《例完全腹腔镜下门静脉结扎绕肝带捆绑二步肝切除术的护理.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《例完全腹腔镜下门静脉结扎绕肝带捆绑二步肝切除术的护理.docx（3页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、专科实践与研究 中华护理杂志 2017年 2月第 52卷第 2期 4例完全腹腔镜下门静脉结扎绕肝带捆绑 二步肝切除术的护理 徐 虹 霞 潘 红 英 项 伟 岚 【 摘 要 】对 4例完全腹腔镜下门静脉结扎绕肝带捆绑二步肝切除术患者的围手术期护理经验进行了回顾性总结和 分析。护理要点包括：密切监测肝脏功能；密切关注胸腔积液、腹水、门静脉血栓等并发症；做好绕肝带的护理。 4例 均手术成功，康复出院。 【关键词】肝肿瘤；联合肝脏离断和门静脉结扎的二步肝切除术；围手术期护理 Nursing care of four patients undergoing total laparoscopic hepa
2、tectomy with modified associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy/XU Hong-xia,PAN Hong-ying,XIANG Wei-lan 【 Abstract】 The paper summarized and analyzed perioperative nursing of four patients undergoing total laparoscopic hepatectomy with modified associating liver par
3、tition and portal vein ligation for staged hepatectomy. Nursing points include:close monitoring of liver function； close attention being paid to nursing of pleural effusion,ascites, portal vein thrombosis and other complications ； proper nursing of liver hanging tape. Four cases were successfully re
4、covered and discharged from hospital. 【 Key words】 Liver Neoplasms; Associating Liver Partition and Portal Vein Ligation for Staged Hepatectomy； Perioperative Nursing 肝癌合并肝硬化患者往往因肝脏剩余体积不 足而失去手术机会。全腹腔镜下门静脉结扎绕肝带 捆绑二步肝切除术是由联合肝脏离断和门静脉结扎 的二步月干切除术 （ associating liver partition and portal vein ligation for
5、 staged hepatectomy， ALPPS)1改良而 来 （ 以下简称改良 ALPPS)， 能使患者的剩余肝脏体 积较快增长，从而获得根治性切除的机会 2，已被越 来越多的外科医生应用于肝癌合并肝硬化的手术 中该术式给患者带来新的手术机会的同时，也存 在着高病死率和高并发症发生率的风险 5。我院于 2014年 5月一 2015年 3月，成功为 4例患者进行了改良 ALPPS。 现将围手术期护理方法报告如下。 1 临 床 资 料 本组 4例，男 3例，女 1例，年龄 3669岁。临床诊 断：原发性肝右叶肿瘤伴肝硬化 3例，原发性肝 II段 D01： 10.3761/j.issn.025
6、4-1769.2017.02.015 基金项目：国家自然科学基金项目 （ 71373232) 作者单位 :310020杭 州 市 浙 江 大学 医 学 院 附 属 邵 逸 夫医 院 肝 胆胰外科 2-7F 通信作者：潘红英， E-mail: 徐虹霞：女，本科，主管护师，护士长， E-mail: 2016-08-22收稿 肿瘤伴肝硬化 1例。 4例患者入院时间、手术时间及术 后转归见表 1。改良 ALPPS的手术方法包括 2个步骤6。 第 1步手术：腹腔镜下门静脉左支结扎 1例，右支结 扎 3例，加绕肝带捆绑术。术中患者生命体征稳定，麻 醉清醒后转入病房。第 2步手术 :4例在术后 1013 d
7、， 经 CT确认肝体积达到 40%左右的安全线，符合开展 第 2次手术标准，行腹腔镜左半肝切除术 1例，右半 肝切除术 3例。 2护理 2.1密切监测肝功能的变化 肝癌患者行肝切除术后易发生肝功能衰竭，是 术后死亡的主要原因。术前有中度以上的肝硬化、切 肝量较大或术中有大量出血、低血压等因素，均容易 导致肝细 胞缺氧、坏死而引起肝功能衰竭 m。本组 4例 均为肝癌合并肝硬化患者，第 1次手术行门静脉结 扎，并且行套带捆绑左右肝实质，患侧肝缺血使得剩 余肝脏的负担大大增加。重点监测肝功能的生化指 标：遵医嘱自手术当天起连续 3 d每天抽空腹血 1次， 之后分别间隔 3 d、 5 d、 7 d抽空
8、腹血，必要时增加抽 血频次。每班评估患者的意识、黄疸，以及各引流管 情况；密切监测肝脏的蛋白质代谢功能、胆红素和胆 196 Chin J Nurs, February 2017, Vol. 52, No. 2 中华护理杂志 2017年 2月第 52卷第 2期 专科实践与研宄 表 1患者入院、手术、转归情况 病例 入院时间 第 1次手术时间第 2次手术时间 出院时间 转归 患者 1 2014年 4月 29日 2014年 5月 14日 2014年 5月 25日 2014年 6月 21日康复出院 患者 2 2014年 7月 1日 2014年 7月 3日 2014年 7月 16日 2014年 7月 2
9、9日康 复出院 患者 3 2015年 1月 18日 2015年 1月 21日 2015年 2月 2日 2015年 2月 25日康复出院 患者 4 2015年 1月 24.日 2015年 2月 3日 2015年 2月 13.日 2015年 3月 11日康 复出院 汁酸的代谢功能、血清酶检测、凝血时间等，从而了 解肝细胞坏死程度。结合生化指标、病史、体格检查 和影像学检查综合分析，有利于早期发现出血、腹 水、胸水、黄疸、肝性脑病等并发症，从而进行针对性 的护理和治疗。本组第 1次术后腹胀 2例，胸闷 3例，颜 面部及全身非凹陷性水肿 2例。第 2次术后腹胀 4例， 胸闷 3例，呼吸困难 1例，颜面
10、部及全身非凹陷性水肿 2例。结合患者的出入量（尤其尿量）、生化检查结果、 腹部膨隆情况及 B超结果，判断患者有腹水和胸腔 积液并伴有低蛋白血症。遵医嘱予静脉输注血浆、白 蛋白注射液，必要时给予速尿，使用护肝药物及抗感 染治疗，以避免增加肝脏负担 4例患者 2次手术，未 出现明显出血征象，腹水、胸腔积液均得到控制，并 且肝功能指标也得到有效的控制。 2.2胸腔积液的护理 研究 8表明，胸腔积液是肝切除术后常见的并 发症之一，发生率为 6.0%47.1%，多发生在术后 39 d。 为每例患者制订了可测量、可操作的活动计划：手术 当晚到术后第 1天每 2 h翻身 1次，术后第 1天协助取 坐位 23
11、次，每次 1520 min;术后第 2天坐起 3次，下午 辅助下床活动 1次，床边活动 5 min;术后第 3天下床活动 2次，每次绕护士站走 1 2圈 （ 1圈用时为2030min);之 后根据病情逐渐增加活动次数及步行距离。术后护 士每班严格评估患者的主诉、呼吸频率、指氧饱和 度、听诊呼吸音 本组第 1次手术后 3例主诉胸闷，呼 吸较急促，给予低流量氧气吸入，测得血氧饱和度无 明显下降，听诊呼吸音可闻及湿啰音， B超检查提 示， 2例中等量胸腔积液， 1例少量胸腔积液。发现上 述症状，立即汇报医生， 3例行胸腔穿刺引流，严格按 照胸腔闭式引流管的护理要点进行护理。同时给予 患者低流量氧气吸
12、入，制订呼吸锻炼目标：指导患者 主动有效咳嗽 23次 /d,呼吸功能锻炼 10次 /h，协助叩 背 3次 /d.必要时增加次数0在实施活动计划的过程 中，护士每 12 h评价落实情况，对患者及家属的积极 配合及时给予了表扬和鼓励，提 高了患者的依从性。 本组 4例经历了 2次手术，免 疫力严重下降，导致卧床时间增 加，同时因肝功能受到严重的损 害，容易引起低蛋白血症而导致 胸腔积液增加。第 2次手术后 3例 主诉胸闷；其中 1例于术后第 2天主诉呼吸困难，胸闷 气促明显 ，在低氧流量下测得 31 2在 90%左右，立即 更换储氧面罩予以氧气吸入， Sp02才能维持在 95% 以上 ;3例听诊呼
13、吸音可闻及湿啰音，通过胸片、 B超 协助诊断，提示 1例少量胸腔积液， 1例中等量胸腔 积液， 1例双侧胸腔积液，积液较多。根据病情变 化，对 1例呼吸困难的患者，立即给予储氧面罩持续 吸氧，更改活动计划为床上半卧位、坐位 2次 /d,每 2 h 协助翻身 1次，患者呼吸困难缓解，无明显胸闷气促 后，协助床边活动 25 min。 3例按原定计划顺利进行 活动，胸腔积液均明显减少。 2.3腹水的护理 腹水是肝脏手术 及肝硬化患者最常见的并发症 之一。主要是由于肝功能不全引起的低蛋白血症所 致。评估患者主诉、体格检查、血液生化检查结果、进 食、以及皮肤水肿情况。第 1次术后， 4例出现肝功能 不全
14、， 2例主诉腹胀感明显， 2例颜面部及全身水肿， 1例四肢凹陷性水肿。查白蛋白指标确立为低蛋白血 症，其中 2例白蛋白低至 19.316.9 g/L,B超提示中大 量腹水。第 2次术后， 4例患者中有 2例出现大量腹水， 腹胀感明显，影响活动和睡眠，遵医嘱静脉输注白 蛋白、血桨、速尿等 g 4例行腹腔穿刺引流，妥善固定 腹腔引流管，保持腹部切口敷 料干洁。嘱患者勤翻 身，保持皮肤干洁，予抬高四肢。隔日测腹围、每周测 体重、遵医嘱测血压，每日准确记录 24 h出入量，必 要时控制输液量。大量腹水者，取半卧位，持续低流 量氧气吸入，增加肺活量。在能力范围内适当下床活 动，并给予患者心理支持。 2.
15、4门静脉血栓的护理 由于门静脉血栓缺乏特异性临床表现 漏诊 率较高。本组 1例于第 1次术后 5 d发现门静脉血栓； 1例于第 2次术后 7 d发现门静脉血栓。 2例均无明显 临床表现，结合病史和检查结果，考虑到患者有大量 腹水，可能是门静脉血栓引发门静脉高压所致，经 Chin J Nurs, February 2017, Vol. 52, No. 2 197 专科实践与研宄 中华护理杂志 2017年 2月第 52卷第 2期 CT确诊为门静脉血栓。遵医嘱给予依诺肝素钠注射 液 0.4 mg皮下注射、口服华法林片。肝硬化患者凝血 功能差，抗感染力降低，溶栓时易致全身出血等并发 症，风险较大。因此
16、，皮下注射时避开皮肤破损处、手 术瘢痕及有斑或痣的部位， 2次注射点间距应大于 2 cm,穿刺完毕按压穿刺点 10 min以上。密切观察穿 刺点有无皮下出血 、皮肤黏膜和牙龈有无出血，以及 粪尿的颜色。重点向患者宣教抗凝药物的相关知识， 如，使用软毛牙刷，穿棉质衣物，远离危险物品等，以 避免牙龈黏膜、皮肤等出血。同时提供宣教手册供患 者巩固学习。密切监测凝血功能，及时通知医生，调 整用药。 2例血栓均有所缩小；另 2例在第 2次术后 均常规行门静脉血流 B超检查，未发现血栓。 2.5绕肝带的护理 有别于其他 ALPPS,绕肝带是捆绑于左右肝实 质的套带并牵出体外的 1根特殊管道。做好绕肝带的
17、护理非常重要，其目的主要是为了维护特殊管道捆 绑压榨肝实质的作用，防止因污染的管道 进入体内 增加感染的机会和第 2次手术的难度。将腹部外露 绕肝带纱布包裹固定妥，用套有橡皮套的血管钳夹 紧牵引管，松紧度适宜（避免松动或夹破），在体外用 胶布妥善固定。每 4 h评估 1次固定情况，班班床边交 接。因血管钳在腹部，会增加患者的不适感，影响其 活动。耐心、细致地向患者及家属讲解了保护管道的 目的及方法，如：翻身、活动时避免管道的牵拉、扭 转，加强了患者保护管道的意识。同时，责任护士积 极协助患者活动，以确保管道的安全。本组 4例绕肝 带护理效果良好。但其中 1例第 1次手术后因腹腔大 量积液，腹水
18、从绕肝带 置管口渗出，污染纱布，增加 了患者不适及换药频度。在置管口接上造口袋并在 袋内行负压吸引，发现方法有效，未有液体渗出。其 余2例均采用该种方法，取得了良好的护理效果 a 3小结 改良 ALPPS可减少由于肝实质离断导致的胆 瘘、出血及腹腔感染等并发症的发生 6，可有效降低 胆漏和腹腔感染粘连的风险，还可减少手术过程中对 肿瘤组织的挤压，从而降低了癌细胞扩散的风险 但腹部肝脏手术尤其肝脏大部分切除术往往还会存 在肝功能不全、低蛋白血症、腹水、胸腔积液等并发 症，且发生率较高。对 4例改良 ALPPS术后护理中发 现，腹水会从绕肝带置管口渗出，发生门静脉血栓， 这是现有文献未提及的该术式
19、的并发症，今后需要 引起重视。 参 考 文 献 1 Schnitzbauer AA， L ang SA, Goessmann H ,et al. Right portal vein ligation combined with in situ splitting induces rapid left lateral liver lobe hypertrophy enabling 2-staged extended right hepatic resection in small-for-size settings J . Ann Sur ,2012, 255(3)： 405-414. 2 Se
20、hadde E,Ardiles V,Robles-Campos R,et a 1. Early survival and safety of ALPPS ： first report of the international ALPPS RegistryJ. Ann Sur,2014,260(5) ： 829-836. 3 Sehadde E, Schnitzbauer A A ,Tschuor C，et al. Systematic review and meta-analysis of feasibility, safety, and efficacy of a novel procedu
21、re ： associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy J . Ann Sur Oncol ,2015 ,22(9)： 3109-3120. 4 黄拼搏，胡志刚，许侨东，等 .ALPPS在具有乙肝肝硬化背景的 巨块型肝癌的应用 J.岭南现代临床外科， 2015， 15(5) :527-531. 5 Zhang GQ,Zhang ZW,Lau WY,et al. Associating liver partition and portal vein ligation for staged h
22、epatectomy (ALPPS) ： a new strategy to increase respectability in liver surgery J . Inter J Sur,2014(12)： 437-441. 6 蔡秀军，彭淑牖，虞洪，等 .完全腹腔镜下行 ALPPS治疗伴肝硬化 的原发性肝癌可行性临床探讨 J.中国实用外科杂志， 2014, 34(7)： 637-640. 7 柳乙海，郑小林，郑直，等 .原发性肝癌肝切除术后患者发生肝 功能衰竭的围术期危险因素分析 J.中国全科医学， 2013,16(6): 2036-2038. 8 Machado MA,Makdisi
23、FF,Surjan RC. Totally laparoscopic ALPPS is feasible and maybe worth whileJ.Ann Sur,2012,256(3) ： el3, el6-el9. 9 曹君，陈亚进 .联合肝脏离断和门静脉结扎二步肝切除术几个 焦点问题 J.中国实用外科杂志， 2014(8) :713-716. 10 王茂春，李澍，朱继业，等 .门静脉高压症外科手术后门静脉系 统血栓形成的原因及治疗 J.中华外科杂志， 2004， 42(5): 269-271. 198 Chin J Nurs, February 2017, Vol. 52, No. 2