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1、 DOI: 10.16439/j .cnki. 1673-7245.2012.04.015 中华高血压杂志 2012 年 4 月第 20 卷第 4 期 Chin J Hypertens， April 2012, Vol. 20 No. 4 363 论 血钾正常伴高血压的原发性醛固酮增多症 患者 224例的临床分析 李红建，李南方，王梦卉，王红梅，孔剑琼，祖菲亚，周克明，张德莲 新疆维吾尔自治区人民医院高血压中心，新疆维吾尔自治区高血压研究所，新疆乌鲁木齐 830001 摘要：目的 探讨血钾正常伴高血压的原发性醛固酮增多症（原醛 ） 患者的临床特点 。方法 选择 2006-01 2010-03在
2、新疆维吾尔自治区人民医院高血压中心住院，经过醛固酮肾素活性比值 （ ARR)初筛、卡托普利试验或盐 水负荷试验确诊的 224例血钾正常伴高血压的原醛患者，回顾性分析临床和生化资料 。结果 血钾正常伴高血压 的原醛患者 224例中 1、 2、3级高血压分别占 4. 5%、 18. 3%、 77. 2%;主要症状依次是头痛 （ 52. 1%)、头晕 （ 49. 7%)、 乏力 （ 4 1%)、心悸 （ 3. 0%)、肢体麻木 （ L 8%);心血管并发症中脑梗死的发生率为 24. 1%，冠状动脉粥样硬化性心 脏病的发生率为 11. 6%;血钠平均为 （ 140. 82 8)mmol/L， 高钠血症
3、患者仅占 2. 7%;低肾素活性者占 97. 3%。以 ARR20 (ng/dL)/g/(L* h)且肾素活性减低为标准诊断血钾正常伴高血压的原醛的阳性率明显高于肾素活 性降低且醛固酮浓度升高、 ARR20(ng/dL)/|g/(L h)且醛固酮 浓度升高、 ARR30(ng/dL)/ g/(L h)为 标准的阳性率 。结论 血钾正常伴高血压的原醛患者主要表现为中重度高血压，血浆肾素活性降低，血管并发症中 脑梗死比冠状动脉粥样硬化性心脏病更多见，以 ARR20(ng/dL)/Mg/(L h)且肾素活性减低为标准筛查血钾 正常伴高血压的原醛可能有助于减少漏诊率。 关键词： 原发性醛固酮增多症；血
4、钾；醛固酮肾素活性比值 Clinical analysis of 224 patients with hypertension and normokalemic primary aldosteronism LI Hong-jian* , LI Nan-fang, WANG Meng-hui, WANG Hong-mei, KONG Jian-qiong, ZU Fei-ya, ZHOU Ke-ming, ZHANG Dalian * Hypertension Center of the Peoples Hospital of Xinjiang Uygur Autonomous Region ;
5、 Hypertension Institute of Xinjiang， Urumqi Xinjiang 830001，China Abstract ： Objective To investigate the clinical characteristics of patients with hypertension and normokalemic primary aldosteronism. Methods The clinical data came from 224 patients with hypertension and normokalemic primary aldoste
6、ronism hospitalized in the hypertension department of the peopleTs hospital of Xinjiang Uygur autonomous region from January 2006 to March 2010. The retrospectiveanalysis were used. Primary aldosteronism was diagnosed by aldosterone-to-rennin activity ratio (ARR) screening and confirmation tests (in
7、cluding Captopril challenge test and sodium infusion test). Results The prevalence of 1, 2 and 3 stage hypertension in all subjects was 4. 5 %, 18. 3% and 77. 2%, respectively. The main symptoms included headache (52. 1 % ) , dizzy (49. 7% ) , fatigue (4 1%), palpitation! 3. 0%), and limbs numbness
8、(1. 8%). The incidences of cardiovascular complications were different (midbrain infarcion 24. 1 % , coronary atherosclerotic heart disease 11. 6%). The average serum sodium level was (140. 8 + 2. 8) mmol/L. The incidence of hypernatremia was only 2. 7 % , while low renin activity less than 1 ng/(mL
9、 h) was 97. 3%. Using the standard of ARR 20 (ng/dL)/g/( L h)combined with low renin activity, the diagnostic positive rate was significantly higher than that of the low renin activity combined with high aldosterone level, ARR20 (ng/dL)/g/( L h) combined with high aldosterone level or ARR 30 (ng/dL)
10、/pg/ (L h). Conclusions The main features of hypertension with normokalemic primary aldosteronism was moderate to severe hypertension, low plasma renin activity and cardiovascular complications, in which midbrain infarcion was more common than coronary atherosclerotic heart disease. Using ARR20(ng/d
11、L)/g/ (L h) combine基金项目：新疆维吾尔自治区科技成果转化专项资金项目 （ 201154126) 通信作者：李南方， Email:lnanfangyahoo. com. cn(李红建为新疆医科大学在读博士研究生 ） 364 中华高血压杂志 2012 年 4 月第 20 卷第 4 期 Chin J Hypertens， April 2012, Vol. 20 No. 4 Key words： Primary aldosteronism; Serum potassium; Aldosterone to rennin activity ratio 原发性醛固酮增多症（原醛 ） 是由
12、肾上腺皮质分泌 过多的醛固酮导致的综合征，其典型的临床表现包括 高血压、低血钾、低肾素、高醛固酮等。近年来随着诊 疗技术的提高，发现原醛患者的临床表现各异，并非所 有患者都具有上述典型的临床表现。有研宄显示仅有 9% 37%的原醛患者出现低血钾 1，提示大多数原醛 患者的血钾正常。本研宄回顾性分析了收集新疆维吾 尔自治区人民医院高血压中心 2006-01 2010-03收 治的血钾正常伴高血压的原醛患者的临床特点，为早 期正确诊断此病提供依据。 1 对象与方法 1.1对象 收集新疆维吾尔自治区人民医院高血压 中心2006-01 201003收治的血钾正常伴高血压的 原醛患者的资料。纳入标准：针
13、对曾经服用 2种降 压药不能将血压降至 140/90 mm Hg以下或曾行肾上 腺 CT显示肾上腺结节、增生，高度怀疑为原醛的血钾 正常的高血压患者，未服用降压药或经过维拉帕米缓 释片和（或）多沙唑嗪片标化治疗 4 6周（期间停服利 尿剂、二氢吡啶类钙拮抗剂、卩受体阻断剂、血管紧张 素转换酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂等降压药 ） ， 入院后实验室检查有肾素活性降低 332. 4 pmol/L)或醛固酮肾 素活性比值 （ aldosterone to rennin activity ratio， ARR) 20(ng/dL)/jug/(L h)( 1 ng/dL=27. 7 pmol/L) (
14、以下 ARR的单位同此）的患者，经过卡托普利试验 或静脉盐水负荷试验确诊为原醛。共纳入 224例患 者，其中 211例经静脉盐水负荷试验确诊， 13例经卡 托普利试验确诊。此外，有 192例患者成功行肾上腺 静脉取血术。排除标准：排除低血钾的原醛、原发性高 血压、肾动脉狭窄、嗜铬细胞瘤、肾实质病变、大动脉 炎 等继发性高血压。本研究经新疆维吾尔自治区人民医 院伦理委员会审核通过，所有患者均签订知情同意书。 1.2疾 病 诊 断 高血压的诊断和分级依据 中 国高 血压防治指南 2010制定的标准，高血压定义为：在 未使用降压药的情况下，非同日 3次测量血压，收缩压 140 mm Hg和（或）舒张
15、压 90 mm Hg;既往有高 血压病史，目前正在使用降压药，血压虽低于 140/ 90 mm Hg者也可诊断为高血压。根据血压水平进一 步将高血压分为 1级 （ 140 159/90 99 mm Hg)、2 级 （ 160 179/100 109 mm Hg )和 3 级 （ 180/ 100 mm Hg)。 原醒的诊断参考 2008年欧洲内分 泌协会原醛诊断治疗指南建议的诊断标准 3，以卡托 普利试验或静脉盐水负荷试验阳性确诊。卡托普利试 验的标准：服用卡托普利后血浆醛固酮水平的抑制程 度 277 pmol/L则确 诊为原醛， 3,认 为取血成功，进一步比较两侧肾上腺静脉经皮质醇校 正过的
16、醛固酮比值，若 2则判断为单侧肾上腺醛固 酮分泌增多，否则判定为双侧病变。 高钠血症的诊 断标准：血清钠 145 mmol/L。 脑梗死：依据 2008 欧洲缺血性脑卒中管理指南标准 1，经头颅影像学检 查（头颅 CT或磁共振成象 ） 确诊。 冠状动脉硬化性 心脏病：依据第 7版内科学中的定义: ，本研宄中包 括心绞痛、心肌梗死 、缺血性心肌病和无症状性心肌缺 血 4种类型，经心电图、动态心电图、运动负荷试验、核 素运动心肌显像或冠状动脉造影证实。 1.3实 验 室 检 测 项 目 包括一般生化检测和激素水 平测定。一般生化指标如离子系列等的检测均在新疆 维吾尔自治区人民医院检验中心进行，常规
17、清晨空腹 采血，使用日立 7600型全自动生化分析仪检测。血浆 肾素活性、醛固酮测定采用放射免疫法，由新疆高血压 研究中心专人使用 GC-1500 7放射免疫计数器进行检 测。所有患者均在入院后于当地时间清晨 8:00坐位 15 mm后采血测定空腹坐位醛固酮和血浆肾 素活性， 计算 ARR。 肾素试剂盒来自北京北方生物技术研究 所，批内变异系数 145 mmol/L者 6 例(2 7%)，醛固酮水平 332 4 pmol/L 者 176例（ 7& 1%)，肾素活性 20且醛固酮浓度 升高以及 ARR30为标准对原醛进行筛查，发 现三 者对原醛的诊断率无统计学意义 （ f = 1. 95， P
18、0. 05);而以 ARR20且肾素活性减低为指标进行筛 查，诊断原醛的阳性率明显高于上述 3个指标为标准 的阳性率 （均尸 20且醛固酮浓度升高 61 163 7Z 8 ARR20且肾素活性减低 19 205 9L 5 ARR30 52 172 76. 8 注： ARR:醛固酮肾素活性比值。肾素活性 332. 4 pmol/L为升髙，阳性率为阳性例数 /(阳性例数 + 阴性例数）。 3讨 论 原醛是继发性高血压的常见病因之一，鉴于其严 重的靶器官损害及其具有潜在的可治愈性等特点，国 内外学者对其给予了广泛的关注并进行了深入的研 究。己有多个研究显示大多数原醛表现为正常血 钾 ，且在正常血钾的
19、原醛患者中双侧增生较常 见 D ，而本研究也表明血钾正常的原醛患者中双侧增 生多于单侧病变，与上述研究结果是一致的。原醛患 者双侧增生以男性多见，这可能是本研究中男性多于 女性的原因。 己有研究证实原醛患者多为中重度高血压 911)， 本研究也表明血钾正常的原醛患者中 2级以上的高血 压患者占绝大多数，达到了 95. 5%。原醛导致高血压 可能的机制包括以下几个方而： 钠重吸收增加，体内 钠潴留导致细胞外液扩张、血容量增多； 细胞外液中 钠离子的浓度增高后，钠离子向细胞内转移，血管壁细 胞内的钠浓度增高，可使管壁对血中去甲肾上腺素等 加压物质的反应增强； 动脉血管壁平滑肌细胞内的 钠浓度增加，
20、致使细胞内水潴留、血管壁肿胀、管腔狭 窄、外周阻力增加。 醛固酮通过刺激血管内皮超氧 阴离子的生成，使得血管舒张性物质一氧化氮的生成 减少，在损伤血管内皮的同时，产生了血管收缩的效 应 11; 醛固酮可促进血管内皮胶原合成，引起中、小 血管重构 12 ，导致血管纤维化。 原醛患者因其肾素分泌被抑制，与正常及高肾素 活性的高血压患者相比，曾被认为其血管并发症的发 生率相对较低。然而近年来研宄表明原醛患者的血管 366 中华高血压杂志 2012 年 4 月第 20 卷第 4 期 Chin J Hypertens. April 2012. Vol. 20 No. 4 并发症并不少见，最高可达到 35
21、%13。 Catena等 11 报道原醛患者中冠状动脉性心脏病（冠心病）和脑卒中 的发生率是原发性高血压患者的 3 5倍。朱理敏 等 7报道正常血钾与低血钾原醛症的靶器官损害及并 发症的发生率相似。本组资料显示血钾正常的原醛患 者中有 24. 1 %的患者出现脑梗死，有 11. 6%的患者出 现冠状动脉硬化性心脏病。血钾正常的原醛患者中脑 梗死的发生率较高， 这与 Bom等 1:报道的脑卒中在 正常血钾的原醛中多见的结论一致。既往认为原醛患 者的血管并发症是长期高血压作用的结果，但目前研 究证实升高的醛固酮是上述并发症的独立危险因 素 1(;1 7，抗醛固酮治疗有助于降低相关并发症的病死率。
22、原醛患者中血钠水平增高是其特征性临床表现之 一，国内研究报道原醛伴高钠血症者达 44. 9%1S。而 本组资料显示血钠 （ 140. 8 2. 8 ) mmol/L，高钠血症 者仅占 2. 7%，考虑可能与盐皮质激素的 “ 脱逸 ” 现象 有关。此外，本研究结果提示血钾正常的原醛患者大 多数表现为低肾素活性，而高醛固酮血症者相对较少， 与原醛患者低肾素高醛固酮水平的典型特征有所不同。 原醛的完整诊断包括 3个步骤：筛查、确诊和分 型，筛查是原醛诊断的第一步。既往以低肾素活性结 合高醛固酮水平为标准筛查原醛，本研宄如果以此标 准筛查原醛，诊断原醛的阳性率仅有 75. 9%，这将漏 诊近 1/4的
23、患者。近年来的研究也表明该标准存在一 定局限性 w，目前多数学者提出用 ARR作为原醛的 筛查指标。但由于低肾素活性可引起 ARR假性增 高，故有学者应用 ARR结合高醛固酮水平筛查原醛， 结果显示应用这种方法提高了原醛筛查的特异性，却 降低了其敏感性 2。本研宄也表明以 ARR20结合 醛固酮浓度升高为指标进行筛查，诊断原醛的阳性率 仅为 71. 4%。国内李芳等 21报道 ARR联合低肾素 水平有利于提高诊断原醛症的准确性，另有报道以 ARR30为指标筛查血钾正常的原醛 i s 3,阳性率高 达 95%，而本研宄显示以 ARR20联合低肾素活性 为指标进行筛查，诊断原醛的阳性率明显高于以低
24、肾 素活性联合高醛固酮浓度、 ARR20联合高醛固酮浓 度以及 ARR30为 标准的阳性率，提示以 ARR联合 低肾素活性为指标筛查血钾正常的原醛可能有助于减 少其漏诊率。 总之，血钾正常伴高血压的原醛主要表现为中重 度高血压，且低血浆肾素活性和正常血钠水平者多见， 血管并发症中脑梗死相对冠状动脉硬化性心脏病多 见，以ARR联合低肾素活性为指标筛查血钾正常的 原醛可能有助于减少漏诊率。但由于本研宄属于回顾 性分析，可能存在样本量不足和选择性偏倚等局限性， 所得结论尚需在大样本前瞻性的研宄中进一步验证。 本主题国内外已有的结论 国外研究表明脑卒中在正常血钾的原醛中多 见。国内报道正常血 钾原醛与
25、低血钾原醛患者比较， 临床表现及并发症无明显差别，但肾上腺皮质增生较 为常见。 本文的新发现 /新见解 血钾正常伴高血压的原醛患者中低血浆肾素活 性和正常血钠水平者多见；以 ARR联合低肾素活性 为指标筛查血钾正常伴高血压的原醛有助于减少漏 诊率。 参考文献 1 Mulatero P, Stowasser M, Loh KC et al. Increased diagnosis of primary aldosteronism, including surgically correctable forms in centers from five continents匸 J. J Clin E
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35、侧肢体麻木、质醇 8:00、 16:00正常，多次醛固酮及肾素活性正常， 无力 1月 ” 为主诉入院，入院前 4年反复头晕，时伴胸 多次卧位醛固酮 （ ng/dL/肾素活性 ng/(mL h) 闷、心棒，多次诊所测血压高，最高达 240/140 mm Hg (1 mm Hg= 0. 133 kPa)，不规则服药治疗 （ 药物不 详），血压 160 200/90 110 mm Hg。 1月前突发右 侧肢体无力、麻木、右手握物困难、行走无力、不灵活、 进食呛咳、言语不利、头晕、头痛、听力减退， 当地医院 测血压 210/140 mm Hg， 颇脑 CT示：左侧基底节区脑 出血，血钾 2 7 3 5
36、 mmol/L， 考虑： 高血压并脑出血； 低钾血症。给予 “ 非洛地平 10 mg, 1次 /d;缬沙坦 160 mg， 1次 /d;厄贝沙坦 300 mg， 1 .次 /d;卩引达帕胺 1. 5 mg，1次 /d;特拉唑嗪 4 mg， 1次 /d;美托洛尔 23. 75 mg, 1次 /d” 降压、同时降颅压、补钾处理，血压 控制在 170/100 mm Hg左右转诊我院。既往 5年前 骑车时不慎摔伤，当时诊断 “ 脑出血 ” （ 具体不详）。无 高血压家族史。入院体格检查：血压 180/110 mm Hg (左上肢 ） ， 180/108 mm Hg(右上肢），神志清楚，反应 稍迟钝；计
37、算力大致正常，言语稍欠流利，伸舌居中，双 肺未闻及千湿性卩罗音，心界向左扩大，心率 51次 /min， 律齐。腹软，未闻及血管杂音，右上肢肌力 4级，右下 肢肌力 3级；左侧肌力正常，四肢肌张力正常。右侧上 下肢痛、触觉减弱，右侧膝腱反射较左侧强，右侧病理 征可疑阳性。入院后血常规：白细胞 4 21 X 109/L， 中 性粒细胞百分比59. 4%;嗜酸性粒细胞百分比 9. 6% (正常值 0 6%)，血红蛋白 135 g/L， 血小板 199 X 109/L;尿常规：蛋白阴性，隐血 CalO Ery/juL， 红细胞 2& 10/pLC正常值 0 13. 1/pL)。 多次查血钾 3. 73
38、 4 59 mmol/L， 尿素氮 9 62 mmol/L 个 ，肌酐 176 jLimol/L 个 。尿电解质：尿钾 59 mmol/24 h尿钠 194 mmol/L。 甲状腺功能正常，促肾上腺皮质激素 8: 00、 16: 00及皮 通信作者：王庭俊， E-mail: wtjldxsina. com 5 33 5 52,立位醛固酮 （ ng/dL)/肾素活性 ng/(mL . h 5. 08 5. 64。 B超：双侧颈动脉硬化伴多发斑块形成； 左侧椎动脉稍窄；右侧锁骨下动脉斑块形成；双侧肾动 脉未见明显异常；左肾叶间动脉血流阻力稍高。心脏 彩色多普勒超声及心功能：左心增大，左心室壁肥厚；
39、 左心室松弛减退，充盈压增高，左心室射血分数 （ left ventricular ejection fraction， LVEF)正常；轻度肺动脉 高压。双肾 ECT:左肾肾小球滤过率（ 81 11紅打 1- tration rate, GFR ) = 20. 4 mL/min， 右肾 GFR = 40. 0 mL/min。诊断意见：双肾血流灌注欠佳，功能中 重度受损。总GFR = 60. 4 mL/mm， 双肾血流灌注 欠佳，功能中一重度受损。肾上腺 CT:左肾上腺结合 部可疑结节影，腺瘤？肾上腺 MRI:左侧肾上腺小结 节，考虑腺瘤。腹主动脉及肾动脉 MRA:腹主动脉、肾 动 脉 増 强 MRA未 见 明 显 肾 动 脉狭 窄 征 象 。颅 脑 MRA示： 左侧椎动脉细小，基底动脉走行迂曲，桥 脑、延髓左侧受压变形（图 1); 颅内动脉呈硬化样改 变。 左侧基底节区脑出血 后遗改变；右侧颞叶软化 灶。 双侧额颞顶叶、脑干及基底节区多发腔隙灶。 问题：患者高血压的原因？ 图 1 颅脑 MRA示桥脑及延髓左侧受压变形