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1、Evaluation Warning: The document was created with Spire.Doc for .NET. 肺结核核和肺癌癌影像诊诊断进展展北京市结核核病胸部部肿瘤研研究所 周新华华随着 CTT技术的的进步发展展，尤其其是高分分辨力CT（Higgh - Reesollutiion CT, HRCCT）应用用于临床床以来，不不仅对周周围肺野野疾患的的显示更更加清楚楚，而且且使得原原来在常常规CT 影像上上不能显显示的肺肺部正常常结构“肺小叶”结构影影像在一一定程度度上也能能得到比比较正确确的认识识与理解解。因此此，CT尤其是HRCCT作为一一种新的的影像技技术，可
2、可以较准准确地、全全面地反反映肺结结核病变变的病理理解剖特特点。通通过病理理与CT影像的的关联性性研究，对对肺结核核和肺癌癌的影像像认识也也进一步步深化。同同时随着着新诊断断技术的的不断推推出，对对肺结核核和肺癌癌的诊断断与鉴别别，不仅仅丰富了了基础理理论、修修正了诊诊断理念念，而且且显著的的提高了了诊断准准确性。一、 从肺肺小叶结结构特点点分析肺肺结核病病变的基基本影像像肺小叶是肺肺组织结结构和功功能的基基本单位位，系小小叶细支支气管及及其所属属的肺组组织构成成。而肺肺小叶又又由56个腺泡泡构成（终终末细支支气管及及其所属属的肺组组织构成成腺泡），虽虽然有著著者认为为肺腺泡泡是基本本形态学学
3、单位，其其解剖对疾病胸胸片影像像的理解解极为重重要，但但 Heiitzmman等多数数作者认认为大多多数肺部部疾病在在大体形形态上表表现为小小叶或多多组小叶叶受累；被认为为腺泡受受累的肺肺泡结节节状影，实实际上都都位于细细支气管管周围，与与腺泡没没有直接接的解剖剖关系；肺小叶叶是根据据肺血管管分支的的行程、形形态和小小叶间结结缔组织织的划分分而划分分的，而而在腺泡泡水平的的结构变变异相当当大。因因此，立立足于肺肺小叶的的解剖特特点来分分析结核核病变的的CT影像是是确定诊诊断与鉴鉴别的重重要方法法。通过CT、病病理对照照研究表表明，肺肺小叶在在CT影像 上由小小叶间隔隔、小叶叶核心和和小叶实实质
4、构成成，呈不不规则的的多边形形。小叶叶间隔构构成小叶叶的边界界，长 12.5ccm，边缘缘光滑，直直达胸膜膜面。小小叶核心心主要是是由小叶叶肺动脉脉和细支支气管构构成，直直径约1.00mm大小，呈呈条状、分分枝状或或点状阴阴影，最最远位于于距胸膜膜面35mm处，不不能显示示到胸膜膜。小叶叶中心周周围的肺肺实质除除含有少少数小血血管影外外呈均匀匀的略高高于空气气密度的的低密度度影。伊伊藤等在在一组支支气管播播散性肺肺结核大大体病理理薄片影影像中，发发现播散散性病灶灶均形成成一种伴伴有空气气支气管管的小结结节影。大大体显微微镜下见见病灶位位于细支支气管周周围的肺肺泡内，光光镜下在在细支气气管周围围
5、的干酪酪坏死灶灶中可见见到结核核结节。从从肺小叶叶角度考考虑，这这种58mm大小的的病灶位位于小叶叶中心。其其周围仍仍有定充气气的小叶实质，故故称之为为小叶中中心性影影（或细细叶中心心性影），其其分布基基本上和和终末细细支气管管分布一一致。当当病变进进一步进进展，充充满整个个肺小叶叶并表现现边缘光光整的密密实片状状影时，称之为小叶性阴影。若多个小叶性影相互融合则又称之为小叶融合性阴影。而其它各种病理改变，如干酪化、空洞等均为在此基础上进一步发展、变化所致。随着CT病理对对照研究究的进一一步开展展，多数数作者将将继发性性肺结核核中浸润润性病灶灶的CT影像分分为：小叶中中心性、小小叶性或或小叶融融
6、合性影影。小叶叶中心性性影是指指病灶直直径小于于等于3mmm(有时达58mm大小)，边缘缘尚清，或或呈多发发的粒状状影，典典型者呈呈粟粒状，位位于末梢梢肺动脉脉影的远远端，形形似增大大的肺小小动脉断断面。小小叶性影影多为10mm大小的的非圆形形影，密密度基本本一致，多多位于胸胸膜的下下方，边边缘往往往清晰是是其特点点。若病病灶进一一步扩大大，并在在阴影的的中心可可见气管管透亮像像，则构构成了小小叶融合合性病灶灶影，与与正常肺肺组织分分界清楚楚仍是其其特点。小结节节性阴影影，多在在510mmm左右，呈呈较圆形形影。此此影像与与小叶中中心性不不同，呈呈单发或或散在性性为特点点，其部部位以肺肺的中外
7、外带较多多见。肺炎样样阴影，呈呈较广范范围分布布，阴影影中常见见支气管管气像。相相当于干干酪性肺肺炎的早早期阶段段。空洞阴阴影。支气管管肺动脉脉影肿大，CT影像上上表现为为从肺门门到肺野野的连续续性增粗粗状态，一一般认为为系合并并支气管管结核所所致的分分泌物的的潴留和和支气管管周围炎炎复合构构成。一一组60例肺结结核的CT表现，按按其形态态特点将将其分为为10种类型型，即：一侧肺肺阴影。肺叶性性阴影。肺段性阴影。斑片状阴影。结核瘤。结节状阴影。空洞性阴影。粟粒状阴影。纵隔淋巴结肿大。 胸膜病变。并认为其中一种形态影中含有多种征像，而同一病例可有多种阴影成份，即多种病理性状影共存。上述从至的7种
8、阴影形态在继发性肺结核中均可见到。由此可见，立立足于评评价“多种病病理性状状影像共共存”的影像像特点来来确定继继发性肺肺结核的的诊断，同同时也借借助于缺缺乏这种种征象特特点，而而表现为为“密度相相对均一一性”的影像来来诊断肺肺部非特特异性炎炎症等是是一种有有价值的的诊断方方法，而而从CT影像尤尤其是HRCCT影像来来评价肺肺结核和和肺部其其它疾病病的影像像特点则则更加准准确。二、活动性性肺结核核的CT影像诊诊断 肺结核病变变是由结结核菌侵侵袭而引引起。在在肺结核核的诊断断中，病病原菌的的诊断虽虽极为重重要，但但痰菌阳阳性率多多在30%左右，因因此，在在发现、诊诊断和鉴鉴别肺结结核病变变方面影影
9、像诊断断具有重重要价值值。此外外，在评评价抗结结核治疗疗疗效等等方面，影像诊断发挥着无可比拟的作用。为了更进一步明确肺结核病变是否具有活动性，为临床治疗提供更确切的信息，亦是影像诊断工作中的重要内容。这就客观地要求影像检查将能提供更详细的信息，所以胸部平片仅是诊断肺结核的基础检查方法，而CT或HRCT则是鉴别肺结核病变、评价肺结核活动性征象的重要常用检查方法。（一）、斑斑片状或或片状阴阴影，边边缘模糊糊不清，是是活动性性肺结核核的最常常见表现现。其病病理主要要为小叶叶的结核核性渗出出性炎症症和结核核病灶的的干酪样样改变。在HRCT上为多表现小叶性和小叶融合性阴影，有时可见58mm大小的边缘模糊
10、的结节影（即气腔性结节影），甚至可见肺段性或大叶性阴影，密度多较均匀，有时可见支气管充气征。（二）、空空洞阴影影是活动动性肺结结核的重重要征象象。CT 在诊断断病灶内内有无空空洞存在在具有重重要价值值，HRCCT不仅能能发现胸胸片无法法显示的的肺实变变内的小小空洞，而而且还可可发现球球形病灶灶内有无无局限性性融解和和空洞。在在活动性性肺结核核的空洞洞诊断中中，其诊诊断率达达58%。此外外，在评评价空洞洞存在的的同时，更更应评价价空洞的的形态、空空洞壁的的厚薄变变化，以以及空洞洞周围的的纤维化化改变程程度等。肺肺实变阴阴影内存存在小空空洞提示示结核性性渗出性性炎症向向干酪样样改变进进展，厚厚壁空
11、洞洞洞壁逐逐渐变薄薄提示空空洞向好好转方向向发展，长长期不变变的薄壁空空洞，且且内壁光光滑提示示为静化化空洞的的可能等等。（三）、 支气管管播散性性病灶是是活动性性肺结核核的有力力证据，因因为肺结结核支气气管播散散性改变变是建立立在支气气管壁的的破坏和和结核性性干酪样样病灶的的液化、坏坏死基础础之上。在CT影像尤其是在HRCT影像上，支气管播散性病灶主要表现为小叶中心性阴影、小分支状阴影（即小树芽状阴影）、线状阴影等。经与病理对照研究发现支气管播散性病灶的干酪坏死物质，主要累及小叶中央细支气管及其周围肺泡时，表现为小叶中心性阴影。而干酪坏死物质充满细支气管及肺泡管管腔时则表现为较细的分支状条状
12、影。与Aschoff的支气管播散性病灶的干酪坏死物质存在于肺腺泡内的观点不同。在分布上支气管播散性病灶通常与支气管树一致是其特点，有时 这些播散病灶位于肺动脉影的远端，恰似增大的末梢肺动脉阴影，与血行播散性肺结核病灶的弥漫分布迥然不同。（四）、 小叶间间隔增厚厚和液体体支气管管征亦是是活动性性肺结核核的一种种表现形形式。小小叶间隔隔增厚主主要位于于肺小叶叶实变等等渗出性性病灶附附近，其其病理基基础是渗渗出性病病灶的局局部淋巴巴回流增增加，小小叶间隔隔内的淋淋巴广扩扩张所致致。液体体支气管管征是指指在片状状阴影内内可见分分支状、线线状或圆圆形低密密度阴影影。并认认为液体体支气管管征为小小气道的的
13、支气管管管壁有有肉芽肿肿浸润和和水肿，细细支气管管扩张及及管腔内内因渗出出物和破破坏组织织的碎片片淤积嵌嵌塞，即即小气道道结核性性支气管管炎的表表现。 非非活动性性肺结核核主要指指静止不不变和陈陈旧性肺肺结核。肺肺部病灶灶内部分分或大部部分钙化化是陈旧旧性病灶灶的特征征性表现现，局限限性单支支索条样样病变，边边缘清楚楚者可认认为是临临床愈合合的一种种表现。边边缘清楚楚的结节节病变，形形态不规规则，通通常认为为是纤维维结节性性病灶，一一般可认认为是相相对静止止性结核核病变。但但对于此此部分结结节性病病灶，不不仅应用用HRCCT技术致致力于发发现病灶灶内部的的钙化，而而且要进进行至少少6个月以以上
14、时间间的观察察，若病病灶无变变化，方方可认为为是静止止性病变变。三、从病理理解剖构构成的角角度鉴别肺肺结核球球和周围围型肺癌癌结核球为纤纤维包裹裹的干酪酪病灶，直直径大于于2.0ccm时称之之。从结结核球的的病理构构成和形形成机理理分析，无无论是局局限干酪酪坏死灶灶纤维包包裹或是是空洞病病灶其引引流支气气管阻塞塞充填而而形成的的结核球球，在影影像上多多表现为为圆形或或类圆阴阴影，边边缘多清清楚，大大多数无无分叶征征象。一一般依据据此病灶灶轮廓和和边缘征征象特点点，可初初步确立立为此病病灶为良良性病变变。若传传统病灶灶体层或或CT影像发发现病灶灶内部局局限融解解或空洞洞形成，或或者可见见散在点点
15、状或小小条状钙钙化的高高密度阴阴影，则则结核球球的诊断断成立。值值得注意意是局限限干酪坏坏死灶纤纤维包裹裹而形成成的结核核球往往往卫星病病灶不明明确，而而正处于于进展状态的的结核球球多伴有有病灶周周围炎。当多个干酪坏死灶融合纤维包裹而形成的结核球（包括部分球形干酪团块），在影像上多表现为类圆形或不规则形块状阴影，其边缘往往呈波浪状，有时也可构成较浅的分叶征象，与肺癌的影像表现相似。在影像分析时首先必须正确区分是波浪状边缘或是分叶状形态，继之利用CT密度分辨率高的优点，重点分析病灶内部征象特点和病灶周围改变而确定诊断。此外，CT增强扫描肺结核球的包膜线样强化或病灶边缘强化，中心干酪病灶不强化，或
16、多灶融合的分隔状强化等，可以认为是诊断肺结核球的特征性表现。周围型肺癌癌是需与与肺结核核球鉴别的的最常见见病变。据据多数文文献报道道发生于于周围肺肺野的肺肺癌组织织类型约约88%为肺腺腺癌和肺肺鳞癌，即即非小细细胞肺癌癌。病理理研究结结果证实实肺鳞癌癌病灶通通常以“充实性性生长”生长方方式进展展扩大，而而肺腺癌癌病灶通通常以“浸润性性生长”生长方方式进展展扩大。“充实性性生长”是指癌癌灶边缘缘的癌细细胞通过过肺泡间间孔氏孔孔侵入相相邻的肺肺泡，以以及通过过呼吸性性支气管管和Laambeert管管扩展至至相邻的的肺小叶叶，癌灶灶呈实体体的巢状状排列，并并在一定定程度上上按肺小小叶结构构排列，故故
17、癌灶边边缘形态态带有肺肺小叶的的结构特特点，再再加上癌癌细胞的的不等速速增长，增增长较快快的部位位几个肺肺小叶可可合并为为一体，形形成一个个较大的的分叶状形态态。故肺肺鳞癌的的影像表表现多有有较为典典型的分分叶征象象。而“浸润性性生长”是指癌癌灶边缘缘的癌细细胞沿着着肺泡壁壁呈单层层或复层层状向外外浸润扩扩展，同同时合并并肺泡间间隔间质质组织的的反应性性增生，这这两者就就构成了了毛刺征征象的病病理基础础。我们们通过50例肺腺腺癌显微微镜下的的测量，这这种癌细细胞浸润润生长延延伸长度度大多数数在12.55mm，所以以肺腺癌癌的毛刺刺征象常常呈“短细状”。但有有时很难难评价其其征象，仅仅在肿瘤瘤的
18、病灶灶边缘表表现为“具有向向外生长长的趋势势”，显然然不同于于不典型型肺部脓脓肿性病病变的粗粗长毛刺刺影。综上所述，肺肺鳞癌和和肺腺癌癌病灶边边缘部分分无论在在病理构构成上或或是在胸胸片和CT影像表表现上两者相去去甚远，亦亦和肺结结核球或或球形干干酪团块块的表现现迥然不不同。此此外，肺肺癌病灶灶周围肺肺野清晰晰，腺癌癌多有胸胸膜凹陷陷征和支支气管血血管集束束征，两两者往往往多有肺肺门和/或纵隔淋淋巴结转转移性肿肿大等。CT增强扫扫描肺癌癌通常表表现为病病灶的均均匀或不不均匀完完全强化化，增强强上升值值多大于于25HHu，显然然不同于于肺结核核球或球球形干酪酪团块的的影像表表现。四、新的影影像技
19、术术在肺结结核肺癌癌鉴别诊诊断中的的应用（一）、PPET /CTT在肺癌癌诊断及及与肺结结核鉴别别中的应应用正电子发射射断层显显像(Poosittronn Emmisssionn Toomoggrapphy，PETT)是一种种无创伤伤性的生生理性放放射性核核素体内内分布的的断层显显像技术术。它所所应用的的放射性性核素显显像剂与与人体内内存在的的天然元元素的性性质完全全一样，因因而能够够准确地地反映机机体生理理代谢状状况。PET装置主主要由探探测器以以及计算算机信息息处理系系统所组组成。118F能发射射正电子子，PET是专门门探测作作为正电电子的发发射体湮湮灭辐射射时同时时产生的的两个方方向相反
20、反的光子的的成像装装置。PET的探测测系统接接收这些些信号，经经过计算算机处理理，然后后进行影影像重建建，可以以得到局局部组织织的葡萄萄糖代谢谢图像。PET /CT即加入CT的 PEET较传统统的PET不仅提提供了快快速、准准确的衰衰减校正正数据，大大大缩短短采集时时间，而而且为PET图象提提供了精精确的解解剖定位位，故称称之为第第二代PET。肺癌18FFDG-PETT就是应应用放射射性核素素18F取代葡葡萄糖二二位羟基基上的氧氧原子，引引入体内内后仍可可参与正正常糖代代谢。它它进入肿肿瘤细胞胞后在已已糖激酶酶的作用用下分解解为6-磷酸脱脱氧葡萄萄糖(18FDDG-66-POO4)，因其其分子
21、结结构的不不同，既既无法继继续进一一步分解解，也难难以回到到细胞外外，而在在肿瘤细细胞中大大量聚集集。肺癌癌患者病病变组织织代谢活活性增高高，因而而对FDG的摄取取增加。Huberr等对54例患者者进行了了18FDDG-PPET分组研研究，对对第一组组的23例患者者进行CT或胸片片检查，发发现有肺肺部肿块块的患者者，经118FDDG-PPET及临床床病理证证实为原原发性肺肺癌，检检出率高高达1000%，特异异性为67%；第二二组为13例已确确诊的肺肺癌和淋淋巴瘤患患者，118FDDG-PPET对其肺肺部病灶灶诊断的的敏感性性和特异异性分别别为83%和80%；第三三组为18例肺外外恶性病病变的患
22、患者，疑疑有肺部部转移灶灶，188FDGG-PEET的敏感感性和特特异性分分别为87%和83%。Lowwe等对89例胸片片及CT无法明明确性质质的孤立立性肺部部结节(SPPN)进行了了18FDDG-PPET检查。经经手术病病理结果果证实，灵灵敏度为为92%，特异异性为90%，准确确度为91%。值得注意118F-FDGG PEET显像在在良性肺肺结节也也可表现现为假阳阳性，常常见于炎炎性病变变，如活活动性结结核、嗜嗜酸性肉肉芽肿、结结节病、肺肺炎和炎炎性假瘤瘤等，病病灶可较较多摄取取FDG。多数数文献报报道陈旧旧性结核核与稳定定期结核核FDGG/PEET显像，结结核病灶灶一般不不摄取FDG。显像
23、像阳性的的肺结核核往往是是增殖性性病变或或以增殖殖性病变变为主的的结核结结节，此此类病变变有大量量的类上上皮细胞胞、郎罕罕巨细胞胞和淋巴巴细胞等等，外缘缘包有网网状纤维维，这些些细胞代代谢旺盛盛，摄取取FDG而呈阳阳性。结结核FDGG/PEET表现呈呈多样性性，在RET肿瘤诊诊断中应应警惕结结核的可可能存在在。背景景不清晰晰的多发发高代谢谢病灶结结合PPD试验阳阳性，应应考虑到到结核的的可能，可可进行抗抗结核治治疗，并并进行密密切临床床随访观观察。以以下几种种方法有有助于肺肺结核与与肺癌的的鉴别诊诊断。PPD试验；肿瘤标标志物测测定；双时相相显像：标准摄摄取值(Sttanddarddizeed
24、 uuptaake vallue，SUVV)，一般般以2.5作为良良恶性鉴鉴别界值值。恶性性病变FDG摄取随随时间延延长而增增加，相相反，良良性病变变FDG摄取下下降或保保持不变变，大多多数肿瘤瘤对FDG的摄取取高峰在在1005000minn，而良良性结节节在30mmin内。 （二）、CCT肺灌注注在肺结结节诊断断中的应应用研究究近年来，功功能成像像（包括括动态增增强CT或MR扫描）观观察肺结结节的血血供情况况，已成成为胸部部影像学学的热点点。肺结结节的动动态增强强，既往往多为大大剂量对对比剂（1000ml）和非非连续的的长时间间动态扫扫描，有有时延迟迟长达7miin。由于于使用的的对比剂剂量
25、大，延延迟时间间长，结结节多次次灌注，造造成一些些良性结结节的强强化模式式与肺癌癌相似，产产生鉴别别诊断上上的困难难。研究究证实，肺肺癌主要要由支气气管动脉脉供血，肿肿瘤血管管生成明明显，而而良性病病灶由肺肺动脉和和（或）支支气管动动脉供血血。CT功能成成像（动动态增强强CT扫描）即即CT灌注成成像（CT perrfussionn）是利利用对比比剂在组组织器官官的相同同层面内内的时间间密度度曲线和和相应的的灌注参参数来评评价组织织器官的的血流灌灌注状态态。 常用的的灌注参参数有血血流量（BF）、血血容量（BV）、平均均通过时时间（MTT）和表表面通透透性（PS）等。目目前在脑脑、肝和和前列腺腺
26、应用较较多。 灌注参数血血流量（BF）、血血容量（BV）、平平均通过过时间（MTT）和表表面通透透性（PS），在在肺结节节的良恶恶性鉴别别诊断中中，BF差异无无统计学学意义，BV、MTT和PS有统计计学意义义，BV和PS差异最最大。良良恶性肺肺结节的的MTT重叠较较多，实实际应用用价值有有限。将将BV6mll/1000g作为良良、恶性性诊断阈阈值，其其特异度度较高（100），但但阴性预预测值仅仅65.4；将将PS30mml1000g作为良良、恶性性诊断阈阈值，其其敏感度度较高（96.4），但但特异度度仅75.0。BV和PS相互结结合，其其敏感度度、特异异度和准准确度均均有所提提高。肺癌的拟合合
27、时间密度曲曲线显示示肺癌的的血供与与主动脉脉相关，肺肺癌的强强化开始始与主动动脉同步步，峰值值与主动动脉的强强化峰值值相当或或稍后。相相比之下下，肺部部良性结结节的时时间密密度曲线线形态较较多。以以无明显显强化为为主。对对拟合曲曲线中拟拟合强化化值进行行分析，肺肺癌与良良性结节节的强化化值差异异有明显显的统计计学意义义，也明明显高与与结核球球，与炎炎性假瘤瘤间差异异无统计计学意义义。虽然利用多多层螺旋旋CT肺灌灌注扫描描，通过过灌注参参数值和和分析病病灶拟合合时间密度曲曲线并与与肺动脉脉或右心心室、主主动脉的的曲线相相比较，可可了解病病灶内的的血供情情况，有有助于肺肺内结节节的诊断断和鉴别别诊
28、断。但但由于肺肺的灌注注还是初初步阶段段，有许许多问题题需要进进一步研研究和求求证。病病灶的形形态学仍仍是诊断断和鉴别别诊断的的基础，CT灌注成像应与形态学和临床相结合。（三）、CCT导向下下的胸部部病灶穿穿刺活检检技术尽管影像分分析在肺肺部疾病病的诊断断与鉴别别方面具具有重要要意义，但但仍然存存在部分分临床难难以诊断断的疾病病。因此此，在CT导向下下经皮胸胸部病灶灶穿刺活活检(简称穿穿刺活检检)仍然是是诊断部部分胸部部疑难病病例的一一种最具具价值方方法。穿刺活检多多用于诊诊断肺内内局灶性性疾病，对对于弥漫漫性肺部部病变，亦亦能够提提供更好好的标本本做病理理分析。据据文献报报道，穿穿刺活检检正
29、确率率为749525，但不不同病变变、不同同部位的的正确率率不一。有作者26报道肺部恶性病变细胞学和组织学诊断的正确率分别是90%和87%，对肺部良性病变细胞学和组织学诊断的正确率分别是60%和84%。对纵隔和胸膜病变组织学诊断准确性高。此外，穿刺活检也存在较高的假阴性率。原因主要包括所取组织少、定位不够准确、穿到坏死组织等。对非特异性阴性结果者首先应建议再次穿刺，再次穿刺不易成功而临床和影像检查高度怀疑恶性者应建议手术。对肺功能好者尽量选择较粗的活检针，应多点、多方向取样，适当增加穿刺次数，有多个病灶时还应分别活检，避免因穿刺量较少和局限，组织代表性差给诊断带来的困难，结合增强扫描，避开坏死
30、区，同时作组织学和细胞学检查，以提高阳性率和准确率。经皮肺内病病灶穿刺刺活检最最常见的的并发症症为气胸胸，据文文献报道道发生率率平均为为37%-399%。气胸胸发生率率与肿块块或结节节的大小小、离胸胸壁的距距离、穿穿刺针的的粗细、肺肺功能状状况和进进针次数数等有关关28,29，而与与操作时时间无关关。约10%患者有有咯血，多多数为自自限性 。至于于针吸通通道的种种植转移移，罕见见报道。参考文献1.潘纪戍戍，陈起起航，刘刘甫庚等等. 肺部高高分辨率率CT. 中国纺纺织出版版社，19995年4月 第一版2.伊藤春春海,金岡正正樹,野間恵恵之池.性性肺病変変画像診診断小葉性性病変.画像診診断，119
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