临床护理诊断及措施.docx

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1、文本为Word版本，下载可任意编辑临床护理诊断及措施 篇一：44项常用的护理诊断及措施 （一） 营养失调：高于机体需要量 个体处于营养物质的摄入量超过代谢需要量，有超重的危险的状态。 主要依据： 1.形体改变(超重或肥胖) 2.按身高与体重之比值计算，超过正常平均值的10%20% 3.不正常的饮食型态，进食需求的食物量大，不良的饮食习惯 次要依据： 1.把进食当作应对机制，如在社交场合下、焦虑存在时等 2.代谢紊乱 3.活动量少 1、 病人能认识到体重过重的危险，叙述减轻体重的主要措施。 2、 病人能描述如何选择适当的饮食，以达到减轻体重的目的。 3、 病人开始执行锻炼计划。 4、 病人体重有

2、下降趋势。 1、 与病人/家属共同探讨病人可能会导致肥胖的原因。 2、讲解基本饮食知识，使病人认识到长期摄入量高于消耗量会导致体重增加，对健康有很大危害。 3、 与医师、营养师共同制定病人在住院期间的饮食计划及减肥措施，指导病人记录在一周内每天的食谱。 4、 指导病人选择食物，鼓励病人改善进食行为的技巧，如：限定地点，餐前喝水，制定容量小的餐具，不吃别人餐具中的食品，充分咀嚼，慢慢吞咽等。 5、 鼓励病人实施减轻体重的行为。 （二） 营养失调：低于机体需要量 非禁食的个体处于摄入的营养物质摄入不足，不能满足机体代谢需要的状态。 主要依据： 1.形体改变 2.按身高与体重之比值计算，较正常平均值

3、下降10%20%或更多 次要依据： 1.不能获得足够的食物 2.有吞咽和咀嚼的肌肉软弱无力、口腔疾患不能进食 3. 各种引起厌恶进食的患者 4.不能消化食物和肠道吸收/代谢障碍 5.缺乏饮食知识 1、 病人能描述已知的病因 2、 病人能叙述保持/增加体重的主要措施 3、 病人能叙述保持/增加体重的有利性 4、 病人接受所规定的饮食 5、 病人体重增加_kg 1、 监测并记录病人的进食量 2、 按医嘱使用能够增加病人食欲的药物 3、 和营养师一起商量确定病人的热量需要，制定病人饮食计划 4、 根据病人的病因制定相应的护理措施 5、 鼓励适当活动以增加营养物质的代谢和作用，从而增加食欲 6、 防止

4、餐前发生不愉快或痛苦的事件；提供良好的就餐环境 （三） 有感染的危险 个体处于易受内源或外源性病原体侵犯的危险状态。 主要依据： 1.有利于感染的情况存在，并有明确的原因 2.有促成因素和危险因素存在 危险因素 * 第一道防线不完善：如皮肤破损、组织损伤、体液失衡、纤毛的作用降低、分泌物pH值变化、肠蠕动变化。 * 第二道防线不完善：如粒细胞减少、血红蛋白下降、免疫抑制、免疫缺陷或获得性免疫异常等。 次要依据： 1. 有急慢性疾病 2.营养不良 3. 药物因素 4.避免与病原体接触的知识不足 5.新生儿及缺少母体抗体；老年人与感染性增加有关 1、 病人住院期间无感染的症状和体征，表现为生命体征

5、正常，伤口、切口和引流周围无感染表现。 2、 病人能描述可能会增加感染的危险因素。 3、 病人表示愿意改变生活方式以减少感染的机会。 4、 病人能保持良好的生活卫生习惯。 1、 确定潜在感染的部位。 2、 监测病人受感染的症状、体征。 3、 监测病人化验结果。 4、指导病人/家属认识感染的症状、体征。 5、帮助病人/家属找出会增加感染危险的因素。 6、帮助病人/家属确定需要改变的生活方式和计划。 7、 指导并监督搞好个人卫生；对病人进行保护性隔离的各项措施；加强各种管道护理，仔细观察各种引流管及敷料的消毒日期，保持管道通畅，观察引流液的性质。 8、 各种操作严格执行无菌技术，避免交叉感染。 9

6、、 给病人供给足够的营养、水分和维生素。 10、 根据病情指导病人做适当的活动，保持正确体位。 11、 观察病人生命体征及有无感染的临床表现（如发烧、尿液混浊、脓性排泄物等） 12、 对新生儿监测感染征象，给予脐带护理并观察。 13、 对孕产妇解释孕期易于感染和预防产后感染的症状，识别产后危险因素（如贫血、营养不良等）。 （四） 有体温改变的危险 个体处于不能将体温维持在正常范围的危险状态。（个体处于可能无法维持体温在正常范围内的危险状态）。 主要依据： 1.有危险因素存在 危险因素 * 年龄过大或过小 * 体重过重或过轻 * 暴露在冷或凉或暖和热的环境中 * 各种原因引起脱水 * 活动过多或

7、过少 * 药物引起血管收缩或血管扩张 * 新陈代谢率的变化 * 脑部疾患 * 有感染存在 次要依据： * 疾病与创伤 * 惯于久坐的生活方式 1、 使病人的体温维持在正常范围内。 2、 病人/家属能采用适当的方法使体温波动维持在正常范围内。 3、 病人/家属能说出体温过高/体温过低的早期表现。 1、 监测体温变化。 2、 保持环境温度稳定。 3、 评估病人体温过高/体温过低的早期症状和体征。 4、 指导病人/家属识别并及时报告体温异常的早期症状和体征。 虚弱 思维能力障碍 头痛 脉搏和呼吸减慢或脉搏加快 血压降低 皮肤干燥 定向力障碍/、意识模糊 、易怒、嗜睡、情感淡漠 皮肤摸着硬而冷、腹部凉

8、而硬 低血糖 5、 评估可能改变体温的家庭环境因素。 6、 指导病人/家属把 体温波动范围降到最低的方法。 穿上合适的衣服 保持适当的营养 保持环境温度稳定 增加活动量 在温暖的环境洗澡 炎热夏季调节室内温度、低热采用物理降温 7、 对出院病人/家属提供出院指导。 （五）体温调节无效 个体在面临有害因素或变化的外界因素时 ，处于或有可能处于不能有效的维持正常体温的状态。 体温波动与有限的代谢代偿性调节有关，这种调节是对环境因素做出的反应。 * 与年龄引起的有限的代谢代偿性调节有关（如不满一个月的新生儿、老年人） * 与周围环境波动有关，如居住条件差，体表潮湿，衣着不适于气候的变化 1、 体温能

9、维持在正常范围内。 2、 病人/家属能解释避免热量丧失的方法。 1、 减少或排除婴儿热量丧失的根源（蒸发、空气对流、传导、辐射）。 2、 监控婴儿的体温，体温低于正常时采取保暖措施；体温高于正常时采取降温措施。 3、 教给照顾者明白为什么婴儿易受温度波动的影响（冷或热）。 4、 解释因年龄过大而出现体温调节的变化，如寒冷、发热。 5、 监测体温并查清原因。 6、 指导怎样预防体温过高或过低。 （六）便秘 个体处于一种正常排便习惯有改变的状态，其特征为排便次数减少和/或排出干、硬便。 主要依据： * 干、硬的粪便 * 排便次数少于每周三次 次要依据： * 肠蠕动减弱音 * 自述在直肠部有饱满感和

10、下坠感 * 腹部可触及硬块 * 活动量减少 可能出现现象： * 腹痛 * 食欲减退 * 背痛或头痛 * 日常生活受干扰 * 使用缓泻剂 个人将能够： 1、 病人表现排便型态正常。 2、 病人/家属能描述预防便秘的措施和治疗便秘方法。 1、与营养师商量增加饮食中的纤维素含量，并介绍含纤维素多的食物种类；讲解饮食平衡的重要性。 2、鼓励每天至少喝15002000ml的液体（水、汤、饮料）。 3、 鼓励病人适当的活动以刺激肠蠕动促进排便。 4、 建议早餐前30分钟喝一杯水，可刺激排便。 5、 要强调避免排便时用力，以预防生命体征发生变化、头晕或出血。 6、 病人排便期间，提供安全而隐蔽的环境，并避免

11、干扰。 7、 交待可能会引起便秘的药物。 8、 指导病人进行腹部按摩辅助肠蠕动将促进最佳的排便型态。 9、 向病人解释长期使用缓泻剂的后果。 10、记录大便的次数和颜色、形状。 对儿童、孕妇、老年人，根据不同的原因制定相应的措施。 （七）腹泻 个体处于正常的排便习惯有改变的状态，其特征为频繁排出松散的水样、不成型便。（个体的正常排便习惯的改变，其特征为排便次数增多，大便呈松散的、不成形的或水样便。） 主要依据： * 排便次数、量增加，形状呈水样或松散便，每日在三次以上 * 腹部疼痛 次要依据： * 食欲下降 * 恶心、腹部不适 * 体重下降 1、 描述所知道的致病因素。 2、 病人主诉排便次数

12、减少。 3、 病人能够描述为保持正常大便形状所需饮食以及有关克服药物副作用的知识。 4、 食欲逐渐恢复正常。 1、 评估记录大便次数、量、性状及致病因素。 2、 根据致病因素采取相应措施，减少腹泻。 3、 观察并记录病人肛门皮肤情况，有无里急后重感。 篇二：主要护理诊断及措施 主要护理诊断及措施： 1、气体交换受损：与咳嗽、咯血有关 护理措施： （1）置患者于半卧位或抬高床头，安静休息，减少氧的消耗。 （2）给氧根据缺氧程度决定氧流量及供氧。 （3）按医嘱给予抗感染药物消除肺部炎症，促进气体交换，并观察药物疗效。 2、清理呼吸道低效： 与呼吸道分泌物增多及呼吸道排痰功能差有关。 （1）保持室内

13、适当的温度和湿度，鼓励患者多饮水，防止痰液黏稠不易咳出。 （2）帮助患者翻身、拍背，方法为：五指并拢、稍向内合掌成空心状，由下向上，由外向内地轻叩背部，以利分泌物排出。也可进行体位引流。 （3）给予超声雾化吸入以稀释痰液利于咳出，必要时及时吸痰，保持呼吸道通畅。 3、体温过高：与免疫力低下及肺部感染有关 护理措施： （1）保持室内空气清新，定时开窗通风，每天两次紫外线消毒。卧床休息、限制活动量、减少机体消耗。 （2）高热期间给予清淡、易消化的流质或半流质饮食。鼓励患者多饮水，每日饮水量不低于3000ml。 （3）密切观察体温的变化，体温高达39.0 oC时，给予冰块物理降温，降温时注意保暖、防

14、虚脱、保持皮肤清洁干燥、及时更衣、更换床单被套等。 （4）遵医嘱使用抗菌药物，合理安排抗生素输注顺序，保证一定的血药浓度。 （5）使用升白细胞药物时应将药物4冰箱保存，抽取剂量准确，防止药液浪费，使用后应注意定期观察血象的变化。 4、有出血加重的危险：与血小板降低有关 护理措施： （1）经常检查皮肤、粘膜有无出血点及瘀点、瘀斑，注意观察有无鼻出血、血尿及大便颜色的变化。 （2）抽血时，止血带禁忌绷扎太久，以免引起皮肤粘膜出血点的出现。 （3）避免外伤，各种处置及操作时动作轻柔，禁用热敷和乙醇擦浴，避免肌注，减少静脉穿刺。 （4）饮食质地柔软，禁辛辣、油炸之食、禁硬毛刷刷牙、给予口腔护理，避免刺

15、激、摩擦皮肤、衣着松软、毛巾柔软，保持鼻腔湿润，防干燥出血。 5、舒适度改变：与胸闷伴咳嗽、咯血有关 护理措施： （1）咯血后及时漱口，嘱患者勿将血液咽下。 （2）胸闷气喘时给予低流量氧气吸入3-5L/分，必要时可高流量面罩吸氧7-9L/分，端坐卧位，指导家属为患者进行背部叩击，加速痰液的排出。遵医嘱正确及时为患者雾化及吸痰。 （3）细心倾听患者述说不舒适的原因，帮助患者分析问题，减轻痛苦。 6、活动无耐力：与长期卧床、贫血、发热有关 护理措施： （1）指导患者定时翻身，下床活动一定要有人搀扶，防止体位性低血压。 （2）创造一个良好的进食环境，保证食物的色、香、味，以增进病人的食欲。对病人及家

16、属讲解保持充足摄入量的重要性，鼓励病人多进食。给予高蛋白、高热量、高维生素、清淡易消化的饮食， （3）遵医嘱给予营养药物应用。 7、电解质紊乱：与长期纳差，发热出汗过多及使用两性霉素B有关 护理措施： （1）定期化验肾功能+电解质，监测肌酐、血清钾、血清钙的变化。K+较低时，遵医嘱给予口服补达秀等，或者缓慢静脉泵入氯化钾溶液。 （2）定时记录尿液的量及颜色，见尿补钾。 8、导管相关性感染 护理措施： （1）患者血小板较低的情况下，定时用生理盐水对患者CVC导管进行冲管。 （2）严密观察穿刺处皮肤有无红肿热痛感染现象，有无脓性分泌物，若观察穿刺部位有渗血或患者出汗较多敷料潮湿发生卷边、脱开等情况

17、时，应及时更换敷贴，保持局部皮肤干燥，减少感染的发生。 （3）每次更换敷贴时应彻底洗手，戴口罩、帽子，严格消毒皮肤，按常规用碘伏消毒穿刺点及其周围皮肤6-10cm，无菌敷料覆盖。 （4）若有导管堵塞时，可用生理盐水反复脉冲式注射直至完全通畅，必要时可采用尿激酶溶栓处理。 9、睡眠形态紊乱：与肺部感染引起的胸闷伴咳嗽、咯血有关 护理措施： （1）建立良好的休息环境，及时熄灯，避免噪音（不要超过30分贝），为患者创造安静舒适的氛围。 （2）夜间查房时，除了必要的操作外，尽量不要干扰病人的睡眠。 （3）减少探视，限制陪护，及时清除无关人员，督促患者早点入睡。 （4）积极治疗肺部感染。 10、皮肤完整

18、性受损：与长期卧床生活无法自理有关 护理措施： （1）卧床休息，严密观察双下肢水肿的范围、程度等。 （2）严密监测电解质的变化，保持水、电解质、酸碱平衡。 （3）胸闷、气喘时给予吸氧，端坐卧位，遵医嘱强心、利尿等治疗。 （4）定时检查身体各处受压部位（尤其是坐骨结节）的皮肤是否红肿、疼痛，如有以上症状，立即用胶原蛋白材料覆盖，臀部垫以软枕，防止继续受压。 （5）建立压疮评估单，定期进行压疮评估，并采取相关措施，防止压疮的进一步发生。 11、营养失调：低于机体需要量，与长期发热消耗增加有关 护理措施： （1）争取每天测量体重，遵医嘱定期检测血清白蛋白、血红蛋白、肌酐等水平，以了解患者的营养状况。

19、 （2）鼓励患者进高蛋白、高热量、高维生素饮食，指导家属为患者准备可口的食物，必要时请营养师共同制定饮食计划。 （3）遵医嘱经静脉输注营养物质。 （4）为患者创造良好的进食环境，保证室内空气清新，减少环境中的不良刺激，包括视觉、听觉、嗅觉。 （5）患者如果出现口腔炎或口腔疼痛时，应指导患者勿食过硬过热的食物，避免刺激性强的调味品或饮料。 12、知识缺乏：病人及家属对相关疾病不了解 护理措施： （1）关心体贴患者，耐心与患者交谈，通过交谈了解患者对疾病的认识程度（ （2）采用多种形式向患者及家属进行疾病相关知识的宣教。 （3）创造一个相互尊重、和谐信任的氛围，认真倾听患者的述说，并认真解答，鼓励

20、患者及家属自学有关疾病的知识。 （4）请患有相同疾病且恢复良好的患者进行现身说法，帮助患者树立战胜疾病的信心。 13、口腔黏膜受损：与机体抵抗力降低有关 护理措施： (1) 保持口腔清洁，三餐后及临睡前漱口。 (2) 嘱病人不要进过热食物，勿进对口腔黏膜有刺激的食物。 (3) 进软食，禁辛辣、油炸之食、禁刷牙、给予口腔护理。 14、排尿异常：与血容量不足，肾血管损伤有关 护理措施： （1） 定期检查肾功电解质。 （2） 定时记录尿液的量及颜色，准确记录24小时出入水量。 （3） 遵医嘱给予碳酸氢钠静脉滴注及利尿药物应用。 15、心输出量减少：与体液过多，电解质紊乱有关 护理措施： （1）必要时

21、吸氧，限制活动，减少耗氧量。 （2）适当限制液体入量。 （3）遵医嘱给药，纠正电解质紊乱。 （4）遵医嘱使用加强心肌收缩力的药物，并注意用药反应。 16、预感性悲哀：与疾病久治不愈有关 护理措施： （1）安慰和鼓励病人，与病人谈心，了解其心理变化。 （2）向病人讲述有关疾病方面的知识 （3）指导病人按时用药，并注意观察药物不良反应，使病人产生安全感，信赖 感，以达到最佳心理状态。 17、自尊紊乱：与患者长期卧床，身体功能丧失有关 护理措施： （1）与病人多谈心，找出自尊紊乱的原因。与病人共同探讨减少这些顾虑的方法。 （2）鼓励病人正确面对疾病，消除悲观情绪，积极配合治疗。 （3）安排同类病人之

22、间进行交流，共同承担对疾病的感受。 （4）帮助病人争取家庭与社会的经济支持。 18、焦虑：与治疗费用高、预后不清楚及新农合报销事项不了解 护理措施： （1）向患者及家属讲解白血病相关知识及配合事项，鼓励病人提出问题，耐心给予解答； （2）关心体贴患者，耐心与患者交谈，通过交谈了解患者对疾病、生活的顾虑。 （3）学会采用量表对患者进行焦虑或抑郁的评估。 （4）讲解M2目前治疗预后新进展，鼓励病人提出问题，耐心给予解答。 （5）讲解新农合报销政策，并提供帮助。 19,、化疗药物的不良反应 护理措施： （1）选择合适进餐时间，可少食多餐，减轻胃肠道反应。 （2）避免在化疗前后两小时内进食，当出现恶心

23、呕吐时，暂停进食，遵医嘱给予止吐碱化尿液等药物，减慢化疗药物的滴速。 （3）定期监测生化、肝、肾功能，多饮水，多排尿，1-2L/d。 20、潜在并发症：有加重出血的危险，与血小板减低有关 护理措施： （1）病情观察：注意观察病人出血发生的部位、发展，及时发现新的出血、重症出血。结合相关辅助检查结果，做出正确判断，防止自发性出血（颅内），高热可增加病人出血的危险。 （2）一般护理：减少活动。血小板20109/L，须绝对卧床休息，协助做好各种生活护理，勤剪指甲等。各项护理操作轻柔。减少注射次数，避免用力拍打，止血带过紧和时间过长，拔针后适当延长按压时间。皮下注射及采血后局部按压时间要长，有硬结、淤

24、血可用喜疗妥局部涂敷每日2-3次。防止鼻出血，室内空气湿润，避免用手捂鼻。少量出血时可用1%肾腺填塞，并局部冷敷。防止口腔、牙龈出血，忌剔牙，食煎炸、带刺质硬食物。颅内出血的预防：病人突然出现头痛、视力模糊、呼吸急促，提示有颅内出血，预防性输注血小板，一旦发生，及时与医生联系，并做好相关急救工作。 给予患者流质或者半流质饮食，保持患者大便通畅，防止大便干结引起出血不止，必要时给予开塞露灌肠。 21、潜在并发症：有窒息的危险，与咯血有关 护理措施： （1）心理安慰 （2）安静休息 宜卧床休息，保持安静。 （3）药物应用 1止血药物：咯血量较大者常用脑垂体后叶素510U加入10%葡萄糖液 40ml

25、缓慢静脉推注，或继续用脑垂体后叶素100U加入10%葡萄糖液250ml静脉滴注。该药有收缩血管和子宫平滑肌的作用，因此冠心病、高血压及妊娠者禁用。注意观察用药不良反应。 2镇静剂： 对烦躁不安者常用镇静剂，如地西泮510mg肌注。，禁用吗啡、派替定，以免抑制呼吸。 3镇咳剂：大咯血伴剧烈咳嗽时用可待因口服或皮下注射，年老体弱、肺功 能不全者慎用。 （4）饮食 大咯血者暂禁食，小量咯血者宜进少量凉或温的流质饮食，避免饮用浓茶、咖啡、酒等刺激性饮料。多饮水及多食富含纤维素食物，以保持大便通畅。 （5）窒息的预防及抢救配合 应向病人说明咯血时不要屏气，否则易诱发喉头痉挛，出血引流不畅形成血块，造成呼

26、吸道阻塞。应尽量将血轻轻咯出，以防窒息。准备好抢救用品。密切观察病情变化，注意有无窒息先兆。一旦出现窒息，立即置病人于头低足高位，轻拍背部以利血块排出；或迅速用负压机械吸引，以清除呼吸道内积血，必要时立即行气管插管或气管镜直视下吸取血块。气道通畅后，若病人自主呼吸未恢复，应行人工呼吸，给高流量吸氧或按医嘱应用呼吸中枢兴奋剂。同时仍需密切观察病情变化，警惕再窒息的可能。 篇三：护理诊断及护理措施 护理诊断及护理措施 一、体温过高 护理措施：1、根据具体情况选择合适的降温方法。2、卧床休息限制活动量。 3、每4小时测量体温、脉搏和呼吸体温突然升高或骤降时要随时测量或记录。4、保持室内空气新鲜每日通

27、风两次每次15-30分钟并注意保暖。 5、鼓励病人多饮水给予清淡易消化的高热量、高蛋白流食或半流食。6、出汗后及时注意治疗或保暖。7、体温超过38.5时给与物理降温物理降温后半小时测量体温并记录到体温单上。8、遵医嘱给与抗生素、退热剂并观察记录降温效果。9、遵医嘱静脉补液。10、指导病人及家属识别并及时报告体温异常的早期表现和体征。 二、气体交换受损 护理措施：1、保持病房内空气新鲜定时通风每天两次每次15-30分钟并注意保暖。2、保持室内温度20-22摄氏度。湿度50%-70%。3、给予舒适的体位如：抬高床头、半坐位。4、改变病人体位q2h有利于痰液的移动和清除。5、遵医嘱吸氧。6、随时观察

28、鼻导管是否通畅。7、如病情允许鼓励病人下床活动以增加肺活量。8、活动要循序渐进避免过度劳累。9、必要时吸痰。10、如果病人不能保持适当的气体交换预测是否需要气管插管或使用呼吸机。11、鼓励病人积极排痰保持呼吸道通畅。 三、清理呼吸道无效 护理措施：1、保持病房内空气新鲜定时通风每天两次每次15-30分钟并注意保暖。2、保持室内温度18-22摄氏度。湿度50%-70%。3、经常检查并协助病人摆好舒适体位如半卧位应注意避免身体滑向床尾。4、如果有痰鸣音帮助病人咳嗽。（1）指导病人有效咳嗽。（2）利用恰当的咳嗽技巧如拍背、有效的咳嗽。（3）在病人咳嗽全程中进行指导。5、排痰前可协助病 人翻身拍背拍背

29、时要由下向上、由外向内。6、如果咳嗽无效必要时吸痰。7、遵医嘱给予床旁雾化吸入和湿化吸氧预防痰液干燥。8、遵医嘱给药注意观察药物疗效和药物副作用。9、指导病人经常变换体位如：下床活动至少2h翻身一次。10、保持呼吸道通畅。如果分泌物不能被清除预测病人是否需要气管插管。11、如果病情允许必要时进行体位引流注意体位引流的时间应在吃东西后至少间隔1h以预防误吸。 四、低效性呼吸型态 护理措施：1、摆好病人体位有利于呼吸。2、保持供氧通畅。3、鼓励深呼吸。4、鼓励病人有效的咳嗽清除痰液以保持呼吸道通畅。5、必要时吸痰。6、操作前向病人解释减少病人焦虑。7、在病人呼吸困难的急性发作期陪伴病人使其得到安全

30、感以减少焦虑。8、指导病人放松技术如缓慢的深呼吸肌肉逐渐放松。9、鼓励患有慢性肺部疾病的病人采用横膈式呼吸。 10、预测病人是否需要气管插管和使用呼吸机。 五、有受伤的危险 护理措施：1、有头晕或眩晕症状发生时嘱病人卧床休息。2、保持病室安静避免大声喧哗操作轻柔尽量减少不良刺激。3、病人上厕所或外出时有人陪伴。4、对意识障碍的病人（1）绝对卧床休息侧卧位稍微抬高床头 （2）保持安静（3）加床挡防止病人坠床躁动病人进行保护性约束必要时给镇静剂。5、对视力减退的病人加强防护措施如活动或外出时有人陪伴室内光线充足。6、对低血压/头晕/眩晕的病人：（1）病人下床活动时有人搀扶（2）嘱病人避免突然改变体

31、位（3）将病人经常使用的物品放在容易拿取的地方（4）保持周围环境没有障碍物注意地面防滑。7、把病人安排在离护士站近的房间里便于巡视病人。 六、有误吸的危险 护理措施：1、准备好吸引器以备随时使用确保病人呼吸道通畅。2、咳嗽或呕吐反射降低或者吞咽困难时立即通知医生。3、如果病人意识障碍让其侧卧位保持气道通畅。4、昏迷病人头偏向一侧以免误吸。5、在病人进食期间包括病人家属应该：（1）观察误吸的症状和体征采取预防措施（2）指导家属喂饭时保持病人体位舒适。(3)指导家属喂饭技巧。喂饭动作轻柔每勺喂饭量不要太多要给病人充足的时间进行咀嚼和吞咽不要催病人。6、给病人提供容易吞咽的食物。7、鼓励病人进食时细

32、嚼慢咽告诉病人吃饭时不要说话。8、病人进食时尽量让其取坐位或半卧位并保持这种姿势30-45分钟。9、如果病情不允许抬高床头进食后采取右侧卧位。10、对鼻饲的病人：（1）进食前检查鼻饲管的位置是否正确（2）进食前检查胃内残余物残余物多时暂停进食并通知医生。11、呼吸道分泌物的颜色与所进食或鼻饲的食物颜色类似时提示可能有误吸应及时报告医生。12、协助病人排痰保持呼吸道通畅预防误吸。 七、口腔黏膜改变 护理措施：1、饭后进行常规口腔护理每日至少两次。2、对严重口腔感染的病人：（1）遵医嘱使用局部抗生素和/或抗真菌药（2）停止使用牙刷以免进一步损伤口腔黏膜。可以使用消毒棉球和漱口液（3）连续使用口唇润

33、滑剂。3、对进食问题：（1）鼓励高蛋白和高维生素饮食促进组织愈合（2）进食微温或凉的食物和饮料（3）少量多餐（4）鼓励病人吃软饭避免黏膜损伤和疼痛 （5）鼓励使用吸管有利于吞咽。4、让病人在营养师指导下维持良好饮食平衡。 八、有皮肤完整性受损的危险 护理措施：1、给卧床病人制定翻身时间表一种姿势不能超过两小时。2、如果受压发红的部位在翻身后1h仍未消失时必须增加翻身次数。3、如果病情允许鼓励下床活动。4、制定预防皮肤受损的常规措施包括：（1）经常更换 卧位以避免局部长期受压（2）翻身时避免拖、拉、拽等动作防止皮肤擦伤 （3）骨隆突部位可垫气圈或海绵垫（4）避免局部刺激保持床铺平整、清洁、干燥无

34、皱褶无渣屑。5、每次更换体位时都应注意观察并按摩容易发生褥疮的部位。6、发生褥疮后积极采取措施预防溃疡面积再扩大并促进愈合。7、根据皮肤受损的危险程度有条件时可使用压力缓解工具如气垫床。8、保持功能体位。9、鼓励摄入充足的营养物质和水分。 九、睡眠型态紊乱 护理措施：1、安排有助于睡眠/休息的环境如：（1）保持周围环境安静避免大声喧哗（2）关闭门窗拉上窗帘（3）病室内温度舒适被子厚度合适 （4）关上灯尽量不开床头灯可以使用壁灯。2、帮助病人遵守以前的入睡习惯和方式。3、建立与以前相类似的比较规律的活动和作息时间表。（1）病情允许的情况下适当增加白天的身体活动量（2）尽量减少白天的睡眠次数和时间

35、。4、有计划的安排护理活动尽量减少对病人睡眠的干扰。5、尽量安排能共处的病友同事。6、提供促进睡眠的措施如（1）减少睡前活动量（2）睡前喝一杯热牛奶避免饮咖啡或浓茶（3）热水泡脚洗热水澡背部按摩 （4）听轻音乐指导病人使用放松技术如缓慢深呼吸全身肌肉放松等。 7、考虑病人晚间的必要活动如：把便器放在床旁。8、限制晚间饮水量。 9、遵医嘱给安定并评价效果。10、对焦虑的病人：（1）增加病人与工作人员的相互信任（2）陪伴病人向其解释病情、治疗、检查方面的情况使其放心 （3）避免与也处于焦虑状态的病人相处（4）确定病人是否需要镇静催眠药。 11、对于尿频/尿失禁的病人：（1）限制病人夜间的饮水量睡前

36、排尿（2）尿失禁病人留置导尿（3）便器放在床旁病人能拿到的地方。 十、焦虑 护理措施：1、认识到病人的焦虑承认病人的感受对病人表示理解。2、主动向病人介绍环境消除病人的陌生和紧张感。3、耐心向病人解释病情消 除心理紧张和顾虑能使积极配合治疗和充分休息。4、使病人感到安全从而可以放心必要时陪伴病人。5、经常巡视病房了解病人需要帮助病人解决问题鼓励病人当产生焦虑时告诉工作人员。6、通过连续性护理与病人建立良好的护患关系。7、当护理病人时保持冷静和耐心。8、当对病人进行诊断和手术检查时用通俗的语言简明扼要的进行解释。9、说话速度要慢语调要平静尽量解答病人提出的问题。10、安排安静的房间避免与其他焦虑病人接触。11、保持环境安静减少感官刺激。12、协助病人认知他的焦虑以便主动采取调整行为。13、指导病人使用放松技术如缓慢深呼吸全身肌肉放松、练气功、听音乐等。14、帮助病人提高解决问题的能力重点强调出现焦虑感觉时也能使用符合逻辑的应对措施。15、必要时遵医嘱使用抗焦虑药。 临床护理诊断及措施第 43 页 共 43 页