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1、430 Chin J Nerv Ment Pis Vol.43, No.7 June 2017 “ 论著 “ 散发性克雅氏病 12例临床特点分析 马丽敏 夏明荣 *陈帅 任志霞 *时英英 “ 梅文丽 ， 张杰文 $ 【摘要】目的分析 12例可能或很可能散发性克雅氏病 （ sporadic Creutzfeldt-Jakob disease， sCJD)患者的临 床特点及辅助检查结果，以提高对克雅氏病的认识。方法回顾性分析 2012年 3月至 2016年 12月至我院神经 内科 12例疑诊散发性克雅氏病 (sCJD)的临床资料。结果 12例患者中亚急性起病 11例，慢性起病 1例。主要临 床特点
2、有进行性痴呆、锥体束征、锥体外系征、小脑症状。磁共振 T,WI低信号 ，T2WI高信号，弥散加权像 DWI显 示以对称或不对称的沿皮层走行的花边样高信号为特征性磁共振改变，基底节区受累相对较少。脑电图以周期 性三相波为主。 9例患者行脑脊液 14-3-3蛋白检查，其中阳性者 7例，阴性者 2例。所有患者均于 16个月内死 亡 .。结论 sCJD多为亚急性起病，以快速进行性痴呆为特征临床表现，磁共振 DWI皮层花边征、脑电图周期性三 相波、脑脊液 14-3-3蛋白阳性有助于临床医生早期识别和诊断本病。 【关键词】克雅氏病痴呆磁共振脑电图 14-3_3蛋白 【中图分类号】 S852.65+9.7
3、【文献标识码 】 A 克雅氏病 （ Creutzfeldt-Jakob disease, CJD)是 一种罕见的，以快速进展性痴呆为为特征的致死 性疾病 1，根据其病因不同可分为散发性、遗传性、 家族性、新变异型四种类型 2,其中散发性 CJD最 多占 85% 3，遗传性占 10% 15%， 主要为 PRNP 基因突变所致 4。本病早期临床诊断困难，现总结 我院近4年收治的 12例 SCJD的临床特点，旨在 提尚临床医生对此病的认识。 1对象与方法 1.1研究对象收集 2012年 3月至 2016年 12月 期间 12例在河南省人民医院临床诊断为可能或 很可能 sCJD患者的临床资料。纳入标准
4、： 符合 WHO公布的 sCJD临床诊断标准 5; 有完善详细 的临床资料 ; 家属配合随访。排除标准： 手术 外伤史； 输血史； 相似疾病家族史； 使用过 生长因子及人垂体促性腺激素病史； 感染四项 (血清学乙肝病毒抗体、丙肝病毒抗体、艾滋病病 毒抗体、梅毒相关抗体）异常； 甲状腺素和（或） 甲状腺抗体异常。 doi:10.3969/j.issn. 1002-0152.2017.07.010 *郑州大学人民医院（郑州 450003) 通信作者 （ E-mail: ) 1.2研宄方法详细采集所有患者的病史并行体格 检查，全部患者均行头部 MRI、 脑电图检查， 9例 患者行脑脊液 14-3-3
5、蛋白及血清基因检测，按照 WHO公布的 sCJD临床诊断标准 5,出院时分别诊 断为很可能 sCJD或可能 SCJD的患者主要临床表 现及辅助检查的特征进行总结。出院后进行随访。 2结果 研宄期间初步入组的 26例患者中 5例失访， 3例检查资料不完善， 6例合并有甲状腺功能异常 而排除。最终纳入的 12例 sCJD患者中男 8例，女 4例，年龄 3877岁，平均（ 59 12)岁。 12例患者中 11例为亚急性起病， 1例为慢性起病。 2.1临床特征 2.1.1首发症状首发症状表现为头晕者 4例 (33.33%)，记忆力下降 2例 (16.67%),行走不稳 2 例 (16.67%),言语不
6、利 1例（ 8.33%),视觉障碍 1例 (8.33%)，感觉异常 1例 （ 8.33%),肢体僵硬 1例 (8.33%) 2.1.2主要临床症状与体征进行性痴呆 12例 (100%);锥体外系征 (不自主运动、肌张力增高等 ) 9例（ 75%);锥体束征 9例（ 75%);小脑症状 8例 (66.67%);精神行为异常 7例（ 58.33%);肌阵挛 6 中国神经精神疾病杂志 2017年第 43卷第 7期 431 例 （ 50%);睡眠障碍 4例 （ 33.33%);视觉障碍 3例 (25%);癫痫大发作 2例 （ 16.67%);去皮层状态 2 例 （ 16.67%);无动性缄默 1例（
7、8.33%)。 .随访疾病晚期出 现二便失禁 12例（ 100%);无动性缄默10例（ 83.33%)。 2.2辅助检查 2.2.1影像学检查 12例患者均行磁共振 （ MRI)检 查。8例 （ 66.67%)颅脑 MR1均可见皮层超过两个 脑叶 TWI低信号 ， T2WI高信号 ， DWI花边样高信 号，其中 5例 （ 41.67%)为一侧皮层， 3例 （ 25%)双 侧受累信号不对称； 2例 （ 16.67%)皮层合并基底 节 171低信号 ， T2WI高信号，DWI高信号，尤其 是尾状核头及豆状核前部（见图 1A)， 其中 1例 (8.33%)单侧明显； 1例 （ 8.33%)颅脑 MR
8、I单纯见 基底节区异常信号，以尾状核头部明显； 1例 (8.33%)MRI未见明显异常 ， 3周后复查 MRI出现 皮层异常信号。 9例（ 75%)弥漫性脑萎缩。 2.2.2脑电图检查 12例患者均行脑电图检查，背 景节律均 ct波解体，不同程度变慢。周期性三相波 9例（ 75%)(见图 1B)， 其中三相尖波 6例（ 50%)。 弥漫性慢波 3例（ 25% )。双侧对称性异常 5例 (41.67%),单侧优势异常 7例 （ 58.33%)。 图 1 (MDW I示：双侧大脑皮层花边征、尾状核头及壳核高信号 (图中箭头所示 ）； )脑电图示：弥漫性复合波背景上出现周期性 三相波（图中箭头所示）
9、 2.2.3血清 PRNP基因及脑脊液 14-3-3蛋白检测 9例患者行 PRNP基因序列分析，与标准序列对比均 未发现突变。 9例患者行脑脊液 14-3-3蛋白检查， 其中阳性者 7例（ 77.78%);阴性者 2例（ 22.22%)。 2.3治疗及预后给予对症支持治疗，预后差， 11 例（ 91.67%)患者于 1年内死亡， 1例（ 8.33%)患者 于 16个月内死亡，生存期 4.33(216)个月 a 3 讨论 sCJD是一种亚急性或慢性，呈进行性发展的 疾病 本病好发于 5070岁人群，男女均可发病。 典型的 SCJD临床过程分为 3期，早期主要为非特 异症状，如精神症状、视觉障碍、
10、记忆障碍；中期主 要为快速进行性认知功能下降、肌阵挛；随着疾病 进展晚期患者主要处于无动性缄默状态，通常因 感染、肺炎死亡 本组患者首发症状均为非特异 症状，以头晕 C33.33%； )最为多见，与文献报道认知 障碍 (40%)为最常见首发症状 PI不同，可能与本组 患者样本量较少有关。本组患者主要临床表现除 出现进行性痴呆、锥体外系征、锥体束征，小脑症 状、肌阵挛及视觉障碍等典型症状外，病程过程中 尚合并有睡眠障碍，主要为失眠、嗜睡等睡眠节律 紊乱，可能为病情进展过程中病变累及丘脑所致 病程晚期合并有癫痫大发作、去皮层强直等不特 异 症状，这些不特异症状均在以往文献中报道过 9，考 虑可能与
11、疾病晚期大脑广泛受累有关。本组患者 91.67%于发病1年内死亡，与文献报道相一致 6。 MRI在 sCJD诊断中发挥有重要作用，通常 1WI低信号 ， T2WI高信号 ， DWI高信号， DWI是 诊断 sCJD最有效的 MRI序列，敏感度为 86% 94%，通常于发病 1.6个月后在新皮质出现的异 常高信号影 其典型 MRI特征是沿皮质走形的 花边征 和（或）双侧基底节区高信号 。本组 12 例患者受累部位以单纯皮质为主，少部分可同时 累及基底节，单纯基底节受损及 DWI阴性的少 见。这与疾病时期不同有关，皮层异常信号可贯穿 于疾病的各个时期，疾病的中晚期则出现基底节 区高信号 1例（ 8
12、.33%)患者行 MRI检查，未见 明显异常， 2周后复查出现皮层异常信号，结合其 临床符合 sCJD诊断。因此对于 MRI正常的患者 需进行复查，可提高疾病的检出率。 脑电图是诊断 sCJD的重要依据，在病程的不 同时期脑电图呈特征性的变化。在疾病的早期主 要是非特异性的弥漫性慢波和额叶的 S波，疾病 的中晚期主要是典型的兰相波 3,本组患者脑电图 均出现正常 a波解体 ，出现 (3波及 0波等慢波，较 多患者出现弥漫性慢波背景上的周期性三相波，可 能与大部分患者入院时即以处于疾病中晚期有关。 14-3-3蛋白是诊断 sCJD的重要脑脊液标志 432 Chin J Nerv Ment Pis
13、 Vol.43, No.7 June 2017 物。 84 95%的 sCJD患者 14-3-3蛋白结果阳性 脑脊液 14-3-3蛋白在 sCJD不同时期阳性率不同。 早期的敏感性为 81%88%,晚期的敏感性为 90% 91%。所以对于首次腰穿脑脊液 14-3-3蛋白阴性 的患者 46周后行第 2次腰穿检查可提高 14-3-3 蛋白的阳性率14。本组患者 9例行脑脊液 14-3-3 蛋白检查，阳性率为 77.78%，稍低于文献报道 13， 可能与本组患者数量较少有关。 本组患者中同时出现脑电图周期性三相波同 时行脑脊液 14-3-3蛋白检测阳性者 6例，所有患 者均于半年内死亡，生存期较平均
14、生存期短，与 患者病情处于疾病中晚期有关。 病理诊断是确诊 sCJD的金标准 51，但由于国 情及技术所限，国内大多数医院尚不能广泛开展， 故探讨 sCJD的临床诊断方法显得尤为重要。 初步 入组的 26例患者中 6例因合并有甲状 腺功能异常被排除入组。因此应特别注意桥本脑 病与 sCJD的鉴别。桥本脑病临床主要表现为意识 障碍、认知功能下降、癫痫、肌阵挛、共济失调、局 灶神经精神症状 15,亦有桥本脑病脑电图显示周 期性三相波，脑脊液 14-3-3蛋白阳性的报道间。仅 从临床表现、脑电图及脑脊液 14-3-3蛋白等结果 无法鉴别 sCJD与桥本脑病。因此，当临床出现 sCJD样临床表现时 ，
15、一 定要行甲状腺抗体水平的 检测，当合并有甲状腺抗体高时，可行激素试验性 治疗，桥本脑病对激素反应良好，预后好，而激素 则会使 sCJD患者的病情恶化 综上，对于中老年人出现快速进展性痴呆、共 济失调、精神行为异常、肌阵挛、视觉障碍等要高度 警惕 sCJD的可能，并与其他疾病如：桥本脑病、阿尔 茨海默病、感染等因素引起的痴呆相鉴别 可行 MRI、血 PRNP基因检测、脑脊液 14-3-3蛋白检测、 脑电图等辅助诊断，并定期复查，以免误诊和漏诊。 参考文献 1 HEINEM ANN U, KRASNIANSKI A, MEISSNER B, et al. Creutzfeldt -Jakob d
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