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1、2022剖宫产瘢痕妊娠的治疗(全文)引言剖宫产瘢痕妊娠(Cesarean Scar Ectopic Pregnancy , CSEP )是指妊娠 囊植入子宫肌层或峡部膨出(isthmocele )(图1-2 )的缺损内。缺损是 由于先前的剖宫产子宫切开所形成。CSEP通常部分或完全被肌层和纤维瘢痕组织包围。既往剖宫产的妇女峡部膨出的患病率达84%,且大多数无症状。峡部膨出 与CSEP之间的相关性尚不清楚。尽管在份出版物中显示,CSEP的患病率已达到1/500,但据估计,在 所有剖宫产分娩中,CSEP的患病率为1/18001/2500。CSEP占所有异 位妊娠的4%6%。第1个病例发表于1978
2、年。从1978年到2001年,共发表19个病例。近年来报告的病例数量一直在增加,这可能是由于剖宫产率的上升,以及 超声专家开始在扫描中寻找峡部膨出缺陷有关。加拿大卫生研究所报告显 示加拿大的CSEP发病率从2003年的23.7%上升到2014年的27.5%。尽管如此,有关危险因素、诊断标准甚至治疗选择的知识仍然有限。目前 对于哪种治疗方法效果最好,尚未达成共识,且医学证据仍然有限。最常 见的治疗方法有期待治疗、药物治疗和手术治疗,后两者可联合使用。25%的患者在诊断时无症状。当有症状时,可表现为出血和/或疼痛。如 果治疗延误,CSEP可能进展为胎盘植入,甚至子宫破裂。由于这种类型 的妊娠在瘢痕
3、的纤维组织内植入较深,治疗是个巨大的挑战。如果失败 可能导致出血,甚至需要切除子宫。病因CSEP的起源被认为是由于妊娠囊侵入子宫肌层而引起。妊娠囊通过植入 到显微镜下可见的裂隙或由于子宫下段血管化减少、纤维化和不完全愈合 而导致的瘢痕缺损内,导致CSEP的发生。这种机制类似于壁间妊娠,裂 隙是继发于子宫操作/创伤,如刮宫、子宫肌瘤切除术、子宫成形术或手取 胎盘。剖宫产瘢痕中的这些缺陷在分娩数年后可通过经阴道超声发现,其大小和 深度可通过宫腔声学造影进行测量。在非孕妇中,超声显示切口处为三角 形,内含液体。剖宫产术的次数是CSEP发生的危险因素之,因为几次手术后会发生瘢 痕表面增加、前壁血管化减
4、少、纤维化增加。事实上,Jurkovic等报道,72%的CSEP患者有2次或以上的剖宫产史。 然而,在包括?5例妇女的一个系统回顾中发现,39例（52% ）只做过1 次剖宫产,27例（36% ） 2次,9例（12% ） 2次以上,说明剖宫产的 次数无影响。通过分析发现,缝合的类型和子宫切口的缝合技术对CSEP 风险无显著影响。CSEP的类型根据植入深度不同,CSEP有以下两种类型（图2 ）。1型或内生型:表现为向宫颈峡部或子宫腔突出。它可以导致成功妊娠, 但在胎盘植入部位出血的风险很高。2型或外生型:深度侵入膀胱或腹腔的CSEPO这种类型的CSEP可在妊娠 早期并发子宫破裂和出血。图3剖宫产霰
5、痕的异板妊娠,I型和I!型诊断平均年龄为323岁,平均妊娠周数为72.5周。鉴于这种疾病的严重后果,早期诊断和治疗势在必行。CSEP的症状为非 特异性。在个系统回顾中,751例的CSEP中107例未能确诊。最常见的症状如下:1、阴道出血,可从点滴量到大量;2、下腹痛;超声诊断CSEP包括（妊娠试验阳性的患者）：1、宫腔和宫颈管空虚;2、妊娠囊位于CS瘢痕部位;3、膀胱和妊娠囊间的肌层组织薄或者缺失;4、在CS子宫切开的瘢痕部位可见血管;鉴别诊断包括宫颈妊娠和流产的组织位于宫颈管内。多普勒显示位于剖宫产瘢痕缺损处的孕囊其周围有高速血流( 20 cm/s) 和低阻抗(搏动指数 1 )血流。使用3D
6、彩色多普勒可以量化包围CSEP 的子宫新生血管的变化。这种技术在监测药物治疗反应方面十分有效。在超声和多普勒不能确诊的情况下,可以使用磁共振成像(Magnetic Resonance Imaging ,MRI)O MRI对CSEP的诊断与超声具有同样的敏 感性,但在评价瘢痕植入方面更有优势。T2和矢状位切片可更好地识别瘢 痕缺损、滋养层组织和肌层。治疗由于大型系列研究的发表数量有限,对于CSEP的最佳治疗方法尚未达成 共识。治疗方法有期待治疗、药物治疗、局部治疗或手术方法。最好的结果是通过早期治疗和同时使用种以上的治疗策略而获得。其目 的一方面是为了保持生育力,另一方面是为了避免危及患者生命的
7、情况, 如大出血或子宫破裂。期待治疗期待治疗的发病率较高,并发症发生率超过50% ,包括子宫切除、子宫破 裂、未来的不孕症和严重出血。在诊断时无胎心搏动的病例中,检测结果 最佳。期待治疗法不应该被推荐为线治疗,应告知患者期待治疗的潜在后果。药物治疗药物治疗可采用局部（妊娠囊内）或全身（肌肉注射）用药,使用最广泛 的药物是甲氨蝶畛（MTX）,因为它是宫外孕的首选治疗方法。其他已经使用的替代药物包括高渗葡萄糖、氯化钾、吉非替尼（gefitinib ）、 乙醇、垂体后叶素和米非司酮,这些药物的使用信息非常少,但非常重要。所有这些药物都可以单独或联合使用,无论是否在超声指导下使用。使用药物作为CSEP
8、的线治疗与高失败率（44%91% ）相关,并且经 常需要手术干预。使用药物治疗的标准:1 .孕周小于8周;2 .无胎心搏动;3 .血液动力学稳定;4 . p-hCG 小于 10,000 mIU / mL ;5 .肌层与膀胱之间的距离2 mm。尽管在这些治疗中积累了经验,但缺乏高质量的随机对照试验,因此,对 于不同的药物治疗之间进行比较难度较大。甲氨喋聆甲氨喋畛可以局部用药、全身用药、单独用药或与手术联合用药。如果最 初使用甲氨蝶岭治疗不能解决CSEP ,那么应考虑添加其他药物或手术。Timor等发表了关于MTX使用的多项研究,并在2012年发表了 26例 MTX在妊娠囊内、囊外和肌肉内使用的回
9、顾性系列研究。其中19例患者 获得完全治愈,但这需要22至177天。最近的系统综述也显示了类似的成功率（50%-66% ）,如果给药超过1 次,成功率会呈中度上升趋势。与多次用药方案相比,甲氨蝶岭局部和全身同时给药并不能改善结果。在 使用MTX时，通常还需要使用另一种治疗方法。使用甲氨蝶吟增加成功率相关的因素:1、肌层与膀胱间距离大于2 mm;2、p-hCG 水平低(5,000 mIU/mL )。我们需谨记甲氨蝶岭还与诸如脱发、肺炎、骨髓抑制等不良反应相关。在 严重的罕见病例中,可能会发生肝衰竭和纤维化。初始给药后,甲氨蝶聆 的副产物在红细胞、脂肪组织和肝脏中的积累可持续数周至数月,应告知 患
10、者这种潜在的累积并需进行监测。非侵入性治疗子宫动脉栓塞(Uterine Arteries Embolization , UAE )UAE是种选择性的双侧子宫动脉插管,然后在血管内注射聚乙烯醇或 Tris-Vicril明胶颗粒,目的是完全阻断血管内的血液流动。虽然此操作后 有可能妊娠,但不推荐用于未来有生育需求的妇女。此项技术的应用仅限于在进行CSEP刮宫术前、尽量减少出血的病例,尤 其是滋养细胞深入子宫肌层。单独使用不应作为线治疗选择,而应作为 辅助治疗。Lain等发表了一篇12例MTX和UAE联合治疗成功的病例。另篇回顾 性分析了 239例用UAE后行刮宫术的患者,成功率为99.16%,总的
11、并 发症发生率为10.4%。高强度聚焦超声(High Intensity Focused Ultrasound , HiFu )在3项研究中报道了 HiFu消融或联合盲刮术治疗妊娠小于9周的CSEP0 总成功率为93% ,出血风险为4% ,子宫切除风险为0%。最常见的不良 反应是疼痛,发生在18%的病例中。手术治疗在选择手术入路时,必须考虑医生的技术、患者对未来生育的愿望和病情 演变情况。由于缺乏质量研究,很难根据医学证据提供建议。近年来,微创手术有了很大的进步,且更加安全。然而,重要的是向患者 解释与手术方法相关的所有风险,如感染、出血、血栓并发症、疼痛、麻 醉并发症和潜在死亡率。1、刮宫术
12、(Dilation and Curettage , D&C )在过去D&C是首选的手术方式,可导致严重的并发症,如大出血,偶尔 还需要切除子宫。目前还没有理由在不直接观察子宫腔的情况下进行积极手术。目前有新的 证据表明在CSEP的治疗中,宫腔镜下直接显示优于盲目的D&C。2、CSEP的切除 不同的研究描述了通过腹腔镜子宫切开术切除CSEP和周围瘢痕组织。这 种方法在CSEP 2型（向子宫外的膀胱和腹壁生长）中进行了研究。有两 篇系统综述报道hCG快速下降,成功率达97% ,且无并发症发生。此外,与其他子宫切开术（经腹或经阴道）相比,腹腔镜子宫切开术的其 他积极的远期结果包括更高的后续妊娠率和减
13、少CSEP复发。考虑到这途径可以直接显示妊娠组织,允许微创切除瘢痕,它应该是治 疗CSEP的线方法之一。另方面,腹腔镜手术或机器人辅助手术所需 的技能水平要求较高。手术首先从子宫下段分离膀胱。为了尽量减少失血,可向子宫肌层注射稀 释的垂体后叶素。3、阴道入路或阴道切开术经阴道进入CSEP的方法与经阴道子宫切除术相似,后者先进行阴道前壁 切开术以接近妊娠组织,然后切除后修复瘢痕缺损。与腹式或腹腔镜子宫 切开术相比,这种手术使用较少。从阴道途径的手术病率最少,成功率大于90%。4、宫腔镜 宫腔镜已被用来治疗CSEP,无论是作为个单的治疗方法或联合辅助 药物治疗。在不同的研究中,宫腔镜的应用有多种变
14、化,包括宫腔镜下切 除妊娠囊、药物治疗后抽吸妊娠囊,以及向妊娠囊内注射MTX或乙醇。目前,仅用宫腔镜治疗CSEP的报道较少。在项包括95例宫腔镜治疗的回顾性分析中,3.2%的患者出现了严重并 发症,17%的患者需要再次介入治疗。Yang等报道了一组包括39例超声引导下切除CSEP的病例。术前应用米 非司酮治疗36例,MTX联合UAE治疗3例。I型与!型CSEP在出血 量、p-hCG阴性前的随访时间等方面无明显差异。而!型妊娠组织吸收时 间明显延长（72.2天vs. 29.9天）。宫腔镜可作为线检查方法,尤其适用于n型CSEP。宫腔镜可以很好地显示妊娠囊、周围血管和子宫壁。可以使用电切镜,最 好
15、是双极。虽然妊娠囊的分离是在不使用能量的情况下进行,但在出血的 情况下,它将用于电凝出血血管。在某些情况下,需在宫内放置球囊以控 制出血。在某些情况下,如果超声未显示过度血管化,可使用双极微型切除镜或带 有操作通道的手术电切镜。这项技术的基础是使用宫腔镜下抓钳分离妊娠 囊。如果发生出血,则可以用双极能量甚至激光进行电凝。应由宫腔镜专家进行切除CSEP的手术。与较高成功率相关的因素是胎次 少、较少的剖宫产史和手术时的孕周。2016年美国生殖医学会（ASRM ）对CSEP不同治疗方法的回顾报告称, 宫腔镜可通过直接可视化或在超声引导下使用。宫腔镜的并发症包括液体超负荷、子宫穿孔、感染和需要住院。虽然很少 见,但在治疗之前,应告知患者潜在的并发症。总结总之,尽管对于CSEP的理想治疗方法尚无达成共识,但公认的治疗必须 考虑患者的血流动力学状况、超声检查孕囊的位置、孕周及对未来生育能 的渴求、患者的依从性水平和医生的经验水平。二类证据支持任何微创手术,允许通过阴道或腹腔镜切除妊娠组织和矫正 瘢痕缺损。这些技术成功率高、并发症少。我们强调,证据的缺乏需要进 行精心设计的随机对照试验,以更好地评估治疗方案。