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1、 肺结核和和肺癌影像像诊断进展展北京市结核核病胸部肿肿瘤研究所所 周新华随着 CTT技术的进步发展，尤尤其是高分分辨力CT（Highh - RResollutioon CTT, HRCT）应用于于临床以来来，不仅对对周围肺野野疾患的显显示更加清清楚，而且且使得原来来在常规CT 影像上不不能显示的的肺部正常常结构“肺小叶”结构影像像在一定程程度上也能能得到比较较正确的认认识与理解解。因此，CT尤其是HRCT作为一种种新的影像像技术，可可以较准确确地、全面面地反映肺肺结核病变变的病理解解剖特点。通通过病理与与CT影像的关关联性研究究，对肺结结核和肺癌癌的影像认认识也进一一步深化。同同时随着新新诊断
2、技术术的不断推推出，对肺肺结核和肺肺癌的诊断断与鉴别，不不仅丰富了了基础理论论、修正了了诊断理念念，而且显显著的提高高了诊断准准确性。一、 从肺肺小叶结构构特点分析析肺结核病病变的基本本影像肺小叶是肺肺组织结构构和功能的的基本单位位，系小叶叶细支气管管及其所属属的肺组织织构成。而而肺小叶又又由56个腺泡构构成（终末末细支气管管及其所属属的肺组织织构成腺泡泡），虽然然有著者认认为肺腺泡泡是基本形形态学单位位，其解剖剖对疾病胸片片影像的理理解极为重重要，但 Heittzmann等多数作作者认为大大多数肺部部疾病在大大体形态上上表现为小小叶或多组组小叶受累累；被认为为腺泡受累累的肺泡结结节状影，实实
3、际上都位位于细支气气管周围，与与腺泡没有有直接的解解剖关系；肺小叶是是根据肺血血管分支的的行程、形形态和小叶叶间结缔组组织的划分分而划分的的，而在腺腺泡水平的的结构变异异相当大。因因此，立足足于肺小叶叶的解剖特特点来分析析结核病变变的CT影像是确确定诊断与与鉴别的重重要方法。通过CT、病病理对照研研究表明，肺肺小叶在CT影像 上由小叶叶间隔、小小叶核心和和小叶实质质构成，呈呈不规则的的多边形。小小叶间隔构构成小叶的的边界，长长 12.5cm，边缘光光滑，直达达胸膜面。小叶核心主要是由小叶肺动脉和细支气管构成，直径约1.0mm大小，呈条状、分枝状或点状阴影，最远位于距胸膜面35mm处，不能显示到
4、胸膜。小叶中心周围的肺实质除含有少数小血管影外呈均匀的略高于空气密度的低密度影。伊藤等在一组支气管播散性肺结核大体病理薄片影像中，发现播散性病灶均形成一种伴有空气支气管的小结节影。大体显微镜下见病灶位于细支气管周围的肺泡内，光镜下在细支气管周围的干酪坏死灶中可见到结核结节。从肺小叶角度考虑，这种58mm大小的病灶位于小叶中心。其周围仍有定充气的小叶实质，故称之为小叶中心性影（或细叶中心性影），其分布基本上和终末细支气管分布一致。当病变进一步进展，充满整个肺小叶并表现边缘光整的密实片状影时，称之为小叶性阴影。若多个小叶性影相互融合则又称之为小叶融合性阴影。而其它各种病理改变，如干酪化、空洞等均为
5、在此基础上进一步发展、变化所致。随着CT病理对照照研究的进进一步开展展，多数作作者将继发发性肺结核核中浸润性性病灶的CT影像分为为：小叶中心心性、小叶叶性或小叶叶融合性影影。小叶中中心性影是是指病灶直直径小于等等于3mm(有时达58mm大小)，边缘尚尚清，或呈呈多发的粒粒状影，典典型者呈粟粟粒状，位于于末梢肺动动脉影的远远端，形似似增大的肺肺小动脉断断面。小叶叶性影多为为10mm大小的非非圆形影，密密度基本一一致，多位位于胸膜的的下方，边边缘往往清清晰是其特特点。若病病灶进一步步扩大，并并在阴影的的中心可见见气管透亮亮像，则构构成了小叶叶融合性病病灶影，与与正常肺组组织分界清清楚仍是其其特点。
6、小结节性性阴影，多多在510mm左右，呈呈较圆形影影。此影像像与小叶中中心性不同同，呈单发发或散在性性为特点，其其部位以肺肺的中外带带较多见。肺炎样阴影，呈较广范围分布，阴影中常见支气管气像。相当于干酪性肺炎的早期阶段。空洞阴影。支气管肺动脉影肿大，CT影像上表现为从肺门到肺野的连续性增粗状态，一般认为系合并支气管结核所致的分泌物的潴留和支气管周围炎复合构成。一组60例肺结核的CT表现，按其形态特点将其分为10种类型，即：一侧肺阴影。肺叶性阴影。肺段性阴影。斑片状阴影。结核瘤。结节状阴影。空洞性阴影。粟粒状阴影。纵隔淋巴结肿大。 胸膜病变。并认为其中一种形态影中含有多种征像，而同一病例可有多种
7、阴影成份，即多种病理性状影共存。上述从至的7种阴影形态在继发性肺结核中均可见到。由此可见，立立足于评价价“多种病理理性状影像像共存”的影像特特点来确定定继发性肺肺结核的诊诊断，同时时也借助于于缺乏这种种征象特点点，而表现现为“密度相对对均一性”的影像来诊诊断肺部非非特异性炎炎症等是一一种有价值值的诊断方方法，而从从CT影像尤其其是HRCT影像来评评价肺结核核和肺部其其它疾病的的影像特点点则更加准准确。二、活动性性肺结核的的CT影像诊断断 肺结核病变变是由结核核菌侵袭而而引起。在在肺结核的的诊断中，病病原菌的诊诊断虽极为为重要，但但痰菌阳性性率多在30%左右，因因此，在发发现、诊断断和鉴别肺肺结
8、核病变变方面影像像诊断具有有重要价值值。此外，在在评价抗结结核治疗疗疗效等方面面，影像诊断发挥挥着无可比比拟的作用用。为了更更进一步明明确肺结核核病变是否否具有活动动性，为临临床治疗提提供更确切切的信息，亦亦是影像诊诊断工作中中的重要内内容。这就就客观地要要求影像检检查将能提提供更详细细的信息，所所以胸部平平片仅是诊诊断肺结核核的基础检检查方法，而CT或HRCT则是鉴别肺结核病变、评价肺结核活动性征象的重要常用检查方法。（一）、斑斑片状或片片状阴影，边边缘模糊不不清，是活活动性肺结结核的最常常见表现。其其病理主要要为小叶的的结核性渗渗出性炎症症和结核病病灶的干酪酪样改变。在HRCT上为多表现小
9、叶性和小叶融合性阴影，有时可见58mm大小的边缘模糊的结节影（即气腔性结节影），甚至可见肺段性或大叶性阴影，密度多较均匀，有时可见支气管充气征。（二）、空空洞阴影是是活动性肺肺结核的重重要征象。CT 在诊断病病灶内有无无空洞存在在具有重要要价值，HRCT不仅能发发现胸片无无法显示的的肺实变内内的小空洞洞，而且还还可发现球球形病灶内内有无局限限性融解和和空洞。在在活动性肺肺结核的空空洞诊断中中，其诊断断率达58%。此外，在在评价空洞洞存在的同同时，更应应评价空洞洞的形态、空空洞壁的厚厚薄变化，以以及空洞周周围的纤维维化改变程程度等。肺肺实变阴影影内存在小小空洞提示示结核性渗渗出性炎症症向干酪样样
10、改变进展展，厚壁空空洞洞壁逐逐渐变薄提提示空洞向向好转方向向发展，长长期不变的薄壁空洞洞，且内壁壁光滑提示示为静化空空洞的可能能等。（三）、 支气管播播散性病灶灶是活动性性肺结核的的有力证据据，因为肺肺结核支气气管播散性性改变是建建立在支气气管壁的破破坏和结核核性干酪样样病灶的液液化、坏死死基础之上上。在CT影像尤其其是在HRCT影像上，支支气管播散散性病灶主主要表现为为小叶中心心性阴影、小小分支状阴阴影（即小小树芽状阴阴影）、线线状阴影等等。经与病病理对照研研究发现支支气管播散散性病灶的的干酪坏死死物质，主主要累及小小叶中央细细支气管及及其周围肺肺泡时，表表现为小叶叶中心性阴阴影。而干干酪坏
11、死物物质充满细细支气管及及肺泡管管管腔时则表表现为较细细的分支状状条状影。与Aschoff的支气管播散性病灶的干酪坏死物质存在于肺腺泡内的观点不同。在分布上支气管播散性病灶通常与支气管树一致是其特点，有时 这些播散病灶位于肺动脉影的远端，恰似增大的末梢肺动脉阴影，与血行播散性肺结核病灶的弥漫分布迥然不同。（四）、 小叶间隔隔增厚和液液体支气管管征亦是活活动性肺结结核的一种种表现形式式。小叶间间隔增厚主主要位于肺肺小叶实变变等渗出性性病灶附近近，其病理理基础是渗渗出性病灶灶的局部淋淋巴回流增增加，小叶叶间隔内的的淋巴广扩扩张所致。液液体支气管管征是指在在片状阴影影内可见分分支状、线线状或圆形形低
12、密度阴阴影。并认认为液体支支气管征为为小气道的的支气管管管壁有肉芽芽肿浸润和和水肿，细支支气管扩张张及管腔内内因渗出物物和破坏组组织的碎片片淤积嵌塞塞，即小气气道结核性性支气管炎炎的表现。 非非活动性肺肺结核主要要指静止不不变和陈旧旧性肺结核核。肺部病病灶内部分分或大部分分钙化是陈陈旧性病灶灶的特征性性表现，局局限性单支支索条样病病变，边缘缘清楚者可可认为是临临床愈合的的一种表现现。边缘清清楚的结节节病变，形形态不规则则，通常认认为是纤维维结节性病病灶，一般般可认为是是相对静止止性结核病病变。但对对于此部分分结节性病病灶，不仅仅应用HRCT技术致力力于发现病病灶内部的的钙化，而而且要进行行至少
13、6个月以上上时间的观观察，若病病灶无变化化，方可认认为是静止止性病变。三、从病理理解剖构成成的角度鉴别肺结结核球和周周围型肺癌癌结核球为纤纤维包裹的的干酪病灶灶，直径大大于2.0cm时称之。从从结核球的的病理构成成和形成机机理分析，无无论是局限限干酪坏死死灶纤维包包裹或是空空洞病灶其其引流支气气管阻塞充充填而形成成的结核球球，在影像像上多表现现为圆形或或类圆阴影影，边缘多多清楚，大大多数无分分叶征象。一一般依据此此病灶轮廓廓和边缘征征象特点，可可初步确立立为此病灶灶为良性病病变。若传传统病灶体体层或CT影像发现现病灶内部部局限融解解或空洞形形成，或者者可见散在在点状或小小条状钙化化的高密度度阴
14、影，则则结核球的的诊断成立立。值得注注意是局限限干酪坏死死灶纤维包包裹而形成成的结核球球往往卫星星病灶不明明确，而正正处于进展状态的结结核球多伴伴有病灶周周围炎。当当多个干酪酪坏死灶融融合纤维包包裹而形成成的结核球球（包括部部分球形干干酪团块），在在影像上多多表现为类类圆形或不不规则形块块状阴影，其其边缘往往往呈波浪状状，有时也也可构成较较浅的分叶叶征象，与与肺癌的影影像表现相相似。在影影像分析时时首先必须须正确区分分是波浪状状边缘或是是分叶状形形态，继之之利用CT密度分辨辨率高的优优点，重点点分析病灶灶内部征象象特点和病病灶周围改改变而确定定诊断。此此外，CT增强扫描描肺结核球球的包膜线线样
15、强化或或病灶边缘缘强化，中中心干酪病病灶不强化化，或多灶灶融合的分分隔状强化化等，可以以认为是诊诊断肺结核核球的特征征性表现。周围型肺癌癌是需与肺肺结核球鉴别的最最常见病变变。据多数数文献报道道发生于周周围肺野的的肺癌组织织类型约88%为肺腺癌癌和肺鳞癌癌，即非小小细胞肺癌癌。病理研研究结果证证实肺鳞癌癌病灶通常常以“充实性生生长”生长方式式进展扩大大，而肺腺腺癌病灶通通常以“浸润性生生长”生长方式式进展扩大大。“充实性生生长”是指癌灶灶边缘的癌癌细胞通过过肺泡间孔孔氏孔侵入入相邻的肺肺泡，以及及通过呼吸吸性支气管管和Lammbertt管扩展至至相邻的肺肺小叶，癌癌灶呈实体体的巢状排排列，并在
16、在一定程度度上按肺小小叶结构排排列，故癌癌灶边缘形形态带有肺肺小叶的结结构特点，再再加上癌细细胞的不等等速增长，增增长较快的的部位几个个肺小叶可可合并为一一体，形成成一个较大大的分叶状形态。故故肺鳞癌的的影像表现现多有较为为典型的分分叶征象。而“浸润性生长”是指癌灶边缘的癌细胞沿着肺泡壁呈单层或复层状向外浸润扩展，同时合并肺泡间隔间质组织的反应性增生，这两者就构成了毛刺征象的病理基础。我们通过50例肺腺癌显微镜下的测量，这种癌细胞浸润生长延伸长度大多数在12.5mm，所以肺腺癌的毛刺征象常呈“短细状”。但有时很难评价其征象，仅在肿瘤的病灶边缘表现为“具有向外生长的趋势”，显然不同于不典型肺部脓
17、肿性病变的粗长毛刺影。综上所述，肺肺鳞癌和肺肺腺癌病灶灶边缘部分分无论在病病理构成上上或是在胸胸片和CT影像表现上两者相去甚甚远，亦和和肺结核球球或球形干干酪团块的的表现迥然然不同。此此外，肺癌癌病灶周围围肺野清晰晰，腺癌多多有胸膜凹凹陷征和支支气管血管管集束征，两两者往往多多有肺门和和/或纵隔淋巴巴结转移性性肿大等。CT增强扫描描肺癌通常常表现为病病灶的均匀匀或不均匀匀完全强化化，增强上上升值多大大于25Hu，显然不不同于肺结结核球或球球形干酪团团块的影像像表现。四、新的影影像技术在在肺结核肺肺癌鉴别诊诊断中的应应用（一）、PPET /CT在肺癌诊诊断及与肺肺结核鉴别别中的应用用正电子发射射
18、断层显像像(Possitroon Emmissiion TTomoggraphhy，PET)是一种无无创伤性的的生理性放放射性核素体内内分布的断断层显像技技术。它所所应用的放放射性核素素显像剂与与人体内存存在的天然然元素的性性质完全一一样，因而而能够准确确地反映机机体生理代代谢状况。PET装置主要要由探测器器以及计算算机信息处处理系统所所组成。118F能发射正正电子，PET是专门探探测作为正正电子的发发射体湮灭灭辐射时同同时产生的的两个方向向相反的光子的成成像装置。PET的探测系系统接收这这些信号，经经过计算机机处理，然然后进行影影像重建，可可以得到局局部组织的的葡萄糖代代谢图像。PET /C
19、T即加入CT的 PET较传统的PET不仅提供供了快速、准准确的衰减减校正数据据，大大缩缩短采集时时间，而且且为PET图象提供供了精确的的解剖定位位，故称之之为第二代代PET。肺癌18FFDG-PPET就是应用用放射性核核素18F取代葡萄萄糖二位羟羟基上的氧氧原子，引引入体内后后仍可参与与正常糖代代谢。它进进入肿瘤细细胞后在已已糖激酶的的作用下分分解为6-磷酸脱氧氧葡萄糖(18FDGG-6-PPO4)，因其分分子结构的的不同，既既无法继续续进一步分分解，也难难以回到细细胞外，而而在肿瘤细细胞中大量量聚集。肺肺癌患者病病变组织代代谢活性增增高，因而而对FDG的摄取增增加。Huberr等对54例患者
20、进进行了188FDG-PET分组研究究，对第一一组的23例患者进进行CT或胸片检检查，发现现有肺部肿肿块的患者者，经188FDG-PPET及临床病病理证实为为原发性肺肺癌，检出出率高达100%，特异性性为67%；第二组组为13例已确诊诊的肺癌和和淋巴瘤患患者，188FDG-PET对其肺部部病灶诊断断的敏感性性和特异性性分别为83%和80%；第三组组为18例肺外恶恶性病变的的患者，疑疑有肺部转转移灶，118FDGG-PETT的敏感性性和特异性性分别为87%和83%。Lowe等对89例胸片及CT无法明确确性质的孤孤立性肺部部结节(SPNN)进行了188FDG-PET检查。经经手术病理理结果证实实，
21、灵敏度度为92%，特异性性为90%，准确度度为91%。值得注意118F-FFDG PPET显像在良良性肺结节节也可表现现为假阳性性，常见于于炎性病变变，如活动动性结核、嗜嗜酸性肉芽芽肿、结节节病、肺炎炎和炎性假假瘤等，病病灶可较多多摄取FDG。多数文文献报道陈陈旧性结核核与稳定期期结核FDG/PET显像，结结核病灶一一般不摄取取FDG。显像阳阳性的肺结结核往往是是增殖性病病变或以增增殖性病变变为主的结结核结节，此此类病变有有大量的类类上皮细胞胞、郎罕巨巨细胞和淋淋巴细胞等等，外缘包包有网状纤纤维，这些些细胞代谢谢旺盛，摄摄取FDG而呈阳性性。结核FDG/PET表现呈多多样性，在在RET肿瘤诊断
22、断中应警惕惕结核的可可能存在。背背景不清晰晰的多发高高代谢病灶灶结合PPD试验阳性性，应考虑虑到结核的的可能，可可进行抗结结核治疗，并并进行密切切临床随访访观察。以以下几种方方法有助于于肺结核与与肺癌的鉴鉴别诊断。PPD试验；肿瘤标志志物测定；双时相显显像：标准准摄取值(Staandarrdizeed upptakee vallue，SUV)，一般以2.5作为良恶恶性鉴别界界值。恶性性病变FDG摄取随时时间延长而而增加，相相反，良性性病变FDG摄取下降降或保持不不变，大多多数肿瘤对对FDG的摄取高高峰在100500mmin，而良性性结节在30miin内。 （二）、CCT肺灌注在在肺结节诊诊断中
23、的应应用研究近年来，功功能成像（包包括动态增增强CT或MR扫描）观观察肺结节节的血供情情况，已成成为胸部影影像学的热热点。肺结结节的动态态增强，既既往多为大大剂量对比比剂（100mml）和非连连续的长时时间动态扫扫描，有时时延迟长达达7min。由于使使用的对比比剂量大，延延迟时间长长，结节多多次灌注，造造成一些良良性结节的的强化模式式与肺癌相相似，产生生鉴别诊断断上的困难难。研究证证实，肺癌癌主要由支支气管动脉脉供血，肿肿瘤血管生生成明显，而而良性病灶灶由肺动脉脉和（或）支支气管动脉脉供血。CT功能成成像（动态态增强CT扫描）即CT灌注成像像（CT pperfuusionn）是利用用对比剂在在
24、组织器官官的相同层层面内的时时间密度度曲线和相相应的灌注注参数来评评价组织器器官的血流流灌注状态态。 常用的灌灌注参数有有血流量（BF）、血容容量（BV）、平均通通过时间（MTT）和表面面通透性（PS）等。目目前在脑、肝肝和前列腺腺应用较多多。 灌注参数血血流量（BF）、血容容量（BV）、平均均通过时间间（MTT）和表面面通透性（PS），在肺肺结节的良良恶性鉴别别诊断中，BF差异无统统计学意义义，BV、MTT和PS有统计学学意义，BV和PS差异最大大。良恶性性肺结节的的MTT重叠较多多，实际应应用价值有有限。将BV6ml/100gg作为良、恶恶性诊断阈阈值，其特特异度较高高（100），但但阴性
25、预测测值仅65.4；将PSS30ml100g作为良、恶恶性诊断阈阈值，其敏敏感度较高高（96.4），但但特异度仅仅75.0。BV和PS相互结合合，其敏感感度、特异异度和准确确度均有所所提高。肺癌的拟合合时间密密度曲线显显示肺癌的的血供与主主动脉相关关，肺癌的的强化开始始与主动脉脉同步，峰峰值与主动动脉的强化化峰值相当当或稍后。相相比之下，肺肺部良性结结节的时间间密度曲曲线形态较较多。以无无明显强化化为主。对对拟合曲线线中拟合强强化值进行行分析，肺肺癌与良性性结节的强强化值差异异有明显的的统计学意意义，也明明显高与结结核球，与与炎性假瘤瘤间差异无无统计学意意义。虽然利用多多层螺旋CCT肺灌注注扫
26、描，通通过灌注参参数值和分分析病灶拟拟合时间密度曲线线并与肺动动脉或右心心室、主动动脉的曲线线相比较，可可了解病灶灶内的血供供情况，有有助于肺内内结节的诊诊断和鉴别别诊断。但但由于肺的的灌注还是是初步阶段段，有许多多问题需要要进一步研研究和求证证。病灶的的形态学仍仍是诊断和和鉴别诊断断的基础，CT灌注成像应与形态学和临床相结合。（三）、CCT导向下的的胸部病灶灶穿刺活检检技术尽管影像分分析在肺部部疾病的诊诊断与鉴别别方面具有有重要意义义，但仍然然存在部分分临床难以以诊断的疾疾病。因此此，在CT导向下经经皮胸部病病灶穿刺活活检(简称穿刺刺活检)仍然是诊诊断部分胸胸部疑难病病例的一种种最具价值值方
27、法。穿刺活检多多用于诊断断肺内局灶灶性疾病，对对于弥漫性性肺部病变变，亦能够够提供更好好的标本做做病理分析析。据文献献报道，穿穿刺活检正正确率为749525，但不同同病变、不不同部位的的正确率不不一。有作作者26报道肺肺部恶性病病变细胞学学和组织学学诊断的正正确率分别别是90%和87%，对肺部部良性病变变细胞学和和组织学诊诊断的正确确率分别是是60%和84%。对纵隔隔和胸膜病病变组织学学诊断准确确性高。此此外，穿刺刺活检也存存在较高的的假阴性率率。原因主主要包括所所取组织少少、定位不不够准确、穿穿到坏死组组织等。对对非特异性性阴性结果果者首先应应建议再次次穿刺，再再次穿刺不不易成功而而临床和影
28、影像检查高高度怀疑恶恶性者应建建议手术。对对肺功能好好者尽量选选择较粗的的活检针，应应多点、多多方向取样样，适当增增加穿刺次次数，有多多个病灶时时还应分别别活检，避避免因穿刺刺量较少和和局限，组组织代表性性差给诊断断带来的困困难，结合合增强强扫描，避避开坏死区区，同时作作组织学和和细胞学检检查，以提提高阳性率率和准确率率。经皮肺内病病灶穿刺活活检最常见见的并发症症为气胸，据据文献报道道发生率平平均为37%-39%。气胸发发生率与肿肿块或结节节的大小、离离胸壁的距距离、穿刺刺针的粗细细、肺功能能状况和进进针次数等等有关28,29，而而与操作时时间无关。约10%患者有咯血，多数为自限性 。至于针吸
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