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1、粟粒型与浸润型肺结核.肺结核概述：是由结核分枝杆菌在肺内所 引起的一种常见的慢性传染性疾病；其诊断 主要以临床病症、痰检、胸部X线和CT检 查等为依据，其中X线和CT检查在发现病 变、鉴别诊断及动态观察方面具有重要作用;传染源：主要是排菌肺结核患者的痰液；感 染途径：主要是呼吸道感染，飞沫传播是其 最常见的方式；感染确实诊：痰涂片、痰结 核分枝杆菌培养、支气管肺泡灌洗检测抗酸 杆菌或活检、手术病理；化学治疗的原那么： 早期、规律、全程、适量、联合；整个治疗 方案分强化和巩固两个阶段；常用抗结核药 物：异烟胖，利福平，毗嗪酰胺，乙胺丁醇, 链霉素。1 .临床表现：与感染的结核菌的数量、毒力 及机
2、体免疫反响和变态反响状态有关，也与 病变的开展阶段有关；可无任何临床病症;呼吸道病症：咳嗽、咳痰和咯血、呼吸困难;全身中毒病症：发热、倦怠、无力、盗汗、 食欲不振、体重减轻、失眠。2 .病理改变：基本病理学改变：渗出性病变:浸润性肺结核在不同病程中，可以出现 无壁空洞、薄壁空洞、干酪厚壁空洞、纤维 性空洞等；浸润型肺结核空洞大多具有以下 影像学特点：空洞的周围可见斑点状、小结 节状阴影，称“卫星病灶”中下肺野常可见 “支气管播散灶”，呈肺段或沿支气管束走 行分布的散在或成串的小斑点状、小结节状 影，中央密度高，边缘较清晰；在空洞与肺 门方向可见条状或双轨状的“引流支气管”（也可称为结核引流管）
3、，是由空洞引流的 支气管感染结核菌后使支气管壁黏膜增生、 肥厚形成；空洞壁上可见点状或小条状高密 度钙化灶。15 .鉴别诊断-大叶性肺炎：临床上起病急, 以突发高热、恶寒、胸痛、咳嗽为临床特征； 影像表现为大片状渗出影呈肺叶或肺段分 布，其内可见空气支气管征，短期内病灶变 化大。16.鉴别诊断-肺癌：肺内最常见的恶性肿瘤;周围型肺癌:分叶征、毛刺征、胸膜凹陷征、支气管血管集束征、癌性空洞（壁厚薄不均, 内壁不整，常位于远离肺门侧的偏心部位）； 周围无卫星灶；增强呈中度延迟强化（支气管动脉供血）。内所引起的一种常见的慢性传染性疾病；肺 结核的CT特征:“三多“三少”即多灶性、多态性、多钙化；少肿
4、块性、少结节堆集性、 少增强性；急性粟粒性肺结核：分布均匀、 大小均匀密度均匀的粟粒样病灶 （三均匀）；亚急性或慢性肺结核：分布不均、大小不均、密度不均（三不均）的粟粒 部位：上叶的尖后段和下叶的背段；可见渗 出性、增殖性、干酪性、空洞、钙化及纤维 化病灶；影像学表现为多病灶、多密度、多 形态的特点。样病灶,中上肺野多;浸润型肺结核：好发出现于结核性炎症的早期或机体抵抗力低 下、菌量多、毒力强或变态反响较强时，表 现为浆液性或浆液纤维素性炎；当机体抵抗 力强或治疗及时，渗出性病变可完全吸收而 不留痕迹，但亦可转化为增生性病变或坏死 性病变；增殖性病变：当感染的结核分枝杆 菌量少、菌毒力较低或者
5、免疫反响较强的时 候，出现增生反响为主的病理改变，可以形 成一定诊断特征的结核结节（结核性肉芽 肿）。变质性病变：当结核分枝杆菌量多、 毒力强、机体抵抗力低下或者变态反响强烈 时，渗出性和增殖性病变可以转化为以变质 性病变为主的病理改变；单纯的干酪样坏死 很少见，大多数的干酪样坏死都与增殖性病 变以及渗出性病变同时存在。4 .表现形式：临床常将肺结核分为活动性和非活动性两种表现形式；活动性肺结核：指 新涂阳、复治涂阳患者；痰涂片阳性，病灶 为活动性，能够排出结核分枝杆菌；非活动 性肺结核：指静止不变和陈旧性肺结核；临 床初步治愈（稳定期）：病变无活动性，空 洞闭合，痰菌连续阴性6个月；如果有空
6、洞, 但痰菌连续阴性1年以上；临床治愈：稳定 期病人观察2年，病变仍无活动，痰菌持续 阴性；陈旧性：纤维条索、钙化。5 .影像表现：活动性肺结核CT征象：树芽 征：表现为直径24mm的边缘模糊的小叶 中心结节影，伴或不伴有分支线样影，呈节 段分布；是结核菌经支气管播散的一种早期 特征性影像表现，对活动性肺结核的诊断有 重要价值；支气管壁增厚：双轨征或袖套征， 管壁厚度大于同级支气管，管腔不规那么狭窄, 管壁粗糙；小叶样肺实变：直径820mm实变影；厚壁空洞：空洞洞壁厚度3mm。活动性肺结核CT征象：烟花征(fireworkssign):主要表现为成簇状堆积的小叶中心结节，从整体形态特征上分为3
7、种类型，晕 征样、反晕征样和均匀样；更全面概括活动 性肺结核经支气管播散灶在影像学上所形成的多种形态学特征，其病理基础为细支气 管及肺泡内干酪坏死性肉芽肿。非活动性肺结核CT征象：纤维条索影、肺气肿、支气管聚拢迂曲、牵拉性支气管扩张 和钙化。6 .临床分型：原发型肺结核（I型）：包括 原发综合征和胸内淋巴结结核；血行播散型 肺结核（II型）：包括急性粟粒型肺结核和亚 急性或慢性血行播散型肺结核；继发型肺结 核（川型）：包括渗出浸润为主型、干酪为 主型和空洞为主型；结核性胸膜炎（IV型）： 包括结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜 炎和结核性脓胸；其他肺外结核（V型）：如 骨结核、肾结核、肠结核及
8、结核性脑膜炎等。7 .粟粒型肺结核概述：血行播散型肺结核: 为结核分枝杆菌进入血液循环所致；根据结 核分枝杆菌侵入血液循环的途径、数量、次 数和机体的反响，可分为急性粟粒型肺结核 和亚急性或慢性血行播散型肺结核；急性粟 粒型肺结核：是大量结核分枝杆菌一次或短 时间内数次侵入血液循环所引起；多见于婴 幼儿、青少年、老年人，临床多有全身毒血 病症，高热、盗汗、体重减轻等；亚急性或 慢性血行播散型肺结核：是由于较少量的结 核分枝杆菌在较长时间内屡次侵入血液循 环所致；播散的来源大多为泌尿生殖器官或 骨关节结核病的病菌侵入静脉而引起；特征 性的病理学表现：是肺泡壁内和小叶间隔内 的黄白色干酪性坏死物形
9、成。8 .影像表现：急性血行播散型肺结核：发病 早期：仅表现为两侧肺野透亮度减低，肺纹 理增强及显影模糊，在HRCT图像中隐约可 见呈细砂状改变，小叶间隔轻微增厚；典型 表现（起病两周左右）：直径1-3mm结节于 肺内随机分布，结节的密度、大小一致，分 布均匀，大局部结节边缘清楚，少局部边缘 模糊。（即所谓“三均匀”分布均匀、大小 均匀和密度均匀）；急性血行播散性肺结核早期诊断和治疗不及时，后期粟粒影可增大、融合,病灶密度明显增高,边缘模糊。9.影像表现：亚急性或慢性血行播散型肺结核；病灶分布不均匀，以两中上肺野分布较多；病灶大小不均，从粟粒结节到互相融合 而成的大结节；病灶密度不均，可见渗出
10、性、 增殖性、甚至干酪性病变，局部病灶还可见 钙化；病灶之间或患肺下部可表现为代偿性 肺气肿。10.鉴别诊断-尘肺；有明确粉尘接触史；双肺粟粒状结节影，结节密度相对较高，边缘清晰，长期随访变化不明显；双肺门及纵膈淋巴结肿大伴钙化。11.鉴别诊断-癌性淋巴管炎：原发恶性肿瘤病史；淋巴道分布的弥漫结节：胸膜下分布 结节、叶间裂结节、串珠样结节；支气管血 管束增粗、小叶间隔增厚（大网格影）、小叶 内间质增厚（小网格影）。12.鉴别诊断-粟粒状肺转移瘤（血源性）:有原发恶性肿瘤的病史；分布多以中下肺野为主；结节大小不均匀，密度不均，边缘较 清晰，在短时间内可见渐进性增大。13 .浸润型肺结核概述:是继
11、发型肺结核中最常见的类型；多为已静止的原发病灶的重新活动，即内源性；偶为外源性再度感染, 即结核分枝杆菌再次从外界吸入肺部；多见于成人；好发部位：上叶的尖后段和下叶的 背段；如不经适当治疗，大局部趋向缓慢进 展，病灶增大、坏死和液化，可形成空洞和 支气管播散；血行播散较少见。14.影像表现：浸润型肺结核常可见渗出、 增殖、干酪、空洞、钙化及纤维化等；影像 学表现为多病灶、多密度、多形态的特点; 尤其在两肺上叶尖后段同时见多病灶、多形 态、多密度病变是浸润性肺结核典型的影像 学征象。病灶大多数为多发渗出性病灶：表现为散在淡片状、云絮状阴影，可以融合成 大片状，病灶边缘模糊，密度可均匀或不均 匀；增殖性病灶：表现为斑点状、小结节状 密度较高、边缘较清晰的阴影，病变内可出 现干酪性溶解，可形成低密度半透明区或出现空洞,显示大小不一、形状各异的透光区；可同时伴有胸腔积液。