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1、稳定期病变无活动，空洞闭合，痰菌连续6个月以上阴性空洞仍 存在，痰菌连续阴性一年以上临床属于治愈，再2年，连续阴性，那么为临床痊愈结核病分类目前仍采用1998年8月中华结核病学会 定制的结核病分类法： :原发型肺结核(I)：为初次结核感染所致的临床病症，包括 原发综合征和胸内淋巴结结核两个亚型:血行播散型肺结核(II)：包括急性血行播散型肺结核、亚 急性和慢性血行播散型肺结核 :继发型肺结核(III)：为肺结核中主要类型，包括渗出浸润 为主型、干酪为主型和空洞为主型肺结核:结核性胸膜炎(IV)：为临床上已排除其他原因引起的 胸膜炎，包括结核性干性、渗出性胸膜炎和结核性脓胸 :其他肺外结核(V)
2、:按部位及脏器命名如骨结核、肠结核。原发型肺结核(primary pulmonary tuberculosis) 为机体初次感染结核菌所引起的肺结核病。:常见于儿童，少数见于青年:病症轻,病史短，大多自愈主要有原发综合征和胸内淋巴结结核:结核分枝杆菌经呼吸道吸入后，经支气管、细支气管、肺泡管到肺泡，在肺实质内产生急性渗出 性炎症性改变，其大小约0.52cm,这种局限性 炎性实变称为原发病灶。:原发病灶内的结核分枝杆菌很快经淋巴管向局部淋巴结蔓延，引起结核性淋巴管炎与淋巴结炎。:肺部原发灶、局部淋巴管炎和所属淋巴结炎三者 合称为原发综合征(primary complex)。:原发病灶可融合或扩大
3、，甚至可累及整个肺叶， 其附近的胸膜如被病变所累及，那么形成纤维蛋白 性胸膜反响。:原发综合征虽为原发型肺结核的典型表现，但原 发病灶的病理反响一般较轻，易被吸收；由于淋 巴结内干酪样坏死较严重，其吸收愈合的速度较 原发病灶缓慢。:当原发病灶完全吸收时，纵隔和(或)肺门淋巴 结肿大那么成为原发型肺结核的重要表现，称此为胸内淋巴结结核(tuberculosis of intrathoracic lymph node)。 炎症型：淋巴结肿大伴周围组织渗出性炎性浸润 结节型：淋巴结周围炎吸收，在淋巴结周围有一层结缔组织包绕:线：(1)原发综合征：表现为肺内大小不一的云絮状或类圆形密度增高影，多见于上
4、叶的下部或下叶上部近胸膜处，原发病灶与条索状淋巴管炎和肿 大肺门淋巴结连接在一起，形成哑铃状阴影，典型 者目前较少见。 (2)胸内淋巴结结核：通常位于右侧气管、支气管 旁或肺门区，炎症型表现为从肺门向外扩展的高密度影,度影,略呈结节状，其边缘模糊，与周围组织分界不清；结节型表现为肺门区突出的圆形或卵圆形边界清楚的高密度影。(3)少数肿大淋巴结可压迫支气管形成肺不张，病变恶化可形成空洞或发生播散O:原发综合征（原发病灶、淋巴管炎、淋巴结炎三 者组成典型征象，称为哑铃征）4、8E:原发综合征:肺结核(pulmonary tuberculosis)：是由结核分枝杆菌在肺内所引起的一种常见的慢性传染性
5、疾病。:其诊断主要以临床病症、痰检、胸部X线或CT检查等依据。X线及CT检查在发现病变、鉴别诊断及动态观察方面具有重要作用:青年患者胸部正位片显示右肺门淋巴结增大伴肺内实变及 轻度气管旁淋巴结增大:胸内淋巴结结核:*CT表现：:原发综合征：(1)原发病灶好发于中叶、下叶或上 叶前段，呈小斑片状阴影，密度均匀，边缘模糊 o病灶扩大进展可为大片状阴影，可占据一个或 数个肺段甚至全叶实变。淋巴结炎表现为肺门旁 边缘模糊的结节状影。 (2)原发病灶可发生干酪样坏死，形成空洞，发生 支气管播散或淋巴、血行播散。:胸内淋巴结核：主要表现为右侧气管、支气管旁 、肺门和隆突下淋巴结肿大。通常分两型：1）炎症型
6、：表现为肺门和气管旁淋巴结肿大，密度 2）结节型：表现为肺门和气管旁有圆形或卵圆形结增高,增高,边缘模糊。节灶，边缘锐利，少数可呈分叶状。:上述两型均可发生钙化。:*CT增强时假设发现肿大的淋巴结呈低密度坏死肿块边呈环状增强带，那么为胸内淋巴结核的典型表现。原发综合征右肺上叶前段及下叶背段条片状影，边缘清楚。右 肺门、纵隔淋巴结和下叶原发灶内见成簇钙斑。右侧胸膜不规那么增厚:原发综合征胸内淋巴结结核：显示右侧气管旁淋巴结内低密度影和坏死灶:胸内淋巴结结核CT平扫见左肺门明显增大，左主支气管受压变形;增强扫描见左肺动脉旁类圆形肿大融合淋巴结，强化欠均匀，略呈分叶状：7,肺炎：发生在上叶尖后段、下
7、叶背段的炎症合 并炎性淋巴结肿大的患者并不少见，需结合临床 表现、实验室检查及病灶的影像特点，一般治疗24周病灶可完全吸收。:*2,恶性淋巴瘤：儿童胸部恶性淋巴瘤多发生在前中纵隔，肿瘤边缘多较清楚，融合成团者那么呈分叶改变，密度比拟均匀，未见有钙化，增强扫描后病灶呈轻中度均匀强化，局部病灶可见不均匀强化，不强化的坏死囊变局部少见。:熟悉影像表现、临床病症及实验室检查是诊断及 控制肺结核的关键影像学检查活动性结核感染：用于指导疗程等治疗方案潜伏结核感染：用于危险分层及评估有无活动性:实验室检查:活动性肺结核：痰液检查（痰涂片，痰培养）；核酸扩增检测；结核感染T细胞斑点试验（SPOT）潜伏结核感染
8、:潜伏结核感染:结核菌素皮肤试验,Y感染素释放试验(IGRA)活动性肺结核治疗分为两个阶段:初始期也称为杀菌或强化期通常持续2个月，采 用四联疗法：异烟肿、利福平、乙胺丁醇、毗嗪 酰胺。:持续期也称为灭菌或巩固期，通常采用异烟明和 利福平联合给药，治疗时间主要取决于患者复发 的风险。:潜伏结核的治疗，首选治疗方案是异烟期治疗9 个月HV阴性且胸片表现正常者，可缩短至6个月 ，不能耐受异烟期治疗或对异烟肺耐受者推荐采 用4个月利福平治疗。:最近的研究发现每周采用异烟肿及利福平联合治疗一次连续治疗三个月对无法耐受上述疗法的患 者也较合适。活动性肺结核实验室检查检测方法 痰培养敏感性()8d85特异
9、性()98假阳性罕见；污染核酸扩增检测痰涂片(+)痰涂片卜) 痰涂片*3痰涂片(+)痰涂片卜) 痰涂片*39548-5368-72989577-98*罕见罕见非结核分枝杆菌:少见，其他细菌特异性在不同人群中差异较大(如t非结核分枝杆菌的患病率高.特异性低):基本病理改变:渗出性病变:由炎症细胞和渗出液充盈肺泡和细支气管所致，其开展过程可概括为好转愈合或进展恶化.病灶演变不仅与治疗因素有关，还取决于病菌的数量和毒力，以及患者抵抗力。渗出性病灶可自行缓 慢地吸收或治疗后较快地吸收，但较一般急性肺炎 为慢，并可残留少许纤维化改变:增殖性病变：渗出性病灶如早期不吸收，可很快形成结核结节，即结核性肉芽肿
10、，成为增殖性病灶, 该病灶必须经纤维化才能愈合:变质性病变：渗出性病变如迅速开展或相互融合而干酪化即形成肺段或肺叶范围内的干酪性肺炎。干酪性改变易发生液化，形成空洞，并沿支气 管播散，多需钙化才能愈合。:渗出性病变、增殖性病变及变质性病变常同时存在于同一病灶内，而以其中某一种病变为主。:病理演变 :干酪样坏死：渗出一凝固性坏死:液化和空洞形成：液化坏死一空洞 :结核的愈合：消散、纤维化、钙化:与感染的结核菌数量与感染的结核菌的数量、毒力及机体免疫反响和变态反响状态有关，也与病 变的开展阶段有关，可无任何临床病症:局部病症：咳嗽、胸痛、咯血全身中毒病症：发热、乏力、食欲减退、消瘦及 盗汗:伴随肺外病症：相应部位临床表现进展期 新发现活动性病变 病变较前增大增多 新出空洞或空洞增大 痰内结核菌阳性以上任意一项都属进展期好转期病变较前缩小 空洞闭合或缩小 痰菌转阴连续三个月，每月至少一次涂片或集菌法检查