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1、 产后出血产后出血要点： 1. 产后出血的原因。2. 产后出血的预防。3. 产后出血的识别。4. 产后出血的处理。 产后出血（PPH）定义阴道分娩者出血量500ml，剖宫产分娩者出血量 1000ml。o 严重产后出血出血量 1000ml。o 难治性产后出血 经宫缩剂、持续性子宫按摩或按压等保守措 施无法止血，需要外科手术、介入治疗甚至切除子宫的严重产后出血。产后出血的危险因素如下：o 子宫收缩乏力全身因素，药物因素，产科因素：产程因素，产科并发症，羊膜腔内感染，子宫因素：子宫过度膨胀，子宫肌壁损伤，子宫发育异常o 软产道裂伤宫颈、阴道或会阴裂伤，剖宫产子宫切口延伸或裂伤，子宫破裂，子宫体内翻o
2、 胎盘因素：胎盘滞留，胎盘植入，胎盘、胎膜残留o 凝血功能障碍血液系统疾病，肝脏疾病，产科DIC正确估计失血量 o 出血量的估计尚无金标准出血量的估计尚无金标准! !o用称重法、容积法或面积法来测量出血量称重法： 出血量=总量（称重）-原纱布量/1.05(血液比重)容积法:量杯测量 面积法： 双层单: 16cmx17cm /10ml 单层单: 17cmx18cm /10ml 四层纱布垫: 11cmx12cm /10ml 10cmx10cm /10ml 15cmx15cm /15ml 正确估计失血量 监测血压、脉搏、毛细血管再充盈、精神状态等判断失血量 占血容量%脉搏 呼吸 收缩压 毛细血管再充
3、盈 中枢神经系统 20 正常 正常 正常 正常 正常 20-30 100 轻度呼吸急促 正常 延迟 不安 30-40 120 显著呼吸急促 下降 延迟 烦躁 40 140 显著呼吸急促 显著下降 缺少 嗜睡正确估计失血量 休克指数法SI：估计失血量 休克指数=心率/收缩压（mmHg）（正常150 ml/min 3 h 内出血量超过总血容量的50 24 h内出血量超过全身总血容量产后出血的预防o 加强产前保健产前积极治疗基础疾病，充分认识产后出血的高危因素，高危孕妇尤其是凶险性前置胎盘、胎盘植入者应于分娩前转诊到有输血和抢救条件的医院分娩。o 积极处理第三产程o 完成分娩记录后，要重新检查产妇的
4、生命体征和阴道出血情况。o 积极处理第三产程（1）预防性使用宫缩剂（2）延迟钳夹脐带和控制性牵拉脐带控制性牵拉脐带并非预防产后出血的必要手段，仅在接生者熟练牵拉方法且认为确有必要时选择性使用（3）预防性子宫按摩预防性使用宫缩剂后，不推荐常规进行预防性子宫按摩来预防产后出血（级证据）。但是，接生者应该在产后常规触摸宫底，了解子宫收缩情况。PPH的处理流程产科成功的金科玉律：产科成功的金科玉律： 永远要提早一步！永远要提早一步！o 迅速启动应急机制，包括迅速建立两条静脉通道，向上级医生或有经验的助产士呼救，并通知血库和检验科，边求助边处理。o 如果出血量1000mL再呼救麻醉科医生、ICU、血液科
5、医生等协助抢救。处理流程处理产后出血的常用方法 o 大量失血时需要迅速进行一般的复苏处理，包括：求助，保持气道通畅维持呼吸和循环o 胎盘未能完整娩出，残留部分需要手取或是刮宫处理。o 检查阴道和会阴有无撕裂，如有必要行修补术。如果在子宫按摩和催产素后张力提高，重新出血后变软，那么很有可能是由于宫缩乏力所造成的。产后出血的特殊的治疗方法o 在处理的过程中，医务人员可证实出血的特殊原因。o “4T”记忆法也许有助于我们记住导致产 后出血的特殊原因。 “4T”o 4T 特异性原因 所占的相对比例1.Tone（张力） 宫缩乏力 702.Trauma（损伤） 宫颈、阴道及会阴的撕裂；盆腔血肿； 子宫内翻
6、；子宫破裂 103.Tissue（组织） 组织残留，胎盘植入 204.Thrombin（凝血酶）凝血机制异常 1 Tone（张力）o 对于宫缩乏力者，治疗是施行子宫的双手按摩以及使用宫缩剂。 宫缩乏力的处理原则先简单后复杂先无创后有创子宫按摩或压迫法+宫缩剂宫腔填塞或/和 B-Lynch缝合或/和盆腔血管接扎子宫动脉栓塞+子宫切除宫缩乏力处理流程子宫按摩o 通过子宫按摩，可以压迫子宫肌层的血管并刺激宫缩。子宫按摩的步骤包括：（C类）1. 一手置入阴道内，把宫体推向上。2. 另一手放在子宫上，将子宫压向阴道内的手。3. 腹部的手按摩子宫的后壁，同时阴道内的手按摩子宫的前壁。子宫按摩或压迫法经腹部
7、按摩法经腹部经阴道联合压迫法国内常用宫缩剂宫缩 强度宫体子宫下段受体 饱和剂量 限制起效 速度维持 时间缩宫素+60U立即静滴 维持卡前列素氨丁三醇+2mg(8支）23min/直接注射立即2h米索前列醇+10min2h卡孕栓+10min1h卡贝缩宫素+100ug23min1h麦角新碱+1mg(5支）23min3h缩宫素的特点用法特点注意事项10U肌内注射或子宫肌层或子宫颈注射，以后1020U加入500ml晶体液中静脉滴注，给药速度根据患者的反应调整，常规速度250ml/h，约80 mU/min预防和治疗产后出血的一线药物相对安全，无明显禁忌症作用温和冷藏保存有受体饱和现象，24h总量控制在60
8、U以内主要对宫体作用，对子宫下段与宫颈作用较弱大剂量应用可引起高血压、水钠潴留和心血管副作用快速静脉注射没有稀释的缩宫素，可导致产妇显著的短暂的低血压、心动过速或心律失常卡贝缩宫素的特点用法特点注意事项剖宫产胎儿娩出后，缓慢地在1分钟内单剂量静脉注射100ug也就是1支，1ml。长效缩宫素，半衰期为40min在控制择期剖宫产术后出血时效果与缩宫素相当安全性也与缩宫素相当主要对宫体作用，对子宫下段与宫颈作用较弱有受体饱和现象，单剂量注射无效后不能重复使用经阴道分娩后给予卡贝缩宫素治疗也没进行适当的研究，其剂量还未确定对于急诊剖宫产、全麻下剖宫产，或产妇有明显的心脏病、高血压、凝血疾病或肝、肾和内
9、分泌疾病的情况使用卡贝缩宫素还没有进行研究用药指征用于硬膜外麻醉或腰麻下的选择性剖宫产术后以预防子宫收缩乏力和产后出血麦角新碱的特点用法注意事项肌内或静脉注射，一次0.2mg(1支)，必要时可24小时重复注射一次，最多5次。静脉注射时需稀释后缓慢注入，至少1分钟过量发生麦角中毒，表现为持久腹泻、手足和下肢皮肤苍白发冷、心跳弱、持续呕吐、惊厥。静脉给药时，可出现头痛、头晕、耳鸣、腹痛、恶心、呕吐、胸痛心悸、呼吸困难、心率过缓；也有可能发生严重高血压，在用氯丙嗪后可以有所改善甚至消失。本品能经乳汁排出，又有可能抑制泌乳，在婴儿可出现麦角样毒性反应，虽临床上尚未发现多大危害，但哺乳期妇女应用时应权衡
10、利弊。禁用于妊娠期高血压疾病及其他心血管病变者。卡前列素氨丁三醇的特点用法特点250g深部肌内注射或子宫肌层注射，3min起作用，30min达作用高峰，可维持2h；必要时重复使用，总量不超过2000g。各国产后出血指南权威推荐产房急救必备药物引发子宫肌群强有力、协调的收缩起效迅速，一支见效注意事项 哮喘、心脏病和青光眼患者禁用 高血压患者慎用 不良反应为一过性呕吐、腹泻，一般无需处理米索前列醇的特点使用条件 米索适合产后出血和孕产妇死亡发生率最高而且卫生条件最差的非洲和南亚国家 当缺乏缩宫素时，可以考虑应用米索 副反应较大，恶心、呕吐、腹泻、寒战和体温升高较常见； 高血压、活动性心、肝、肾疾病
11、及肾上腺皮质功能不全者慎用； 青光眼、哮喘及过敏体质者禁用。用药时机注意事项用药方法 200-600ug顿服或舌下给药其他宫缩类药物卡前列甲酯栓用药方法胎儿娩出后，卡前列甲酯栓2枚（1mg）放入阴道，贴附于阴道前壁下1/3处，约2分钟。注意事项引起腹泻、恶心、呕吐、腹痛、面部潮红等副作用，停药后上述反应消失使用前列腺素禁忌的情况：心血管疾病，哮喘及严重过敏体质、青光眼患者禁用其他宫缩乏力的处理方法止血药物手术治疗如果宫缩剂止血失败，或者出血可能与创伤相关，可考虑使用止血药物。推荐使用氨甲环酸，其具有抗纤维蛋白溶解的作用，1次1g静脉滴注或静脉注射，1d 用量为0.752.00g。宫腔填塞B-L
12、yncy缝合盆腔血管接扎经导管动脉栓塞术子宫切除术宫腔填塞 o 有宫腔水囊填塞和宫腔纱条填塞两种方法，阴道分娩后选用水囊填塞，剖宫产术中选用纱条填塞。o 宫腔填塞后应密切观察出血量、子宫高度、生命体征情况，动态观察血色素、凝血功能的状况，以避免宫腔积血，水囊或纱条放置2448小时取出，要注意预防感染。宫腔水囊填塞 方法：o 注入250-500ml的生理盐水膨胀宫腔，必要时也可注入500-1000ml，24-48小时后移去o 为防止球囊脱出，阴道内填塞无菌纱布o 在球囊填充期间需要预防性使用抗生素宫腔水囊填塞 宫腔纱条填塞 o 一古老的方法，国内外文献报道，应用得当，仍然是快速、安全、有效的止血
13、方法o 剖宫产术中（尤其宫口未开者）应用成功率高，因直视下操作方便，容易填满宫腔，效果明显o 阴道产者，因操作不便，效果差 宫腔纱条填塞 B-Lynch缝合 o 适用于宫缩乏力、胎盘因素和凝血功能异常性产后出血，手法按摩和宫缩剂无法奏效而有可能切除子宫的病例 。o 手术时需要开腹、取出子宫并打开宫腔，下推膀胱。先试用两手加压估计B-Lynch缝合潜在的成功机会。应用2号铬制肠线或2-0薇乔缝线。在缝合的过程中，由助手维持双手压迫子宫，可减少失血，防止单纯牵拉缝线压迫子宫所造成的子宫表面切割和拉断缝线，防止侧向滑脱。o B-Lynch术后并发症的报道较为罕见，至今没有术后患者死亡的报道。正面观正
14、面观背面观背面观正面观正面观U型缝合技术（U-suturing technique ）Hum. Reprod. Advance Access originally published online on November 17, 2007 Human Reproduction 2008 23(1):74-79; doi:10.1093/humrep/dem364 盆腔血管结扎 o 包括子宫动脉结扎和髂内动脉结扎。o 推荐五步血管结扎法：单侧子宫动脉上行支结扎，双侧子宫动脉上行支结扎，子宫动脉下行支结扎，单侧卵巢血管结扎，双侧卵巢血管结扎。o 髂内动脉结扎术手术困难，需要对盆底手术熟练的妇产科医
15、生操作。适用于宫颈或盆底渗血、宫颈或阔韧带出血、腹膜后血肿、保守无效的产后出血，结扎前后准确辨认髂外动脉和股动脉搏动，必须小心勿损伤髂内静脉，否则可导致严重的盆底出血。子宫血管结扎术子宫血管结扎术（Vessel Ligation）髂内动脉结扎术经导管动脉栓塞术 o 适应症：经保守治疗无效的各种难治性产后出血（包括宫缩乏力、产道裂伤和胎盘因素等），患者出现休克应首先进行抗休克治疗，补充血容量后再行介入治疗。o 禁忌症：生命体征极度不稳定、不宜搬动的患者；合并有其它脏器出血的DIC；严重的心、肝、肾和凝血功能障碍；对造影剂过敏者。围手术期急症子宫切除术 o 适应症：已使用各种足量的宫缩剂和各种保守
16、性手术，子宫仍收缩不良、出血不止，不具备TAE条件者。o 方法：一般为次全子宫切除，如前置胎盘或部分胎盘植入宫颈时行全子宫切除。o 操作注意事项：由于子宫切除时仍有活动性出血，故需以最快的速度“钳夹、切断、下移”直至钳夹至子宫动脉水平以下，然后缝合打结。为避免损伤输尿管，钳夹子宫动脉时应紧贴子宫，连续地少量钳夹组织。 Trauma（损伤）o 以疼痛为表现，也可能会出现目测到的失血量与基本生命体征不成比例的情况。o 血肿还可以表现为在阴道和直肠之间的一个包块。o 在用初步的方法不能控制产后出血时，行产道检查，撕裂是最常见的原因。产道损伤的处理充分暴露手术视野，在良好照明下，查明损伤部位，注意有无
17、多处损伤，缝合时注意恢复解剖结构，并应在超过裂伤顶端0.5 cm 处开始缝合，必要时应用椎管内麻醉。发现血肿尽早处理，可采取切开清除积血、缝扎止血或碘伏纱条填塞血肿压迫止血（2448 h后取出）。Tissue（组织）o 胎盘滞留伴出血：对胎盘未娩出伴活动性出血者可立即行人工剥离胎盘术，并加用强效宫缩剂。对于阴道分娩者术前可用镇静剂，手法要正确、轻柔，勿强行撕拉，以防胎盘残留、子宫损伤或子宫体内翻的发生。o 胎盘残留：对胎盘、胎膜残留者应用手或器械清理，动作要轻柔，避免子宫穿孔。o 胎盘植入：胎盘植入伴活动性出血，若为剖宫产可先采用保守治疗方法，如盆腔血管结扎、子宫局部楔形切除、介入治疗等；若为
18、阴道分娩应在输液和（或）输血的前提下，进行介入治疗或其他保守性手术治疗。如果保守治疗方法不能有效止血，则应考虑及时行子宫切除术。胎盘因素的处理o 凶险性前置胎盘：即附着于子宫下段剖宫产瘢痕处的前置胎盘，常常合并有胎盘植入，出血量大。此处将其单独列出以引起重视。如果保守治疗措施如局部缝扎或楔形切除、血管结扎、压迫缝合、子宫动脉栓塞等无法有效止血，应早期做出切除子宫的决策，以免发展为失血性休克和多器官功能衰竭而危及产妇生命。对于有条件的医院，也可采用预防性髂内动脉球囊阻断术，以减少术中出血。Thrombin（凝血酶）1.血小板计数：产后出血尚未控制时，若血小板计数低于（5075）109/L或血小板
19、计数降低并出现不可控制的渗血时，则需考虑输注血小板，治疗目标是维持血小板计数在50109/L以上。2.新鲜冰冻血浆：是新鲜抗凝全血于68 h内分离血浆并快速冰冻，几乎保存了血液中所有的凝血因子、血浆蛋白、纤维蛋白原。应用剂量为1015 ml/kg3.冷沉淀：输注冷沉淀主要为纠正纤维蛋白原的缺乏，如纤维蛋白原水平高于1.5 g/L不必输注冷沉淀。冷沉淀常用剂量为0.100.15 U/kg。4.纤维蛋白原：输入纤维蛋白原1 g可提升血液中纤维蛋白原0.25 g/L，1次可输入纤维蛋白原46 g（也可根据患者具体情况决定输入剂量）总之：补充凝血因子的主要目标是维持凝血酶原时间及活化凝血酶原 时间均1
20、00 g/L可不考虑输注红细胞，而血红蛋白水平60 g/L几乎都需要输血，血红蛋白水平80 g/L。另外，在剖宫产术中如果出血量超过1 500 ml，有条件的医院还可考虑自体血过滤后回输.产后出血的输血治疗2.凝血因子：补充凝血因子的方法同上述，包括输注新鲜冰冻血浆、血小板、冷沉淀、纤维蛋白原等。另外，在药物和手术治疗都无法有效止血且出血量较大并存在凝血功能障碍的情况下，有条件的医院还可考虑使用重组活化VII因子（rFVIIa）作为辅助治疗的方法，但由于临床研究证据不足而不推荐常规应用，应用剂量为90 g/kg，可在1530 min内重复给药。3. 止血复苏及产科大量输血：止血复苏（hemos
21、tatic resuscitation）强调在大量输注红细胞时，早期、积极的输注血浆及血小板以纠正凝血功能异常（无需等待凝血功能检查结果），而限制早期输入过多的液体来扩容（晶体液不超过2 000 ml，胶体液不超过1 500 ml），允许在控制性低压的条件下进行复苏。过早输入大量的液体容易导致血液中凝血因子及血小板的浓度降低而发生“稀释性凝血功能障碍”，甚至发生DIC及难以控制的出血；过量的晶体液往往积聚于第3间隙中，可能造成脑、心、肺的水肿及腹腔间隔室综合征等并发症。产后出血的输血治疗产科大量输血在处理严重产后出血中的作用越来越受到重视，应用也越来越多，但目前并无统一的产科大量输血方案（ma
22、ssive transfusion protocol，MTP），按照国内外常用的推荐方案，建议红细胞血浆血小板以111的比例（如10U红细胞悬液+1000ml新鲜冰冻血浆+1U机采血小板）输注。如果条件允许，还可以考虑及早应用rFVIIa。小结o 产后出血无法预见产后出血无法预见，可发生在无任何危险因素的产妇身上。o 产后出血最常见的原因是宫缩乏力，可通过子宫按摩、催产素、甲基麦角新碱及15-甲基前列腺素F2来有效地治疗。导致产后出血的第二个原因是胎盘滞留，需要对患者的情况仔细地作评估，预测一些罕见的胎盘植入 病例。由于损伤所导致的产后出血需要修补。但是并非所有的产后出血都是可以预防的。o 不
23、管何种原因导致的产后出血，如能得以早期诊断，作系统性的评估和治疗，并及时给予补液治疗可降低产 后出血相关的病率和死亡率推荐o 与第三产程的“期待疗法”相比较，积极的处理能减少产后出血量。B类只能在胎心率图形不正常的情况下，或是在会阴过紧影响分娩时才可考虑行会阴侧切。o 在胎肩娩出后即给予催产素，与在胎盘后给催产素相比较，它能明显减少产后出血的量。o 注射用的前列腺素能有效地防止产后出血，但是最好是能在其它方法无效的情况下使用。推荐o 评估产后出血，如有必要要作咨询。o 要记住一个妇女拒绝输血并非等于不给予干预措施。o 检查产前的血红蛋白以在产前纠正贫血。o 大量出血时，先采用子宫按摩的方法来治疗宫缩乏力。o 尽快修复撕裂，引流血肿，减少出血量。推荐o 如胎盘残留超过30分钟或出血量较多，手法取出胎盘。o 胎盘植入的治疗在大多数情况下需要行子宫切除术。 o 难治性的出血，量超过1500ml时，可考虑用或不用垂体加压素的纱布行宫腔填塞，栓塞术或缝合术关闭动脉，或是行子宫切除术。 o 在完成笔头工作后，要回到床前检查产妇的生命体征和阴道出血量，以发现在第三产程后忽略的持续的慢性渗血的问题。 Thank you