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1、 剖宫产瘢痕妊娠指南 摘 要 目的：探讨剖宫产后瘢痕妊娠的诊断、治疗状况。方法：分别依据患者症状、体征及协助检查状况，实行MTX化疗、全子宫切除术、子宫切口瘢痕妊娠病灶局部切除联合化疗治疗。术后留意视察并发症及定期随访。结果：MTX化疗组，治愈率85.7%,少数患者有胃肠道症状及脱发觉象；全子宫切除术组，治愈率100%，患者病情复原良好；子宫切口瘢痕妊娠病灶局部切除联合化疗治疗组，月经周期复原正常，一般状况良好。结论：剖宫产后瘢痕妊娠的诊断需结合患者症状体征及试验室协助检查确定，需依据患者病情，选择合适的治疗手段。 关键词 剖宫产 瘢痕妊娠 诊断 治疗 剖宫产瘢痕妊娠（cesarean sca
2、rs pregnancy,CSP）指的是妊娠囊或胚囊着床于既往子宫切口瘢痕处，为剖宫产的远期并发症之一，是异位妊娠最罕见的一种1。近年来，剖宫产瘢痕妊娠发病率随剖宫产率及剖宫产诊断率的增加而逐年增加。多数学者认为其可能的发病机制在于子宫内膜与肌层之间存在一个可供组织入侵的微管通道2。CSP易漏诊、误诊而出现大出血、子宫裂开、子宫切除等严峻后果。早诊断、早治疗对于疾病预后有主动意义。我院2005年4月2009年9月收治CSP患者20例，现将诊疗经过报告如下。 资料与方法 一般资料：选取确诊为剖宫产瘢痕妊娠患者20例，年龄2043岁，平均32.46.5岁。患者均有孕史，孕次24次，产次12次，平均
3、1.21.1次。剖宫产1次者17例，2次者3例。前次剖宫产距此次瘢痕妊娠时间0.420年，平均5.34.5年。17例有停经史，停经35110天，平均42.318.4天。 症状和体征：20例患者均有阴道出血，大出血患者8例，不规则阴道出血9例，阴道少量出血3例。患者均有子宫下段剖宫产史，8例大出血患者在外院行人工流产术或清宫术前行超声检查，误诊为“宫内妊娠”，术中或术后大出血。尿及血妊娠试验（+），早期妊娠见宫腔内无孕囊，子宫峡部前壁有块状物。 协助检查：12例彩色多普勒超声检查提示子宫下段瘢痕处异样低回声或混合性包块，其周边可见丰富血流信号，下段肌层变薄或边界不清；8例大出血患者提示子宫下段瘢
4、痕处杂乱回声团，周边可见丰富血流信号。阴道彩色多普勒超声提示胚胎种植于子宫峡部瘢痕处，胚囊与膀胱之间肌层变薄，约25mm。48小时血-HCG滴度上升3等的方法进行。共7例采纳MTX 50mg/m2单次肌肉注射，MTX化疗后于第4、7天复查血-HCG，1周后血-HCG下降15%者重复相同剂量治疗13个疗程。全子宫切除术组，共5例，经腹全子宫切除，3例患者均已生育，要求行子宫切除，2例因刮宫中大出血行子宫切除。行开腹手术，依次剪断韧带及切开子宫膀胱腹膜反折至对侧，游离子宫体、子宫颈，切除子宫并缝合阴道断端及盆腔腹膜。子宫切口瘢痕妊娠病灶局部切除联合化疗组，共8例，MTX用法如前述。术后定期随访。
5、结 果 单纯MTX化疗组，7例患者中6例患者治疗后痊愈。1例化疗效果不良，且治疗过程中出现失血性休克，转行全子宫切除术，治愈率为85.7%。2例治疗过程中出现恶心、呕吐等胃肠道反应，1例出现脱发觉象，副作用发生率42.8%。患者血-HCG复原时间95.310.4天，随访6个月，未见复发者。全子宫切除术组，2例因大出血急转全子宫切除术者，伤口愈合良好，未见明显并发症出现。3例已生育患者行全子宫切除术后，一般状况尚可，病情稳定。治愈率为100%。随访6个月，患者复原状况良好。子宫切口瘢痕妊娠病灶局部切除联合化疗组，8例术中出血30100ml，术后30.2天HCG复原至正常水平。随访6个月，月经周期
6、复原正常，一般状况良好。 讨 论 剖宫产瘢痕妊娠诊断体会：患者入院时应细致询问是否有剖宫产史、停经史，CSP患者多伴阴道出血，尿HCG（+），早期行多普勒超声可显著提高检出率。需留意CSP超声特征：妊娠物位于子宫前壁峡部剖宫产瘢痕处；宫腔空虚，无妊娠物与宫腔连接；宫颈形态多表现正常，内外口紧闭，无妊娠组织连接；妊娠物与膀胱间子宫肌层变薄，边界不清。 剖宫产瘢痕妊娠治疗体会：依据患者病情、生育状况等分别选择不同的治疗方法。年轻患者尽可能保守治疗以保留生育实力，在出现大出血危及患者生命时，可考虑行子宫切除术。保守治疗以药物治疗为主，适用于孕龄不足8周，生命体征平稳，无急性腹痛及子宫裂开先兆者4。可
7、避开进一步损伤子宫，最大限度地保留子宫。清宫术因其易造成患者大出血，需慎用。子宫切口瘢痕妊娠病灶局部切除术，对患者创伤小，术后复原快，患者再孕率较高。单纯化疗，病情易反复，且用药期间可能出现化疗副反应，复原时间长，治疗效果不志向。本探讨结合患者诊断、病情及生育状况，选择3种不同的治疗方案，均取得较好疗效。 参考文献 1 Flystra DL,Pound -Chang T,Miller MG,et al.Ectopic pregnancy within a cesarean delivery scar:a reviewJ.Obstet Gynecol Surv,2002,57（8）:537-543. 2 Einenkel J,Stumpp P,Kosling S,et al.A misdiagnosed case of caesarean scar pregnancy.Arch Gynecol Obstet,2005,271:178-181. 3 陈玉清,常亚杰,冯丽萍.子宫切口瘢痕妊娠治疗策略分析J.好用医学杂志,2010,26（18）:3383-3385. 4 顾艳.剖宫产瘢痕妊娠临床诊疗进展J.中国安排生育学杂志,2008,10:638-640.