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1、附件1劳动能力鉴定申请表年 月 日温馨提示：提出劳动能力鉴定申请，需提交以下材料：1.书面鉴定申请；2.按规定填写的劳动能力鉴定表；3.提交工伤认定决定书原件及复印件； 4.申请（委托申请）人的身份证明、被鉴定人的身份证复印件及近期免冠1寸照片3张；5.有效的诊断证明、按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等完整病历材料；属于职业病的，应提供合法有效的职业病诊断（鉴定）证明；6.申请再次鉴定或复查鉴定的，应提交原劳动能力鉴定结论原件；7.申请人为用人单位的，还应提供单位法人代表的证明和授权委托书；申请人为近亲属的应提供近亲属关系证明；职工或其近亲属委托他人申请的，应提交职工或
2、其近亲属的授权委托书；8.伤残军人旧伤复发申请鉴定的，应提供伤残军人证；9.需要提供的其它材料。注意事项： 1.填表请用钢笔、签字笔，字迹工整；2.申请人只需要填写劳动能力鉴定申请表第一页，请准确填写各项信息；3.如有疑问与问题，请及时咨询有关工作人员。劳动能力鉴定申请表被鉴定人信息栏姓名： 性别：一寸近期免冠彩色照片工伤认定决定书编号：工伤认定部位（伤病情诊断）：证件类型 居民身份证 其他身份证件号码联系电话（手机）： （固话）： 联系地址：邮 政 编 码用人单位信息栏用人单位名称：用人单位联系人： 联系电话：联系地址：邮 政 编 码申报事项确认栏申请鉴定类型选择（请在内打单项选择）：1.初
3、次鉴定； 2.再次鉴定； 3.复查鉴定； 4.因果关系； 5.旧伤复发；6.护理依赖程度； 7.停工留薪期延长； 8.丧失劳动能力程度9.配置辅助器具确认，申请配置项目 ；10.其他。申请主体（请在内打单项选择）1.用人单位； 2.职工或者其近亲属； 3.社会保险经办机构。申请人签名或者盖章年 月 日申请单位盖章年 月 日劳动能力鉴定（结论）表伤病情介绍：专家签名： 年 月 日 1.劳动功能障碍程度 经鉴定符合伤残 级；2.生活自理障碍程度 经鉴定符合 护理依赖；a)进食 b)翻身 c)大、小便 d)穿衣、洗漱 e)自主行动 3.配置辅助器具确认 经鉴定 ；4.丧失劳动能力程度 经鉴定符合 ； 5.其他 经鉴定 。鉴定专家签名及意见： 年 月 日劳动能力鉴定委员会结论：经审定，符合： 级伤残； 护理依赖； ；配置辅助器具确认 。(印 章) 年 月 日(注：本表劳动能力鉴定委员会留存)4