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1、,1、营养失调：低于机体需要量【护理措施】1、 监测并记录病人的进食量2、 按医嘱使用能够增加病人食欲的药物3、 根据病人的病因制定相应的护理措施及饮食计划4、 鼓励适当活动以增加营养物质的代谢和作用，从而增加食欲5、 防止餐前发生不愉快或痛苦的事件；提供良好的就餐环境2、体液不足【护理措施】1、评价病人体液不足的原因和达到液体摄入量的方法。2、记录出入量3、 监测血浆电解质水平、血尿素氮、尿和血浆渗透压、肌酐、红血球压积、血红蛋白。4、 密切观察患者病情，考虑是否呕吐、腹泻、高热、插管、引流管引起的液体丧失。3、便秘【护理措施】1、多吃含纤维素丰富的食物及水果2、鼓励每天至少喝1500200
2、0ml的液体（水、汤、饮料）。3、 鼓励病人适当的活动以刺激肠蠕动促进排便。5、 要强调避免排便时用力，以预防生命体征发生变化、头晕或出血。6、 病人排便期间，提供安全而隐蔽的环境，并避免干扰。7、 交待可能会引起便秘的药物。8、 指导病人进行腹部按摩辅助肠蠕动将促进最佳的排便型态。9、 向病人解释长期使用缓泻剂的后果。10、记录大便的次数和颜色、形状。对儿童、孕妇、老年人，根据不同的原因制定相应的措施。4、腹泻【护理措施】1、 评估记录大便次数、量、性状及致病因素。2、 根据致病因素采取相应措施，减少腹泻。3、 观察并记录病人肛门皮肤情况，有无里急后重感。4、 评估病人脱水体征。5、 注意消
3、毒隔离，防止交叉感染。6、 提供饮食指导，逐渐增加进食量，以维持正常尿比重，注意摄入钾、钠的饮食。7、 按医嘱给病人用有关药物。8、 按医嘱给病人补足液体和热量。9、 告诉病人有可能导致腹泻的药物。10、 指导病人良好卫生生活习惯。5、尿失禁【护理措施】1、评估尿失禁的原因 2、促进排尿： 确保排便时舒适而不受干扰。3、 保持会阴部皮肤清洁干燥4、 评估病人参加膀胱功能再训练计划的潜力（认识、参加的意愿、改变行为的意愿）。5、必要时，遵医嘱给予导尿。6、心理护理： 向病人解释尿失禁可以治愈或是可以控制，增强患者战胜疾病信心。6、睡眠型态紊乱【护理措施】1、 安排有助于睡眠/休息的环境，如：（1
4、） 保持周围环境安静，避免大声喧哗。（2） 关闭门窗，拉上窗帘。（3） 病室内温度、湿度适宜，被子厚度适宜。（4） 关上灯，尽量不开床头灯，可以使用壁灯。2、 建立与以前相类似的比较规律的活动和休息时间表：（1） 在病情允许的情况下，适当增加白天的身体活动量。（2） 尽量减少白天的睡眠次数和时间。3、 减少对病人睡眠的干扰：（1） 在病人休息时间减少不必要的护理活动。（2） 如果小便干扰，让病人限制夜间液体摄入量，并在睡前排尿。4、 和病人制定白天活动时间表。5、 提供促进睡眠的措施，如：（1） 减少睡前的活动量。（2） 睡前喝一杯热牛奶，避免喝咖啡、浓茶和酒。（3） 热水泡脚、洗热水澡，背部
5、按摩。（4） 缓解疼痛，给予舒适的体位。（5） 听轻音乐，给予娱乐性的读物。（6） 指导病人使用放松技术，如：缓慢的深呼吸、全身肌肉放松等。（7） 起居有规律。6、 考虑病人晚间的必要活动，如：把便器放在病人床头。7、 遵医嘱给安定并评价效果。8、 对焦虑的病人：（1） 增加病人与工作人员的相互信任。（2） 陪伴病人，向其解释病情、治疗、检查方面的情况，使其放心。（3） 避免与也处于焦虑状况的病人接触。（4） 确定病人是否需要镇定催眠药。7、有废用综合征的危险【护理措施】1、 帮助交换身体姿势，经常从一侧翻向另一侧。2、 鼓励做深呼吸和控制咳嗽的练习。3、 维持常规的排便型态。4、 预防压疮：
6、5、 进行关节活动锻炼（次数依个体情况而定）。8、躯体移动障碍【护理措施】1、 指导病人对没受影响的肢体实施主动的全关节活动的锻炼。（1）对患肢实施被动的全关节活动的锻炼。（2）从主动的全关节活动的锻炼到功能性的活动要求逐渐进行。2、 讲解活动的重要性。3、 鼓励病人使用健侧手臂从事自我照顾的活动，并协助患侧被动活动。4、 卧床期间协助病人生活护理。5、鼓励适当使用辅助器材。6、勤翻身，保持皮肤完整，预防坠积性肺炎。7、预防便秘9、意识障碍 1、建立并保持呼吸道通常，取侧卧位并头偏向一侧，及时清理呼吸 道及口鼻腔分泌物，备好吸痰用物，随时吸痰。2、定时检测生命体征，按医嘱严密观察体温、呼吸、脉
7、搏、血压、瞳孔大小及对光反射，动态检测与评估格拉斯意识障碍指数及反应程度，了解意识情况，发生变化立即通知医生，按要求记好特别护理记录。3、适当的肢体活动，定时给予肢体被动活动与按摩，保持肢体功能位。4、维持水电解质的平衡，给予营养支持，计录出入量，不能经口进食患者必要时给予鼻饲5、维持正常排泄，注意观察病人的尿量及排便情况，必要时遵医嘱给予药物治疗。保持会阴部清洁，每日会阴冲洗。6、降低颅内压：无禁忌抬高床头，遵医嘱给予脱水剂7、安全护理，躁动患者应加以床挡或约束带约束10、知识缺乏 缺乏*知识【护理措施】1、评估患者缺乏哪方面知识，给予解释或指导。2、做好入院宣教及疾病相关知识指导3、使用各
8、种方法提供信息，如：解释、讨论、示教、图片、书面材料、录像。 讲述的内容要深入浅出，从熟悉、具体的知识到不太熟悉或抽象的概念过渡。4、 记录学习的进步情况，对学习效果给予肯定和鼓励。11、语言沟通障碍【护理措施】1、 和病人建立非语言的沟通信息。（1）利用纸和笔、字母、手势、眨眼、点头、铃声。（2）使用带图或文字的小卡片表达常用的短语。（3）鼓励病人利用姿势和手势指出想要的东西。2、 把信号灯放在病人手边。3、 鼓励病人说话，病人进行尝试和获得成功时给予表扬。4、 当病人有兴趣试沟通要耐心听。5、 每日进行非语言沟通训练。6、 与病人交流时，使用简洁语句，语速放慢，重复关键词。7、 训练语言表
9、达能力，从简单的字开始，循序渐进。8、 提供病人认字、词卡片、纸板、铅笔和纸。9、 鼓励熟悉病人状况的家属陪伴，能够与医护人员有效的沟通。10、 用语言表达病人对不能沟通的失望感，并解释护士和病人双方都需要有耐心。11、 把一些沟通技巧教给其密友，以改善交流和沟通。12、 利用能促进听力和理解的因素，如面对面，减少背景噪音，利用接触或手势协助交流。12、自理缺陷【护理措施】1、急性期卧床期间协助病人洗漱进食、大小便及个人卫生等生活护理。 2、将病人经常使用的物品放在易拿取的地方。3、将呼叫器放在病人手边，听到铃响立即给予答复。4、指导病人及家属制定并实施切实可行的康复计划，协助病人进行力所能及
10、的自理活动。5、做好患者心理护理，增强患者战胜疾病信心13、焦虑/恐惧【护理措施】1、 评估焦虑程度及原因。2、 帮助病人认识焦虑，学习或解决问题，做好心理护理。3、 转移患者注意力，减轻焦虑的措施（如：听音乐、放松训练、按摩）14、 有感染的危险【护理措施】1、 确定潜在感染的部位。2、 监测病人受感染的症状、体征。3、 监测病人化验结果。4、指导病人/家属认识感染的症状、体征。5、帮助病人/家属找出会增加感染危险的因素。6、帮助病人/家属确定需要改变的生活方式和计划。7、 指导并监督搞好个人卫生；对病人进行保护性隔离的各项措施；加强各种管道护理，仔细观察各种引流管及敷料的消毒日期，保持管道
11、通畅，观察引流液的性质。8、 各种操作严格执行无菌技术，避免交叉感染。9、 给病人供给足够的营养、水分和维生素。10、 根据病情指导病人做适当的活动，保持正确体位。11、 观察病人生命体征及有无感染的临床表现（如发烧、尿液混浊、脓性排泄物等）15、清理呼吸道无效【护理措施】1、 保持室内空气新鲜，每日通风2次，每次1520分钟，并注意保暖。2、 保持室温在1822，湿度在50%60%。3、 经常检查并协助病人摆好舒适的体位。4、 如果有痰鸣音，帮助病人咳嗽。5、 排痰前可协助病人翻身、拍背，拍背时要由下向上，由外向内。6、 向病人讲解排痰的意义，指导他有效的排痰技巧：7、 如果咳嗽无效，必要时
12、备吸引器吸痰8、 遵医嘱给予床旁雾化吸入和湿化吸氧，预防痰液干燥。9、 遵医嘱给药，注意观察药物疗效和药物副作用。10、做口腔护理11、保持呼吸道通畅，如果分泌物不能被清除，预测病人是否需要气管插管。16、有皮肤完整性受损的危险【护理措施】1、 评估病人皮肤状况。2、 维持足够的体液摄入以保持体内充分的水分。3、 制定翻身表，至少2小时翻身拍背。4、病情允许，鼓励下床活动。5、 避免局部长期受压， 翻身避免托、拉、拽等动作，防止皮肤擦伤。6、 避免局部刺激，保持床铺平整、清洁，干燥、无皱褶、无渣屑。7、 使用压力缓解工具：质量好的泡沫褥垫，水褥垫，气垫床等。17、体温升高【护理措施】1、监测病
13、人体温变化，查找引起患者体温升高原因。 2、体温37.5以上，即采取降温措施，物理降温：温水擦浴、酒精擦浴、冰块、冰帽、冰毯，遵医嘱用药。 3、降温30分钟后复测体温并记录。 4、鼓励病人多饮水，进食清淡、易消化、高热量饮食，以补充机体消耗的热量和水分。18、疼痛 【护理措施】1、评估疼痛性质、部位、持续时间等。 2、向病人解释引起疼痛的原因，指导病人避免疼痛的诱发因素。 3、密切观察有无心律失常、病人面色、心率、呼吸及血压变化，并记录。 4、指导病人采用放松技术，如深呼吸、全身肌肉放松。缺氧。5、遵医嘱给予镇痛处理。19、吞咽障碍【护理措施】1、观察病情变化，了解吞咽困难的原因，实施对症护理
14、，告诉患者注意事项，并做好解释工作，配合医生做出正确判断2、根据病情鼓励患者进流质或半流质，但应少食多餐，避免粗糙，过冷、过热和有刺激的食物，3、根据医嘱静脉补充调价营养4、心理护理，心理上给予安慰，耐心地向患者讲明疾病发生、发展规律及康复过程，帮助患者了解病情，正确指导进食的方法及应配合的体位，消除病人恐惧心理，使病人积极地进食，配合治疗，以期改善吞咽困难的症状。5、加强基础护理：口腔护理20、有误吸的危险【护理措施】1、 评估患者是否存在误吸的危险2、 体位：无禁忌症抬高床头，昏迷患者取头偏向一侧3、 尽量选用小管径鼻饲管，有胃管患者鼻饲签前应评估胃管是否在位通畅，鼻饲时应控制鼻饲的量，缓慢输注4、 减少胃内容物的潴留，促进胃排空，5、 及时清理口腔及呼吸道分泌物21、有受伤的危险【护理措施】1、创造安全安静环境，床头警示标牌，予床栏保护2、患者活动时有人陪伴3、严格交接班、按时巡视病房22、潜在并发症：脑出血、脑疝、深静脉血栓、静脉炎、坠积性肺炎、感染等【护理措施】详见相关护理常规