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1、胃 - 中国现代医生 2016年 10月第 54卷第 29期 我国抗生素滥用现状分析及建议 刘叶 杨悦 1 1.沈阳药科大学工商管理学院，辽宁沈阳 110016;2.沈阳市第九人民医院药剂科，辽宁沈阳 110024 摘要 自 1943年青霉素应用于临床以来，抗生素对保卫人类健康起到了重大作用。现在，抗生素的种类己达几 千种，临床上常用的亦有几百种之多。抗生素的广泛使用除了带给人类健康外，也出现了滥用的状况，引起的耐 药性问题、不良反应及其他危害己经越来越严重。本文综述了抗生素在我国的滥用现状及原因分析，简述了滥用 抗生素对人体的危害和环境污染，针对抗生素滥用的严重现状及产生的危害，展望了对抗生
2、素的使用监管及立 法的重要性和紧迫性，使抗生素尽快得到合理利用，造福人类。 关键词 药事法规；抗生素；抗生素滥用；环境污染；药品的管理和储藏；立法 中图分类号 R96 文献标识码 A 文章编号 1673-9701 (2016)29-0160-05 The analysis and suggestion about antibiotics abuse in China LIU Ye1， 2 YANG Yue1 1.College of Business Administration, Shenyang Pharmaceutical University, Shenyang 110016, Chi
3、na; 2.Department of Pharmacy, the Ninth Peoples Hospital in Shenyang, Shenyang 110024, China Abstract Antibiotic has played an important role in safeguarding human health since penicillin was applied in clinic in 1943. So far, thousands of kinds of antibiotics has been developement and hundreds of t
4、hem are utilized in clinic. However, with the widespread use of antihiotics it causes the drug resistant, adverse reaction and other hazards that are becoming more and more serious. This paper introduced the status of the antibiotics abuse in China and also revealed the reason for that orientation.
5、It outlines the antibiotics abuse on the health hazards and environmental pollution. Bea- cause of the serious situation and the harm arised by abusing antibiotics, it prospected the importance and urgency of the regulatory and legislative about the use of antibiotics to safeguard human health. Key
6、words Pharmaceutical affairs law and regulation; Antibiotic; Antibiotics abuse; Environmental pollution; Pharmaceutical administration and storage; Legislation 抗生素的利用是一把 “ 双刃剑 ” 。一方而，自抗生 素被发现并应用于医学领域后，许多感染性疾病得到 了有效控制，新生儿死亡率及手术后感染率大大降 低，因此延长了人类生存的平均寿命；另一方而，细菌 的耐药性随之产生，人类的健康和生命安全又而临新 的考验，并且为抗生素的滥用付出了代
7、价。 “ 抗生素滥用 ” 是近年出现的新概念，对于抗生素 滥用的界定，不同学者的看法也有差异，目前普遍认 为滥用抗生素主要指未对抗生素使用进行严格规范， 或有规范而未得到有效执行，导致抗生素超时、超量 及不对症使用 1。陈学锋等 p H 人为包括抗生素在内，用 药的不合理即为滥用，主要表现在抗生素使用的随意 性和超前性。抗生素使用的随意性是指在用药指征不 明显甚至无指征的情况下即使用抗生素，也可 概括为 盲目性。随意性还体现在用药剂量大、用药时间长。抗 生素滥用中的超前性是指使用抗生素时，不注重考虑 4通讯作者 抗生素抗菌谱及效价，一味使用最新一代抗生素。总 结起来，抗生素无指征用药甚至以预防
8、为目的用药， 使用剂量大、时间长及抗生素选择错误是抗生素滥用 的主要表现 3_5。 1我国抗生素滥用现状 我国是全球最大的抗生素生产国和使用国，年产 抗生素原料药约 21万吨，每年人均消费抗生素量为 138 g,是美国人均水平的 10倍多 6。 2003年，中华人 民共和国卫生部公布数字显示，我国每年因抗生素滥 用而直接或间接导致的死亡人数达 8万人 7。 我国来自医院的统计数据显示，门诊感冒患者中 抗生素使用率达到 75%,外科手术中的使用率更是达 到 95%。即便术后，仍有超过 93%的人使用抗生素预 防感染。近几年统计数据显示，我国医院抗生素综合 使用率达到 70%以上，远高于世界卫生组
9、织推荐的 30%院内使用率，所产生的费用占所有药费的比例可 160 CHINA MODERN DOCTOR Vol. 54 No. 29 October 2016 中国现代医生 2016年 10月第 54卷第 29期 综 述 达四成，已经到了严重滥用的程度。而在英美等发达 国家，抗生素院内使用率仅有不到 25%考虑到我国 抗生素滥用难以遏制的现状，卫生部要求抗生素的使 用率不超过 50%,实际上这一目标也远未能实现。 我国住院患者中，抗生素使用率超过 80%,且多半为 多种抗生素联用，其中三分之一为预防性用药。目前 抗生素在我国销售量、使用量列居世界之首，且每年 销售和使用居前五位的均是抗生素
10、，而在我国，在使 用抗生素的人群中，绝大多数均属于滥用抗生素，真 正需要使用抗生素的患者不到 20%w 。 这些数据均 己表明，我国己成为世界上抗生素滥用情况最为严 重的国家之一 。 1.1抗生素的超范围使用 我国医疗机构临床治疗中普遍存在抗生素的超 范围使用现象，抗生素的使用本应 “ 对症下药 ” ，但目 前我国大部分地方性医疗机构，例如县级、乡镇医院， 尤其是自然村卫生所，未针对患者的症状 ，一 概采用 抗生素予以治疗，例如，现代临床研宄发现感冒大部 分都是由病毒引起的（病毒性感冒），患者无需用药即 可自愈或者使用常规类药物就能杀灭病毒，只有少部 分是细菌性感冒，需要用抗生素。但在临床中医
11、生很 少对上述两种感冒进行有效 的区分，一律使用抗生素， 而对于病毒性感冒使用抗生素不但浪费，更是滥用。 抗生素作为预防性治疗的感染用药，本应随着医 疗、生活水平的提高而对其依赖性降低，但结果并非 如此。据监测点医院连续上报的统计数据显示，抗生 素使用的比例正逐年上升，并不断发展出新的适应证 和用药指征m。 1.2抗生素的超适应证使用 医生为了达到表面上理想的治疗效果和获得最 高的药品利润回报，往往选择层次偏高的抗生素：用 高级而不用低级，用广谱而不用窄谱，严重违背了抗 生素的使用原则，导致目前医院使用的抗生素基本为 三代或三代以上抗生素 。 另外，受我国临床检查不足和医疗体系建设不完 善的限
12、制，在医院门诊量接待患者数量巨大的情况 下，众多医护人员往往忽视甚至放弃细菌学检查（我 国现有门诊感染性疾病患者进行细菌学检查的比例 不足 10%),而实行经验性用药。其带来的危害，除了可 能错过患者最佳的治疗时机外，还会延长抗生素使用 时间，对疾病疗效和患者的身体健康带来较大的影响 12。 临床中无指征应用抗生素的病例很常见，轻检查 重临床、经验性用药泛滥、不对症下药己成为我国当 前临床中的一个现状。医务工作者常把抗生素当成能 治百病的灵丹，先用抗生素 再考虑下一步诊治。更有 甚者，患者自己感到不适时，先口服抗生素，无效时才 考虑去医院就诊。这样除了延误治病时机外，还会导 致患者更易对抗生素
13、的耐药。 1.3特殊科室的超时使用 现代临床手术中也存在极为严重的抗生素使用 现象。前文已提及，我国医疗机构外科住院患者抗生 素应用比例高达 80%以上 13， 14,特别是一些不需要抗 生素预防的外科清洁手术，抗生素的应用比例高达 95%以上。除了抗生素使用率畸高之外，抗生素使用 指征的判断、使用时间均远远超出正常规定。 一般情况下，没有必要采用抗生素进行手术感染 的预 防用药，而只有真正涉及到污染与感染，需要预 防和抑制细菌生长繁殖时，才会考虑使用抗生素。而 实际情况下，临床手术的操作过程都是清洁无菌的 (例如体表手术、脾切除术、乳腺手术等 ）， 但是为了降 低手术污染的风险，避免医患纠纷
14、，医生通常会使用 抗生素直至拆线，如此一来，既造成抗生素的滥用，也 增加了患者的经济负担 15。 1.4动物饲养中的滥用抗生素行为 在动物饲养过程中滥用抗生素类药物的现象十 分常见，用抗生素类药物减少养殖动物发病，并可促 进其生长发育，已经成为养殖业内公开的秘密。每年 约有 1.2万吨抗生素 类药物被用于动物的预防、治疗 用药，另外约有 900吨用于动物促生长添加剂 M。据 调查 m ，我国每年生产的 21万吨抗生素原料中， 18万 吨供国内消费，其中超过 6000吨被提供给广大养殖 户添加于动物饲料中，这一数量可占到世界抗生素饲 料添加剂使用量的一半以上。 养殖动物长期、大量使用抗生素，一方
15、面造成体 内抗生素累积，更关键的是可能产生抗生素耐药性的 病原菌。人食用含有抗生素类药物的肉类食品后，受 抗生素耐药细菌感染的几率大大增加，甚至导致人畜 共患的疾病。近年来很多此类疾病频频发生且呈上升 趋势。 2005年夏天，四川省多地发生 “ 猪链球菌病感 染 ” 事件，累计 206例，其中 38例死亡 。如果抗生素 滥用不能得到有效的遏制，我们或许将面临细菌性感 染无法治愈的严酷局面。 2我国抗生素滥用原因分析 2.1法律体系不健全、管理体制不完备 我国迄今尚未出台关于抗生素滥用的法律规定， CHINA MODERN DOCTOR Vol. 54 No. 29 October 2016 1
16、61 综 述 中国现代医生 2016年 10月第 54卷第 29期 这也导致了抗生素的生产准入资格太低 。首先，制 药企业为了存活，必然大量生产抗生素，甚至重复生 产，客观上为抗生素的滥用创造了条件；其次，由于违 法成本较低，部分药企通过各种渠道推销抗生素，也成 为导致抗生素滥用的主要原因之一；第三，即使无医生 的处方，各药店也能随意销售抗生素，从而加大了抗 生素的市场流通量。据统计，在中国医药市场中，抗生 素泛滥己经达到令人震惊的程度：年销售额超过 200 亿，连续多年位居药品类销售额之首，占全国药品销 售额的 30%。据统计，我国医院中使用频率排名前 100的药品中，抗生素 类药品占 29
17、席气若无相关法 律出台，严惩违法人员，很难控制抗生素滥用的局面。 2.2医疗体制不合理 我国医院市场化，自负盈亏；同时医院各科室将 医生的收入和药品的销售收益相关联，也加大了药品 的销售量，从而造成了医药倒置的局面。在这种体制 下，利益的驱动使很多医院包括医务工作者放弃医学 原则，执意增加抗生素类药物的使用量 。尤其是县 级及以下医务人员，工资低至不足以维持其基本生存， 而 “ 灰色收入 ”就必不可少，多开药、开贵药也就成了 天赐的生财之道。 我国目前 “ 以药养医 ” 的医疗体制己经变成了行 业内的公开秘密 ，很大程度上导致了医生开具处方时 随意用药，必然导致抗生素的不合理使用，在当前医 疗
18、体制下，这种情况几乎是不可避免的。 2.3公众医学知识的匮乏 公众对抗生素应用存在认识上的误区，将抗生素 作为家庭常用药和必备品。由于公众对抗生素的疗效 与使用知识有限，错误地认为抗生素是一种特效药， 能够快速治疗各类疾病，甚至是感冒发烧等病毒感染 性疾病都选择抗生素进行治疗，殊不知抗生素对病毒 并没有抑制、杀伤作用。另外，患者对抗生素还存在这 样的认知误区：新的比旧的好、贵的比便宜的好、杀菌 谱越广越好、药效越强越好，甚至 不遵医嘱自行服用 抗生素预防感染。如此种种医学常识的匮乏，造成了 近年来抗生素消费量逐年上升，一定程度上也助长了 以利为先的医疗作风 21。 2.4其他社会因素 针对我国
19、特殊的医疗市场化经济，国外药企也抢 占中国药品领域的巨大市场，为抢占市场，提升新药 销售额，医药企业常利用一些非常规的手段进行营 销，通过利诱促进医院、医生、药店对抗生素的销售， 完全置公众健康于不顾。在药品高额利润的驱动下， 医药代表与临床医生建立起更加紧密的互利关系，并 且在医药公司的的默许下给予药品回扣，尤以高端昂 贵的抗生素为甚 （ 低端廉价的抗生素因为利润低而丧 失吸引力 ）， 以便在药品推广上获取高额利益 22。 这种情况与我国现行的医疗体制医务工作者劳 动与报酬不对等、政府监管不利甚至社会价值取向畸形 不无关系。解决这一问题，尚需要全社会的共同努力。 3抗生素滥用产生的危害 3.
20、1对机体的危害 抗生素过量使用会对人体产生多方面的不良影 响。（ 1)免疫功能下降：一些抗生素的过量使用会损伤 体内脏器，例如磺胺类药物会损伤肾脏，同时会抑制 骨髓的造血功能，引起贫血；链霉素会损伤肾组织和 肝组织；先锋霉素、阿奇霉素等多种抗生素均会对人 体免疫功能产生负面影响。 （ 2)体内的菌群失调：抗生 素在抑制、杀灭细菌时并没有识别能力，进入人体后 会对所有接触范围内的细菌进行杀灭或抑制 （ 既包括 有益菌，也包括有害菌 ）， 尤其对肠道内的消化菌群伤 害最为严重，从而损伤消化系统。 （ 3)体内菌群耐药性 增加：细菌耐药性是一种自然进化现象，而抗生素的 滥用相当于对细菌耐药施加强大的
21、选择压力，加速耐 药性菌株及性状的产生，抗菌谱越广，带来的菌群耐 药性增加的风险越大，甚至会使部分细菌变异成耐药 性极强的 “ 超级细菌 ” 。长此以往 ,我们可能会退回到没 有抗生素可用的年代 ，这种代价无疑是难以承受的 23。 3.2药品不良反应增加 抗生素同其他药品一样，在发挥治疗作用的同 时，也会导致很多不良反应，而抗生素使用越多，导致 不良反应的机会就越高。我国抗生素滥用严重，产生 的不良反应同样让人触目惊心，如四环素牙、药物性 耳聋、抗生素结石等。国家卫计委报告指出，我国每年 有超过 30 000名儿童因药物副作用而导致耳聋，而 这些耳毒性药物中， 95%以上为氨基糖苷类抗生素 2
22、4; 南京大学医学院附属鼓楼医院证实了儿童滥用头孢 曲松钠是造成抗生素结石的罪魁祸首 （ 国内首例抗生 素结石病 例），种种数据表明，抗生素滥用导致药品不 良反应在不断增加 3.3造成医疗资源浪费 抗生素的滥用必然会导致医疗资源的浪费。例 如，只需物理降温或采用普通药物就能治愈的普通感 冒发烧，我国医疗机构通常采用肌肉注射或静脉滴注 抗生素 （ 很少采用口服 ）； 对于儿童，静脉注射抗生素 162 CHINA MODERN DOCTOR Vol. 54 No. 29 October 2016 中国现代医生 2016年 10月第 54卷第 29期 综 述 . 最为普遍，这也造成了 “ 小病越来越
23、难 治 ” 的恶果。这 一现象的泛滥，不但是一种医疗资源的严重浪费，同 时也客观上增加了患者的经济负担 2q。 3.4环境污染 服用进入人及动物体内的抗生素，大部分会以活 性形式排出体外，从而污染水源，并且杀灭周围环境 中的有益菌破坏生态平衡。同时，抗生素的滥用还会 导致新型疾病的增加 2 4建议 (1)建立健全抗生素监管的法律体系，明确机构 职责，提高抗生素类药物的申报和审批标准。目前，我 国已对抗生素滥用现状有了充分认识，并开始着手加 强抗生素使用的监管，制定相应监管政策。其实，早在 2004年，国家卫计委就已经颁布了抗菌药物临床应 用指导原则 ,指导抗生素临床应用，并于次年建立了 抗生素
24、使用的监测网络。最新的抗菌药物临床应用 管理办法（以下简称办法）已于 2012年 8月 1曰正式颁布实施。办法首次对我国抗生素的临床 应用采取了分级管理措施，将抗生素分为非限制使用 级、限制使用级与特殊使用级。这一措施的施行，标志 着我国抗生素的临床应用与管理已经法制化程序与 制度化轨道。尽管我国已经开始采取手段遏制抗生素 滥用状况进一步恶化，但我国在处理抗生素带来的细 菌耐药性问题上仍面临巨 大的挑战。我国法律虽然在 药品监管方面有严格的规定，但专门针对抗生素使用 方面仍未有法律层面的规章出台。因此确立限制我国 抗生素滥用的法律条例，使抗生素的生产、购买、使用 受到严格的监管，才能指导抗生素
25、的安全使用。同时 严格禁止把抗生素类药物用作饲料添加剂或促生长 剂等。 （ 2)政府给予财政补贴，促进医疗体制改革，使 医药分业，彻底根除以药养医的弊端，使公立医院回 归其公益本性。同时提高医生使用抗生素的水平，使 疾病治疗由经验治疗转为病原治疗，即先诊断再治 疗，对症下药；严格控制用药处方（例如，开具抗生素 的 医务人员必须有执业医师资格 ）； 禁止药店出售抗 生素等。（ 3)加强民众对抗生素知识的普及；帮助公众 培养自我保护意识和安全用药意识。在我国，公民合 理用药及其合理使用抗生素的认知能力仍处于较低 水平，相关知识匮乏。更为常见的是，为了避免去医院 的繁琐手续及稍高的挂号、诊断费用，患
26、者经常直接 去药店自行购药或小诊所输液而缺失医务工作者的 专业指导，致使抗生素滥用更为普遍。因此，应加强民 众对抗生素知识的普及；帮助公众培养自我保护意识 和安全用药意识 ，纠正 公众的错误用药观念、用药行 为和用药习惯。 （ 4)发掘抗生素 的替代品，比如利用噬 菌体替代抗生素控制细菌感染，利用具有抗菌作用的 中草药来制造 “ 中药抗生素 ” 等。另外，建立新型抗菌 药物研发的激励机制，推动新型抗菌药物的开发。参 照国际上罕见病用药研发的激励政策，在研发的早 期，政府通过设立基金、直接资助、提供无息贷款等手 段，分解企业研发初期的资金压力；研发中期，对有需 求进入临床试验及上市销售的新型抗菌
27、药物实行特 殊审批政策，缩短审批流程、减免审批费用；新药上市 后，给以药品一定期限的市场独占权，保证新药研发 企业有所盈利，并在税收、定价等程序上给予企业足 够的优 待。 综上，明文立法并严格执法才是控制抗生素滥用 的有效手段，完善医疗体制改革和对抗生素的使用监 管，才能使抗生素使用更加合理，从而保证公众的身 体健康和社会的稳定发展。 参考文献 m刘玉平，张晓峰 .抗生素滥用的危害及防范中外医 2012,(1)： 188-189. P陈学锋，胡廷熹 .抗生素的滥用与原因分析 m.药学进 展，2000,24(5):296-297. 3郑英丽，周子君 .抗牛素滥用的根源、危害及合理使用 的策略 J
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