人出血的危险。(2)一般护理：减少活动。血小板20&tim
22、es;109/L，须绝对卧床休息。协助做好各种生活护理，勤剪指甲等。各项护理操作轻柔。减少注射次数，避免用力拍打，止血带过紧和时间过长，拔针后适当延长按压时间。皮下注射及采血后局部按压时间要长，有硬结、淤血可用喜疗妥局部涂敷每日2-3次。防止鼻出血，室内空气湿润，避免用手捂鼻。少量出血时可用1%肾腺填塞，并局部冷敷。防止口腔、牙龈出血，忌剔牙，食煎炸、带刺质硬食物。颅内出血的预防：病人突然出现头痛、视力模糊、呼吸急促，提示有颅内出血，预防性输注血小板，一旦发生，及时与医生联系，并做好相关急救工作。给予患者流质或者半流质饮食，保持患者大便通畅，防止大便干结引起出血不止，必要时给予开塞露灌肠。23
23、、潜在并发症有窒息的危险，与咯血有关(1)心理安慰(2)安静休息 宜卧床休息，保持安静。(3)药物应用1止血药物：咯血量较大者常用脑垂体后叶素510U加入10%葡萄糖液40ml缓慢静脉推注，或继续用脑垂体后叶素100U加入10%葡萄糖液250ml静脉滴注。该药有收缩血管和子宫平滑肌的作用，因此冠心病、高血压及妊娠者禁用。注意观察用药不良反应。2镇静剂：对烦躁不安者常用镇静剂，如地西泮510mg肌注。，禁用吗啡、派替定，以免抑制呼吸。3镇咳剂：大咯血伴剧烈咳嗽时用可待因口服或皮下注射，年老体弱、肺功能不全者慎用。(4)饮食 大咯血者暂禁食，小量咯血者宜进少量凉或温的流质饮食，避免饮用浓茶、咖啡、
24、酒等刺激性饮料。多饮水及多食富含纤维素食物，以保持大便通畅。(5)窒息的预防及抢救配合 应向病人说明咯血时不要屏气，否则易诱发喉头痉挛，出血引流不畅形成血块，造成呼吸道阻塞。应尽量将血轻轻咯出，以防窒息。准备好抢救用品。密切观察病情变化，注意有无窒息先兆。一旦出现窒息，立即置病人于头低足高位，轻拍背部以利血块排出;或迅速用负压机械吸引，以清除呼吸道内积血，必要时立即行气管插管或气管镜直视下吸取血块。气道通畅后，若病人自主呼吸未恢复，应行人工呼吸，给高流量吸氧或按医嘱应用呼吸中枢兴奋剂。同时仍需密切观察病情变化，警惕再窒息的可能。内科护理诊断及护理措施睡眠形态紊乱(睡眠紊乱)由于睡规律的改变引起
25、了不适或干扰了日常生活。主诉难以入睡，间断睡眠，早醒，有疲乏感。1.与疾病引起的不适有关。如：疼痛、不舒适、呼吸困难、尿失禁、腹泻等;(该项相关因素最好直接写明病人个体的直接不是原因，如与呼吸困难有关，与尿失禁有关。)2.与焦虑或恐惧有关;3.与环境改变有关;4.与治疗有关;5.与持续输液有关。1.病人能描述有利于促进睡眠的方法。2.病人主诉已得到充足的睡眠，表现出睡眠后精力充沛。1.安排有助于睡眠和休息的环境，如：保持睡眠环境安静，避免大声喧哗。在病人睡眠时关闭门窗，拉上窗帘。夜间睡眠时使用壁灯。保持病室内温度适宜，盖被舒适。2.尽量满足病人以前的入睡习惯和入睡方式。3.建立与以前相类似的比
26、较规律的活动和休息时间表。4.有计划的安排好护理活动，尽量减少对病人睡眠的干扰。5.提供促进睡眠的措施，如：睡前减少活动量。睡前避免喝咖啡或浓茶水。睡前热水泡脚或洗热水澡，可以做背部按摩。给予止痛措施和舒适的体位。听轻柔的音乐，或提供娱乐性的读物。指导病人使用放松技术，如：缓慢深呼吸，全身肌肉放松疗法等。6.限制晚饭后的饮水量，睡前排尿。必要时，入睡前把便器放在床旁。7.遵医嘱给镇静催眠药，并评价效果。8.积极实施心理治疗心理护理(参考焦虑、恐惧护理措施)。躯体移动障碍个体独立移动躯体的能力受限。1.不能有目的的移动躯体;2.强制性约束，包括机械性原因和医疗限制，如：牵引，石膏固定。1.与体力
27、和耐力降低有关。2.与疼痛和不是有关。3.与意识障碍有关。4.与瘫痪(偏瘫或截瘫)有关。5.与骨折有关。6.与医疗限制有关，如：牵引、石膏固定(可直接写明与下肢牵引有关)。1.病人卧床期间生活需要能够得到满足。2.病人不出现不活动的合并症，表现为无褥疮，无血栓性静脉炎，排便正常。3.病人在帮助下可进行活动。4.病人能独立进行躯体活动。1.评估病人躯体移动障碍的程度。2.提供病人有关疾病、治疗和预后的可靠信息，强调正面效果。3.指导和鼓励病人最大限度的完成自理活动。4.卧床期间协助病人洗漱、进食、大小便及个人卫生等活动。5.在移动病人时保证病人安全。6.预防不活动的并发症，如：保持肢体功能位。协
28、助病人经常翻身，更换体位。严密观察患侧肢体血运和受压情况，并做好肢体按摩。适当使用气圈、气垫等抗压力器材。鼓励卧床病人清醒时每小时做几次深呼吸和咳嗽。采用预防便秘的措施(充足的液体入量、多纤维饮食、躯体活动、缓泻剂)。7.指导病人及家属出院后的功能锻炼方法，如何使用辅助器材。自理缺陷个体处于不能独立完成自理活动的状态。不能独立进餐、洗漱、沐浴或入厕。1.与体力或耐力下降有关。2.与意识障碍有关。3.与瘫痪(偏瘫或截瘫)有关。4.与骨折有关。5.与医疗限制有关，如：牵引、石膏固定。6.与卧床有关。7.与精神障碍有关。1.病人能够安全地进行自理活动。2.病人能恢复到原来的生活自理水平。3.病人卧床
29、期间生活需要能够得到满足。4.病人能够达到最佳的自理水平，表现为_。1.评估病人的自理能力。2.备呼叫器常用物品放在病人容易拿到的地方。3.协助洗漱、更衣、床上擦浴每周一次(夏天每日一次)。4.提供病人适合就餐的体位。5.保证食物的温度、软硬度适合病人的咀嚼和吞咽能力。6.及时提供便器，协助做好便后清洁卫生。7.鼓励病人逐步完成各项自理活动。皮肤受损(_度压疮)个体的皮肤已有损伤。1.表皮受损：擦伤、抓伤。°的压疮、烧伤、烫伤、冻伤。2.皮肤全层受损：°的压疮、烧伤、烫伤、冻伤。1.与损伤有关(外伤、烧伤、烫伤、冻伤)。2.与局部持续受压有关(截瘫、牵引。固定、长期卧床)(如可
30、写为与长期卧床有关)。3.与皮肤脆弱有关(高龄人、新生皮肤)。4.与皮肤营养不良有关(血栓病、静脉曲张、糖尿病)。5.与体液刺激有关(尿液、肠液、渗出液、汗液)(可直接写为与漏出肠液刺激有关)。6.与皮肤水肿有关。7.与恶液质有关。8.与放射治疗有关。9.与皮肤感觉障碍有关。10.与瘙痒有关。1.破损皮肤不出现继发感染。2.不出现新的皮肤损伤。3.破损皮肤愈合。4.病人(家属)能复述皮损护理的要点。1.评估、处理并记录皮肤损伤情况(面积、深度、渗出、变化)。2.讲解皮损处护理要点：保证局部清洁、干燥、免持续受压、按时换药;出现渗液，疼痛时及时通知护士;关节处皮损需严格限制局部活动。3.预防发生
31、皮损的护理措施：定时按序协助病人更换体位，按摩各骨突出;衣裤、褥垫保持柔软、平整、干燥、清洁无渣;指导病人及家属正确使用便器和减压用品，如气圈、气垫、海绵垫;指导病人床上活动技巧、制定床上活动计划;老年水肿、皮肤感觉障碍、皮肤营养不良者：内衣裤、鞋袜、选择宽松、纯棉制品、注意勤换洗;增减衣被及时、适宜;使用中性肥皂，清洗时水温40左右，避免用力擦、搓、洗后骨突受压部位使用爽身粉;严格掌握热水袋、冰袋使用要求。皮肤瘙痒者，积极用药止痒，禁用手抓;向病人及家属讲解皮肤自护方法及皮肤受损的危险因素。有皮肤受损的危险(有压疮的危险)个体处于皮肤易受损伤的危险状态。1.病人(家属)能是被可造成皮肤损伤的
32、危险因素。2.病人(家属)能复述皮肤自护的方法。3.病人不发生皮肤损伤。与请参考皮肤受损的相关内容。清理呼吸道低效个体处于不能有效地清楚呼吸道分泌物而导致呼吸道受阻的状态。1.痰液不易咳出甚至无法咳出。2.听诊肺部有干、湿罗音，气管部位有痰鸣音。3.可伴有紫绀、呼吸困难等表现。1.与痰液粘稠有关。2.与痰量多有关。3.与身体虚弱或疲乏有关。4.与气管插管(气管切开使用呼吸机)有关。5.与限制咳嗽有关。6.与昏迷有关。1.病人掌握了有效咳嗽的方法。2.听诊痰鸣音、罗音减少或消失。3.紫绀、呼吸困难等表现减轻。4.没有因痰液阻塞而发生窒息。1.观察病人痰液的性质、量、是否易咳出，以及干、湿罗音和痰
33、鸣音的变化情况。2.注意病人是否有呼吸困难、紫绀加重、烦躁不安、意识障碍等呼吸道阻塞的情况发生。3.嘱患者每24小时做几次深呼吸，同时护士可协助病人翻身或行胸、背部叩击。4.教给病人有效咳嗽的方法，具体方法是让病人尽量取坐位或半坐位，先进行几次深呼吸，然后再深吸气后保持张口，用力进行两次短促的咳嗽，将痰从深部咳出。5.保持病室清洁，维持室温在1822，湿度在5060%。6.对于咳嗽时疼痛的患者，护士可用双手或教给病人用枕头捂住疼痛部位，如腹部伤口。7.有大量浓痰的患者应做好体位引流，每日13次，每次15分钟。体味引流应在餐前进行，引流时注意观察病人的反应，严防窒息发生。8.气管插管、气管切开、
34、使用呼吸机或昏迷的病人应及时吸痰。9.对于痰液粘稠的患者：应保证摄入足够的水分，若病人不伴有心、肾功能障碍，每日摄水量应在1500毫升以上。遵医嘱超声雾化吸入或蒸汽吸入。疼痛个体经受或叙述有严重不适的感觉。病人主诉疼痛或不适，可伴有痛苦的表情、烦躁不安、活动受限或保护性体位。1.与组织创伤有关。2.与组织炎症有关。3.与组织缺血、缺氧有关。4.与体位不适有关。5.与卧床过久有关。6.与局部受压有关。7.与化学物质刺激有关。8.与晚期癌症有关。1.主诉疼痛消除或减轻。2.能运用有效方法消除或减轻疼痛。1.观察、记录疼痛的性质、程度、时间、发作规律、伴随症状及诱发因素。2.遵医嘱给予镇痛药，观察并
35、记录用药后的效果。3.调整好舒适的体位。4.局部炎症处理，如冷敷、针灸、换药等。5.指导病人和家属正确使用镇痛药、保护疼痛部位、掌握减轻疼痛的方法。6.精神安慰和心理疏导。7.指导病人应用松弛疗法。体温升高机体体温高于正常范围。体温高于正常范围，病人主诉发热、不适。1.与感染有关。2.与无菌性组织损伤有关。3.与某些疾病有关，如恶性肿瘤、结缔组织病、变态反应性疾病、内分泌及代谢障碍、免疫缺陷等。4.与体温调节中枢功能失调有关。注;某些病人体温升高原因不明时，最好不要用此诊断。建议从发烧导致对其他功能影响的反应，如活动无奈力、自理(清洁、沐浴入厕)障碍确定出护理诊断名称，体温升高作为相关因素陈述
36、。1.体温不超过38.5。2.病人自述舒适感增加。1.卧床休息。2.定时测量并记录体温。3.保持室内通风，室温在1822，湿度在5070%。4.给予清淡、易消化的高热量、高蛋白、丰富维生素流质或半流质饮食。5.鼓励病人多饮水或饮料。6.体温超过38.5时根据病情选择不同的降温方法，如冰袋外敷，酒精擦浴、冰水灌肠，小儿用75%安乃静溶液滴鼻等。降温后半小时测量体温1次。7.保持口腔清洁，口唇干燥时涂石蜡油或护唇油。8.出汗后及时更换衣物，避免影响机体散热。9.衣服和盖被要适中，避免影响机体散热。10.遵医嘱给予补液、抗生素、退热剂，观察，记录降温效果。11.高热患者给予吸氧。便秘个体排便次数减少
37、，粪便干硬，伴排便费力。1.大便次数少。2.粪便干、硬。3.左下腹部可触及包块。4.排便时费力、疼痛。1.与液体摄入不足有关。2.与摄入纤维不足有关。3.与长期卧床有关。4.与排便环境有关。5.与直肠附近疼痛性疾病有关。6.与长期使用缓泻剂有关。1.主诉便秘症状减轻或消失。2.建立定时排便习惯。1.饮食中增加纤维素含量，补充足够水分。2.嘱病人在病情允许的范围内适当活动。3.为卧床病人创造良好的排便环境。4.教会并督促病人顺肠蠕动方向做腹部按摩。5.冠心病、高血压、肝硬化病人避免用力排便。6.督促病人生活应有规律，避免有意识的抑制排便。7.指导病人养成定时排便的好习惯。8.对直肠疼痛性疾病病人
38、，在排便前可坐浴15分钟，或肛门处涂润滑剂。排便后使用柔软卫生纸，保持肛周皮肤清洁。9.遵医嘱用缓泻剂和软化剂，必要时可低压灌肠。营养不足个体处于摄入的营养不能满足机体需要的状态。1.体重低于标准体重的20%以上。(男性标准体重=身高-100，女性标准体重=身高-105)。2.食物摄入绝对不足或相对不足收存在障碍。3.三头肌皮摺厚度，上臂中围均小于正常值的60%。4.血清白蛋白，血红蛋白，血清铁低于正常。5.吸收存在障碍。1.与机体代谢率有关。(如高热、感染、烧伤、癌症、甲亢等)。根据个体情况可直接写为与高热(与感染)有关。2.与营养物质吸收障碍，如慢性腹泻、小肠吸收不良综合征、胃肠手术后。3
39、.与进食困难有关，如咀嚼困难、吞咽困难、味觉改变、口腔溃疡形成、进食后立即有饱胀感(可具体写为与咀嚼困难有关;与吞咽困难有关)。4.与缺乏正确营养知识有关。5.与食欲下降有关如机体处于疼痛、焦虑、抑郁、悲哀或其他不适状态时6.与偏食有关。7.与节食或神经性厌食有关。8.机体对营养物质的需要增多有关，如妊娠、哺乳、青春期(与妊娠有关、与哺乳有关)。1.能说出导致营养不足发生的原因。2.能摄入足够的营养素。3.营养状态有所恢复，表现在_。1.将病人的营养状况的评估结果告诉病人及家属。2.与病人及家属一起讨论导致病人发生营养不良的原因。3.了解病人以往的饮食习惯，包括喜好的食物、口味、进食时间等。4
40、.尽量选择适合病人口味的食物。5.为病人提供洁净、清新的进餐环境，去除病室中的异味或病人床单上的血迹、排泄物、分泌物等。6.协助病人清洁双手，必要时清洁口腔。7.协助病人做起，身体虚弱者可抬高床头取半坐位8.进餐时不要催促病人，应允许病人慢慢进食，进食中可适当休息。9.进餐后不要立即平卧，应保持坐位或半坐位15-30分钟。10.必要时鼓励病人少量多餐。11.根据病人所需，设计合理的膳食结构，增加不足部分营养的摄入量。12.对疼痛病人，可遵医嘱在进食前半小时给予止疼处理。13.对因恶心而厌食的患者因为其准备偏凉的饮食，或遵医嘱进食前给予止吐剂。14.注意监测病人体重、血红蛋白、白蛋白等指标的变化
41、情况。15.向病人及家属推荐食物营养成份表。有外伤的危险个体适应好和(或)防御能力的改变而处于一种易受损害的危险状态。1.与头晕/眩晕有关。2.与疲乏、无力有关。3.与意识改变有关。4.与感觉障碍有关，如视力障碍、听力障碍等(与视力障碍有关)。5.与平衡障碍有关。6.与肢体活动障碍有关。7.与缺乏防护知识有关。8.与癫痫有关。9.与精神障碍有关。1.病人及家属能描述潜在的危险因素。2.病人及家属能为自己及病人采取自护和防护措施。3.病人不发生意外。1.向病人详细介绍医院、病房、病室及周围环境，以及如何使用呼叫系统。2.教给病人及家属有关避免外伤的防护知识。3.将病人的常用物品置于易拿取的地方。4.保持病室周围环境光线充足、宽敞、无障碍物。5.协助病人改变体位、起居、洗漱、饮食及排泄。6.病人离床活动、上厕所或外出时应有人陪伴，并给予搀扶。7.对长期卧床的病人，嘱其缓慢改变姿势，避免突然改变体位。8.为病人备好辅助用具