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1、产后出血课件产后出血课件-PPT产后出血的现状产后出血的现状 WHOWHO公布每年全世界约有公布每年全世界约有1414万孕产妇死于万孕产妇死于产后出血。产后出血。在发达国家产后出血导致的孕产妇死亡在发达国家产后出血导致的孕产妇死亡几近消失。几近消失。在我国和大多数发展中国家产后出血仍在我国和大多数发展中国家产后出血仍是孕产妇死亡的主要原因。是孕产妇死亡的主要原因。“绝大多数产后出血所导致的孕产妇死亡是可避免或创造条件可避免的，其关键在于早期诊断和正确处理”。一、定一、定 义义1 1、产后出血（产后出血（PPHPPH）：胎儿娩出后）：胎儿娩出后2424小时内：小时内：阴道分娩出血量阴道分娩出血量
2、500ml500ml；剖宫产出血量剖宫产出血量1000ml1000ml。2 2、严重产后出血是指胎儿娩出后、严重产后出血是指胎儿娩出后24 h24 h内出血量内出血量 1 000 ml;1 000 ml;子宫收缩乏力子宫收缩乏力（tonetone）70%70%胎盘因素胎盘因素（tissuetissue）10%10%软产道裂伤软产道裂伤（traumatrauma）20%20%凝血功能障碍凝血功能障碍（thrombinthrombin）1%1%产后出血病病因因（一）、子宫收缩乏力（一）、子宫收缩乏力是产后出血最常见原因，常见因素有：是产后出血最常见原因，常见因素有：1.1.全全身身因因素素：产产妇
3、妇精精神神过过度度紧紧张张；体体质质弱弱或合并全身慢性疾病；或合并全身慢性疾病；2.2.产产科科因因素素：产产程程延延长长、体体力力消消耗耗大大；产产科科并并发发症症如如前前置置胎胎盘盘、胎胎盘盘早早剥剥、妊妊娠娠期期高高血血压压疾疾病病、合合并并贫贫血血、宫宫腔腔感感染染等等可引起子宫肌肉水肿或渗血，影响收缩可引起子宫肌肉水肿或渗血，影响收缩；63 3、子宫因素、子宫因素:子宫肌纤维过分伸展，子宫肌纤维过分伸展，如：多胎妊娠、巨大胎儿、羊水过多如：多胎妊娠、巨大胎儿、羊水过多等；等；子宫发育不良或疾病（子宫肌瘤、子子宫发育不良或疾病（子宫肌瘤、子宫畸形）；宫畸形）；子宫肌壁损伤（剖宫产史、肌
4、瘤挖出子宫肌壁损伤（剖宫产史、肌瘤挖出术史、产次过多、过频造成肌纤维损术史、产次过多、过频造成肌纤维损伤）伤）4 4、药物因素：临产后使用镇静剂、麻、药物因素：临产后使用镇静剂、麻醉剂或抑制子宫收缩的药物过多；醉剂或抑制子宫收缩的药物过多；（二）（二）、胎盘因素、胎盘因素胎盘因素包括：胎盘因素包括：胎盘滞留胎盘滞留 胎盘粘连植入胎盘粘连植入 胎盘胎膜残留胎盘胎膜残留1 1、胎盘滞留、胎盘滞留 胎盘多在胎儿娩出后胎盘多在胎儿娩出后1515分内娩出，若分内娩出，若3030分钟分钟未排出，将导致出血。未排出，将导致出血。胎盘滞留的原因胎盘滞留的原因1.1.膀胱充盈：已剥离的胎盘滞留宫腔。膀胱充盈：已
5、剥离的胎盘滞留宫腔。2.2.胎盘嵌顿：宫颈内口附近的子宫肌出现环形收缩。胎盘嵌顿：宫颈内口附近的子宫肌出现环形收缩。3.3.胎盘剥离不全胎盘剥离不全 ：第三产程过早的牵拉脐带、按压：第三产程过早的牵拉脐带、按压子宫，影响胎盘正常剥离，已剥离的胎盘血窦开放而子宫，影响胎盘正常剥离，已剥离的胎盘血窦开放而出血。出血。2 2、胎盘植入、胎盘植入 指胎盘绒毛与其附着部位和子宫肌层紧密连接。指胎盘绒毛与其附着部位和子宫肌层紧密连接。根据胎盘绒毛侵入子宫肌层的深度分为：胎盘粘连、胎盘植入、根据胎盘绒毛侵入子宫肌层的深度分为：胎盘粘连、胎盘植入、穿透性胎盘植入。穿透性胎盘植入。正常情况下胎盘与子宫之间蜕膜海
6、绵层有生理性裂缝线正常情况下胎盘与子宫之间蜕膜海绵层有生理性裂缝线胎盘绒毛粘附于子宫肌层表面未达肌层胎盘绒毛粘附于子宫肌层表面未达肌层胎盘粘连胎盘粘连胎盘绒毛深入子宫肌壁间胎盘绒毛深入子宫肌壁间胎盘植入胎盘植入胎盘绒毛穿过子宫肌层到达或超过子宫浆膜面胎盘绒毛穿过子宫肌层到达或超过子宫浆膜面胎盘穿透胎盘穿透导致胎盘导致胎盘植入植入的诱因的诱因1.1.子宫内膜损伤如子宫内膜损伤如多多次人工流产史次人工流产史、宫、宫腔感染史腔感染史2.2.胎盘附着部位异常胎盘附着部位异常3.3.子宫手术史子宫手术史：凶险凶险性前置胎盘性前置胎盘Increta:胎盘侵入到肌层胎盘侵入到肌层Normal Implant
7、ation:注意附着面注意附着面Percreta:胎盘穿透胎盘穿透肌层和肌层和浆膜浆膜Accreta:胎盘粘连胎盘粘连3 3、胎盘胎膜残留、胎盘胎膜残留可影响子宫收缩导致出血可影响子宫收缩导致出血包括：包括：部分胎盘小叶部分胎盘小叶 部分胎膜部分胎膜 副胎盘副胎盘胎盘娩出后的检查至关重要胎盘娩出后的检查至关重要 （三）、软产道裂伤（三）、软产道裂伤 软产道裂伤病因：阴道助产软产道裂伤病因：阴道助产（产钳、胎吸）（产钳、胎吸）、巨大、巨大儿分娩、急产、软产道静脉曲张、外阴水肿、软产道组儿分娩、急产、软产道静脉曲张、外阴水肿、软产道组织弹性差而产力过强等。织弹性差而产力过强等。（四）、凝血功能障碍
8、1.先天性：孕前合并血液系统疾病，如原发性血小板减少、再生障碍性贫血以及肝脏疾病等引起的凝血功能障碍的疾病.2.后天性：产科并发症所致:胎盘早剥、死胎、羊水栓塞、子痫前期重度等，引起DIC。产后出血原因总结产后出血原因总结子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道损伤、子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道损伤、凝血功能障碍四大原因可以合并存在，可凝血功能障碍四大原因可以合并存在，可以互相影响，也可以互为因果。以互相影响，也可以互为因果。三、临床表现三、临床表现（一）、阴道流血（一）、阴道流血（二）、低血容量表现（二）、低血容量表现 胎儿娩出后立即出现阴道出血，色鲜红胎儿娩出后立即出现阴道出血，色鲜红-软产道裂伤
9、软产道裂伤胎儿娩出数分钟后出现阴道出血，色暗红胎儿娩出数分钟后出现阴道出血，色暗红-胎盘因素胎盘因素胎盘娩出后阴道出血较多，大量，或阵发性胎盘娩出后阴道出血较多，大量，或阵发性-子宫收缩乏子宫收缩乏力、胎膜残留。力、胎膜残留。胎儿娩出后胎儿娩出后阴道阴道持续流血，且血液不凝持续流血，且血液不凝-凝血功能障碍凝血功能障碍失血表现明显，伴阴道疼痛，但是外出血不多，考虑隐失血表现明显，伴阴道疼痛，但是外出血不多，考虑隐匿性产道损伤，如阴道血肿。匿性产道损伤，如阴道血肿。阴道出血阴道出血（二）、低血容量表现（二）、低血容量表现产妇出现头昏、面色苍白、烦躁不安、产妇出现头昏、面色苍白、烦躁不安、皮肤湿冷
10、、脉搏细速、血压下降、脉皮肤湿冷、脉搏细速、血压下降、脉压缩小等休克表现压缩小等休克表现 四、诊断四、诊断主要根据临床表现，估计出血量，明确病因主要根据临床表现，估计出血量，明确病因,及时处理及时处理。（二）、失血量的估测（二）、失血量的估测1、称重法：失血量（称重法：失血量（mlml）分娩后分娩后敷料敷料(g)(g)分娩前敷料分娩前敷料(g)/1.05(g)/1.05 2 2、面积法：、面积法：血湿面积按血湿面积按10cm10cm10cm10cm10ml10ml 简单易行，但主观性较强，简单易行，但主观性较强，计量欠准确。计量欠准确。3 3、容积法容积法 接血，实量接血，实量 用医用聚血器紧
11、贴产妇阴道直接用医用聚血器紧贴产妇阴道直接收集阴道流出的血量，再用量杯测收集阴道流出的血量，再用量杯测量其总出血量。量其总出血量。该法简单，与称重法相配合可得出该法简单，与称重法相配合可得出比较准确的失血量。比较准确的失血量。聚血器聚血器容积法容积法容积法容积法4、休克指数休克指数:脉搏脉搏/收缩压收缩压（mmHg)mmHg)SI=0SI=0、5 5 正常正常SI=0SI=0、5-1.0 20%5-1.0 20%（500-750ml)500-750ml)轻轻SI=1.0-1.5 20-30%(1000-1500ml)SI=1.0-1.5 20-30%(1000-1500ml)中中SI=1.5-
12、2.0 30-50%(1500-2500ml)SI=1.5-2.0 30-50%(1500-2500ml)重重SI=2.0 50-70%(2500ml-3500ml)SI=2.0 50-70%(2500ml-3500ml)5、血红蛋白、红细胞压积测定血红蛋白、红细胞压积测定 HbHb：下降下降1g1g约失血约失血 400ml-500ml 400ml-500ml产后出血早期，由于血液浓缩，血红产后出血早期，由于血液浓缩，血红蛋白值不能准确反映实际出血量。蛋白值不能准确反映实际出血量。失血量的绝对值会对不同体重者意义不同，因此，最好能计算失血量占总血容量的百分数。妊娠末期总血容量（L）的简易计算方
13、法：（2014产后出血预防与处理指南）非孕期体重（Kg）7%（1+40%）Or 非孕体重（Kg）10%1 1、子宫收缩乏力、子宫收缩乏力发生时间发生时间 胎盘娩出后胎盘娩出后 腹部体征腹部体征 宫底升高，软，宫底升高，软，轮廓不清轮廓不清出血性质出血性质 急性大量或急性大量或 阵发性时多时少阵发性时多时少血块性质血块性质 血色暗红、有凝血色暗红、有凝 血块血块 2 2、胎盘因素、胎盘因素胎儿娩出后胎儿娩出后1 15 5分钟内胎盘未娩出，阴道流血多、分钟内胎盘未娩出，阴道流血多、色暗红色暗红考虑考虑胎盘因素胎盘因素胎盘娩出后仔细检查胎盘：胎盘娩出后仔细检查胎盘：胎盘或胎膜不全胎盘或胎膜不全胎盘胎
14、膜残留胎盘胎膜残留胎膜胎儿面有断裂的血管胎膜胎儿面有断裂的血管副叶胎盘残留副叶胎盘残留徒手剥离胎盘时，发现胎盘与子宫粘连紧，但可以顺徒手剥离胎盘时，发现胎盘与子宫粘连紧，但可以顺利剥离，考虑利剥离，考虑胎盘粘连胎盘粘连。若粘连致密，难以剥离，牵。若粘连致密，难以剥离，牵拉脐带时子宫壁与胎盘一起内陷，考虑拉脐带时子宫壁与胎盘一起内陷，考虑胎盘植入胎盘植入。3 3、软产道裂伤软产道裂伤胎儿娩出后立即出现阴道持续性出血、鲜红胎儿娩出后立即出现阴道持续性出血、鲜红色色怀疑产道裂伤，应仔细检查怀疑产道裂伤，应仔细检查宫颈、宫颈、子宫下段、子宫下段、阴道、会阴阴道、会阴是否裂伤。是否裂伤。4 4、凝血功能
15、障碍、凝血功能障碍胎儿娩出后阴道出血呈胎儿娩出后阴道出血呈持续性，无凝血块持续性，无凝血块，除阴，除阴道出血外，还伴有皮肤黏膜等多发性出血，切口道出血外，还伴有皮肤黏膜等多发性出血，切口渗血。渗血。凝血功能、血小板异常。凝血功能、血小板异常。五、处理五、处理 原则：原则：针对出血原因，迅速止血；针对出血原因，迅速止血；补充血容量，纠正失血性休克；补充血容量，纠正失血性休克；预防感染；预防感染；纠正贫血纠正贫血一）、常规处理一）、常规处理生命体征、氧饱和度监测生命体征、氧饱和度监测吸氧吸氧开放静脉通路开放静脉通路保暖保暖尿量监测尿量监测(尿量尿量/h)/h)出血量监测出血量监测实验室检查：血常规
16、及凝血功能等实验室检查：血常规及凝血功能等 合理补液，及时输血合理补液，及时输血二、病因治疗二、病因治疗1 1、子宫收缩乏力、子宫收缩乏力(1)(1)、子宫按摩（排空膀胱）、子宫按摩（排空膀胱）方法方法 腹壁按摩宫底腹壁按摩宫底 腹部腹部阴道双手阴道双手 按摩按摩到到有效宫缩有效宫缩.注意注意：评价子宫按摩有效的标准是：评价子宫按摩有效的标准是：子子宫轮廓清楚、收缩有皱褶、阴道宫轮廓清楚、收缩有皱褶、阴道或子宫切口出血减少。或子宫切口出血减少。（2 2）、应用宫缩剂）、应用宫缩剂 缩宫素：一线药物。治疗产后出血方法为：缩宫素：一线药物。治疗产后出血方法为：缩宫素缩宫素10 U10 U肌内注射或
17、子宫肌层或子宫颈注射，肌内注射或子宫肌层或子宫颈注射，以后以后10-10-20 U20 U加入加入500 ml500 ml晶体液中静脉滴注，给晶体液中静脉滴注，给药速度根据患者的反应调整，常规速度药速度根据患者的反应调整，常规速度250250 ml/h ml/h。静脉滴注能立即起效，但半衰期短（。静脉滴注能立即起效，但半衰期短（16 16 minmin），故需持续静脉滴注。），故需持续静脉滴注。缩宫素的使用相对安全，但快速静缩宫素的使用相对安全，但快速静脉输入未稀释的缩宫素可引起全身脉输入未稀释的缩宫素可引起全身血管平滑肌松弛而发生低血压。血管平滑肌松弛而发生低血压。10U NS稀释到稀释到1
18、0ml iv2424小时总量应控制在小时总量应控制在60U60U。二线二线前列腺素制剂前列腺素制剂:包括米索、卡前列素氨丁三包括米索、卡前列素氨丁三醇、卡前列甲酯等醇、卡前列甲酯等应用方法：米索前列醇应用方法：米索前列醇200600 g200600 g顿服或顿服或舌下给药。但米索前列醇副反应较大，恶舌下给药。但米索前列醇副反应较大，恶心、呕吐、腹泻、寒战和体温升高较常见；心、呕吐、腹泻、寒战和体温升高较常见；青光眼、哮喘及过敏体质者禁用。青光眼、哮喘及过敏体质者禁用。卡前列素氨丁三醇注射液（欣母沛）：卡前列素氨丁三醇注射液（欣母沛）：为前列腺素为前列腺素F2F2衍生物（衍生物（15-15-甲基
19、甲基PGF2PGF2），能引起全子宫协调强有力的收），能引起全子宫协调强有力的收缩。用法为缩。用法为250 g250 g深部肌内注射或子宫肌深部肌内注射或子宫肌层注射，层注射，3 min3 min起作用，起作用，30 min30 min达作用高峰，达作用高峰，可维持可维持2h2h；必要时重复使用，总量不超过；必要时重复使用，总量不超过2 2 000 g000 g。哮喘、心脏病和青光眼患者禁哮喘、心脏病和青光眼患者禁用，高血压患者慎用；用，高血压患者慎用；副反应常见的有暂副反应常见的有暂时性的呕吐、腹泻等。时性的呕吐、腹泻等。卡前列甲酯卡前列甲酯 1mg贴附于阴道前贴附于阴道前壁下壁下1/3处或
20、直肠内约处或直肠内约2分钟，分钟，必要时酌情再次给药。不良反必要时酌情再次给药。不良反应，腹泻、恶心或呕吐等。应，腹泻、恶心或呕吐等。（3 3）、）、止血药物：止血药物：一般用于一般用于 顽固性宫缩乏力，或顽固性宫缩乏力，或者出血可能与创伤相关，可考虑者出血可能与创伤相关，可考虑使用止血药物。推荐使用氨甲环使用止血药物。推荐使用氨甲环酸，其具有抗纤维蛋白溶解的作酸，其具有抗纤维蛋白溶解的作用，用，1 1次次1.00 g1.00 g静脉滴注或静脉注静脉滴注或静脉注射，射，ldld用量为用量为0.75 2.00 g0.75 2.00 g。(4)(4)宫腔填塞术：宫腔填塞术：有宫腔水囊压迫和有宫腔水
21、囊压迫和宫腔纱条填塞两种方法，阴道分娩后宫腔纱条填塞两种方法，阴道分娩后宜选用水囊压迫，剖宫产术中可选用宜选用水囊压迫，剖宫产术中可选用水囊或纱条填塞。宫腔填塞术后应密水囊或纱条填塞。宫腔填塞术后应密切观察病情变化等，动态监测血红蛋切观察病情变化等，动态监测血红蛋白、凝血功能状况，以避免宫腔积血，白、凝血功能状况，以避免宫腔积血，水囊或纱条放置水囊或纱条放置2448 h2448 h后取出，注意后取出，注意预防感染预防感染宫腔填纱宫腔填纱纱布：宽纱布：宽6 6厘米，四层，长厘米，四层，长1.5-21.5-2米米 用碘伏或灭滴灵浸透并挤干用碘伏或灭滴灵浸透并挤干 有序填塞，压紧不留空隙有序填塞，压
22、紧不留空隙宫腔填纱宫腔宫腔水囊水囊填塞填塞 方法：方法：注入注入250-500ml250-500ml的生理盐水的生理盐水（3737）膨胀宫腔，必要时也可注入）膨胀宫腔，必要时也可注入500-1000ml500-1000ml，24-4824-48小时后移去小时后移去 为防止球囊脱出，阴道内填塞无为防止球囊脱出，阴道内填塞无菌纱布菌纱布 48子宫压迫缝合术：最常用的是子宫压迫缝合术：最常用的是B-LynchB-Lynch缝合缝合术术，通过垂直压迫横行进入子宫的血管而通过垂直压迫横行进入子宫的血管而达到机械性止血的目的。达到机械性止血的目的。适用于子宫按摩适用于子宫按摩和宫缩剂无效子宫收缩乏力、凝血
23、功能异和宫缩剂无效子宫收缩乏力、凝血功能异常性产后出血。常性产后出血。B BLynchLynch缝合缝合 2 2号肠线、可吸收线，号肠线、可吸收线，70mm70mm大圆针，大圆针，在子宫切口距右侧在子宫切口距右侧3cm3cm的右下缘的右下缘3cm3cm进进针针 穿过宫腔至切口上缘穿过宫腔至切口上缘3cm3cm，距侧方，距侧方4cm4cm处出针处出针 缝线拉至宫底，在宫角内侧缝线拉至宫底，在宫角内侧3-4cm3-4cm处绕至后方，与前壁相对部位进针至处绕至后方，与前壁相对部位进针至宫腔宫腔(5)(5)盆腔血流阻断盆腔血流阻断：子宫动脉子宫动脉、髂内动脉、髂内动脉结扎术，适用于结扎术，适用于难治性
24、产后出血，尤其是剖宫产术中，难治性产后出血，尤其是剖宫产术中，经经上述处理上述处理无效，无效，可行动脉结扎可行动脉结扎。子宫动脉结扎术子宫动脉结扎术子宫动脉上行支结扎：用可吸收缝子宫动脉上行支结扎：用可吸收缝线，于剖宫产切口稍下方将针从前向线，于剖宫产切口稍下方将针从前向后穿过肌层（直接从前壁缝到后壁），后穿过肌层（直接从前壁缝到后壁），然后自子宫侧动静脉丛的最外侧的阔然后自子宫侧动静脉丛的最外侧的阔韧带无血区向前穿过打结（将韧带无血区向前穿过打结（将2-3cm2-3cm子子宫肌结扎在内非常重要）；宫肌结扎在内非常重要）；子宫动脉下行支结扎应下推膀胱，子宫动脉下行支结扎应下推膀胱，在切口下在切
25、口下2-3cm2-3cm进行结扎进行结扎(6)(6)经导管动脉栓塞术经导管动脉栓塞术行股动脉穿刺插入导管至髂内动脉行股动脉穿刺插入导管至髂内动脉或子宫动脉，注入栓塞剂。栓塞剂或子宫动脉，注入栓塞剂。栓塞剂2-32-3周后吸收，血管复通周后吸收，血管复通。（7 7）子宫切除术子宫切除术 经过积极抢救，危及产经过积极抢救，危及产妇生命时，行子宫切除。妇生命时，行子宫切除。宫缩乏力的治疗宫缩乏力的治疗总结总结治疗方法选择原则：先简单、后复杂；治疗方法选择原则：先简单、后复杂；先无创，后有创；尽量保留生育能力先无创，后有创；尽量保留生育能力 宫缩剂宫缩剂+按摩子宫按摩子宫宫腔填塞或宫腔填塞或B-Lyn
26、chB-Lynch缝缝合合子宫动脉结扎子宫动脉结扎子宫动脉栓塞子宫动脉栓塞子宫子宫切除切除一旦保守治疗方法失败，果断手术，及一旦保守治疗方法失败，果断手术，及时切除子宫时切除子宫3 3、软产道裂伤出血的处理、软产道裂伤出血的处理 原则：找到出血部位，缝合止血，恢复解原则：找到出血部位，缝合止血，恢复解剖位置，预防感染。剖位置，预防感染。注意：软产道裂伤缝合注意：软产道裂伤缝合 第一针要超过裂伤顶端第一针要超过裂伤顶端0.5cm0.5cm，防止血管回缩，防止血管回缩造成止血失败造成止血失败 宫颈裂伤大于宫颈裂伤大于1cm1cm且有活动性出血或出血活跃且有活动性出血或出血活跃者应予缝合者应予缝合
27、会阴阴道裂伤缝合时避免遗留死腔会阴阴道裂伤缝合时避免遗留死腔，避免缝，避免缝合线穿透直肠粘膜合线穿透直肠粘膜 软产道大血肿：切开血肿，清除积血，彻底软产道大血肿：切开血肿，清除积血，彻底止血，缝合，必要时放置橡皮引流。止血，缝合，必要时放置橡皮引流。软产道裂伤出血的处理软产道裂伤出血的处理 及时准确地及时准确地修补、缝合裂伤可有效地止血修补、缝合裂伤可有效地止血 宫宫颈颈裂裂伤伤缝缝合合2 2、胎盘因素的处理、胎盘因素的处理 胎盘滞留：排空膀胱，胎盘滞留：排空膀胱，脐静脉注射缩宫素脐静脉注射缩宫素10-20U10-20U，宫宫颈内口较紧，肌肉注射阿托品颈内口较紧，肌肉注射阿托品0.5mg 0.
28、5mg 和哌替啶和哌替啶 100mg 100mg。对胎盘胎膜残留者，应行对胎盘胎膜残留者，应行钳刮或刮宫钳刮或刮宫术术 确认胎盘剥离不全、粘连，可一手按压宫底一手进入确认胎盘剥离不全、粘连，可一手按压宫底一手进入宫腔行宫腔行徒手剥离胎盘徒手剥离胎盘，产后常规刮宫，产后常规刮宫.1.1.保守治疗：保守治疗：一般情况良好，无活动一般情况良好，无活动性出血，胎盘植入面积小，子宫壁厚，子性出血，胎盘植入面积小，子宫壁厚，子宫收缩好，出血量少。如氨甲喋呤、米非宫收缩好，出血量少。如氨甲喋呤、米非司酮等。注意感染和晚期产后出血。司酮等。注意感染和晚期产后出血。2.2.手术治疗：手术治疗：活动性出血，病情加
29、重，活动性出血，病情加重，穿透性胎盘植入。穿透性胎盘植入。胎盘植入的处理：胎盘植入的处理：4 4、凝血功能障碍、凝血功能障碍 一旦确诊为凝血功能障碍，尤其是一旦确诊为凝血功能障碍，尤其是DICDIC，应迅速补充相应的凝血因子。，应迅速补充相应的凝血因子。（1 1）、血小板）、血小板减少最常见减少最常见：血小板计数低于：血小板计数低于（2020 5050）l0l09 9/L/L或血小板计数降低并出现不可或血小板计数降低并出现不可控制的渗血时，则需考虑输注血小板，治疗目标控制的渗血时，则需考虑输注血小板，治疗目标是维持血小板计数在是维持血小板计数在50l050l09 9/L/L以上。浓缩血小板，以
30、上。浓缩血小板，每单位的血小板可以提升每单位的血小板可以提升5000u/l 5000u/l。（2 2）、新鲜冰冻血浆：是新鲜抗凝全）、新鲜冰冻血浆：是新鲜抗凝全血于血于68h68h内分离血浆并快速冰冻，内分离血浆并快速冰冻，几几乎保存了血液中所有的凝血因子、血乎保存了血液中所有的凝血因子、血浆蛋白、纤维蛋白原浆蛋白、纤维蛋白原。应用剂量为。应用剂量为10 10 15 ml/kg15 ml/kg。每单位大约每单位大约200ml200ml，含，含0.4g0.4g纤维蛋白原及所有的凝血因子。纤维蛋白原及所有的凝血因子。输入输入250ml250ml可以提高纤维蛋白原可以提高纤维蛋白原100mg/L10
31、0mg/L（3）、冷沉淀：冷沉淀：提高纤维蛋白原的浓度提高纤维蛋白原的浓度，如纤维蛋白原水平高于如纤维蛋白原水平高于1.5 g/L1.5 g/L不必输注冷不必输注冷沉淀。冷沉淀常用剂量为沉淀。冷沉淀常用剂量为0.1-0.150.1-0.15 U/kg U/kg。（4 4）、纤维蛋白原：输入纤维蛋白原）、纤维蛋白原：输入纤维蛋白原lglg可可提升血液中纤维蛋白原提升血液中纤维蛋白原25 g/L25 g/L，1 1次可输入次可输入纤维蛋白原纤维蛋白原46 g46 g（也可根据患者具体情况（也可根据患者具体情况决定输入剂量）。决定输入剂量）。（四）、抗休克治疗四）、抗休克治疗关键在于尽快补充循环血容
32、量维持组织灌关键在于尽快补充循环血容量维持组织灌注和氧供，从而避免重要脏器的损伤。注和氧供，从而避免重要脏器的损伤。团队协作团队协作是抢救成功的关键。是抢救成功的关键。1.1.快速建立静脉路快速建立静脉路2.2.监测生命征、指脉氧监测生命征、指脉氧3.3.动态监测血常规、凝血功能、生化全套动态监测血常规、凝血功能、生化全套4.4.呼吸道管理，保持呼吸道通畅和氧供呼吸道管理，保持呼吸道通畅和氧供5.5.保暖，合理补液保暖，合理补液6.6.及时输血及时输血7.7.预防感染预防感染补充血容量补充血容量 补液种类补液种类：晶体和胶体：晶体和胶体 补液量：晶体液量应是估计失血量的三补液量：晶体液量应是估
33、计失血量的三倍倍。总量控制在。总量控制在3500ml3500ml以内（快速输入晶以内（快速输入晶体不超过体不超过2000ml2000ml，胶体不超过，胶体不超过1000ml1000ml）。）。补液速度：补液速度：急性失血时建议急性失血时建议20min20min输液输液500ml500ml，已危及生命的失血性休克，快速于，已危及生命的失血性休克，快速于2000-3000ml2000-3000ml液体。维持正常血压和尿量液体。维持正常血压和尿量（30ml/h30ml/h）保证循环灌注。）保证循环灌注。输液过程予保暖。输液过程予保暖。输血输血 指标：出血量超过指标：出血量超过1000ml1000ml
34、，出血无法控制出血无法控制 Hb 70g/L Hb 100mmHg100mmHg2 2、脉搏、脉搏100bpm30mmHg30mmHg4 4、尿量、尿量30ml/h30ml/h74六、预六、预 防防1.1.加强产前保健加强产前保健(1)(1)认识到产后出血的高危因素，针对性加强产认识到产后出血的高危因素，针对性加强产前检查。（举例：糖尿病合并巨大儿、羊水过多；前检查。（举例：糖尿病合并巨大儿、羊水过多；凶险型前置胎盘）孕前合并凝血功能疾病，积极凶险型前置胎盘）孕前合并凝血功能疾病，积极治疗纠正后怀孕。治疗纠正后怀孕。(2)(2)宣传计划生育知识，减少宣传计划生育知识，减少人流次数。人流次数。2
35、.2.产时预防产时预防 (1)(1)第一产程：密切观察产妇情况，消除其紧张第一产程：密切观察产妇情况，消除其紧张情绪，密切观察产程进展，情绪，密切观察产程进展，合理使用缩宫素、镇合理使用缩宫素、镇静剂，既要静剂，既要防止防止急产，又要防止急产，又要防止产程延长。产程延长。(2)(2)重视第二产程处理：适时正确保护会阴，指重视第二产程处理：适时正确保护会阴，指导产妇适时正确使用腹压，导产妇适时正确使用腹压，防止胎儿娩出过快。防止胎儿娩出过快。阴道助产，动作轻柔、规范，防止产道裂伤。阴道助产，动作轻柔、规范，防止产道裂伤。(3)(3)积极正确处理第三产程：积极正确处理第三产程：预防使用缩宫素，预防
36、使用缩宫素，正确协助娩出胎盘和按摩子宫，正确协助娩出胎盘和按摩子宫，检查胎盘胎膜是否完整、检查软产道情况。检查胎盘胎膜是否完整、检查软产道情况。3.产后预防：产后预防：产后出血多发生在产后2小时内，故胎盘娩出后15、30、60、90、120分钟监测生命征、神志、阴道出血量、宫底高度、膀胱充盈，及早发现出血和休克。鼓励产妇排空膀胱，与新生儿早接触、早吸吮。注注 意：意：产后出血的产妇，很多没有高危因产后出血的产妇，很多没有高危因素；素；产后出血事先难以预测；产后出血事先难以预测；出血速度不同，临床表现也会不同：出血速度不同，临床表现也会不同：突然大量的产后出血易得到重视和早突然大量的产后出血易得
37、到重视和早期诊断，而缓慢的持续少量出血和血期诊断，而缓慢的持续少量出血和血肿易被忽视；肿易被忽视；判断的准确性：诊断产后出血判断的准确性：诊断产后出血的关键在于的关键在于对失血量有正确的测对失血量有正确的测量和估计，量和估计，错误低估将丧失抢救错误低估将丧失抢救时机，时机，故必须认真观察每一位产故必须认真观察每一位产妇；妇；抢救措施：病因治疗是产后出抢救措施：病因治疗是产后出血的最重要的治疗，同时予以积血的最重要的治疗，同时予以积极抗休克治疗，在抢救产后大出极抗休克治疗，在抢救产后大出血时，需要多科室间协助。血时，需要多科室间协助。团体团体协作十分重要。协作十分重要。谢谢聆听！试管法测定凝血时
38、间方法 取血5ml5ml，放入，放入15ml15ml的试管内，的试管内，隔5 5分分钟观察钟观察 凝结凝结 纤维蛋白原纤维蛋白原正常正常5-65-6分钟分钟 1.5g/L1.5g/L1515分钟不凝分钟不凝 高度怀疑高度怀疑DICDIC3030分钟不凝分钟不凝 1.0g/L1.0g/LDICDIC诊断标准：诊断标准：1 1、有以下两项以上的临床表现：、有以下两项以上的临床表现：多发性出血倾向；多发性出血倾向；不易用原发病解释的循环衰竭不易用原发病解释的循环衰竭或休克；或休克；多发性微血管栓塞的症状；多发性微血管栓塞的症状；抗凝治疗有效。抗凝治疗有效。实验室检查指标实验室检查指标 (下列下列3
39、3项以上异常）项以上异常）血小板血小板10010100109 9/L/L；血浆纤维蛋白原含量血浆纤维蛋白原含量1.5g/L20mg/LFDP20mg/L，D-D-二聚体升高或阳性；二聚体升高或阳性；凝血活酶时间（凝血活酶时间（PTPT）延长）延长3 3秒以上秒以上部分活化凝血活酶时间（部分活化凝血活酶时间（APTTAPTT）延长）延长1010秒秒以上；以上；周围血破碎红细胞周围血破碎红细胞2 2(血涂片血涂片)。不自主运动不自主运动概 述 不自主运动或称异常运动，为随意肌的某一部分、一块肌肉或某些肌群出现不自主收缩。是指患者意识清楚而不能自行控制的骨骼肌动作。临床上常见的有肌束颤动、肌纤维颤搐
40、、痉挛、抽搐、肌阵挛、震颤、舞蹈样动作、手足徐动和扭转痉挛等。一般睡眠时停止，情绪激动时增强，以往认为是锥体外系病变所致。病因和发病机理大脑皮质运动区及其下行纤维、基底节、脑干、小脑、脊髓、周围神经以及肌肉各部的病变均可引起不自主运动。如舞蹈样动作、手足徐动、扭动痉挛由新纹状体病损引起；节律性与局限性肌阵挛与下橄榄核、齿状核及红橄榄束的损害有关:舞动运动为对侧脑底核的病变所致；病因和发病机理 震颤可由纹状体、小脑及小脑有关的结构或额叶病变引起；肌束颤动见于运动神经元病变等。不自主运动可因生理或精神因素引起，但大多为器质性病变所致，主要见于感染、中毒、变性、遗传和家族性发育异常等疾患，也可见于脑
41、血管病、外伤、肿瘤等。临床表现 1.抽搐:肌肉快速、重复性的，阵挛性的或强直性的无意收缩，常为一组或多组肌肉同时产生，有时在面部或肢体对称部位出现振幅大且不局限，多由一处向他处蔓延，频度不等，无节律性，受体内外因素影响，伴有躯体不适及其它异常感觉，客观检查无异常所见。临床表现 2.痉挛:为肌肉或肌群的断续的或持续的不随意收缩，系因脑或脊髓的运动神经元或神经肌肉的异常兴奋所致。某些痉挛可伴肌痛、肌强直和或不自主运动及头、颈、肢体、躯干扭转畸形等。呈继续的节律性肌收缩，间有肌松弛者称阵挛性肌痉挛；较持久的肌收缩则称强直性肌痉挛。大部分痉挛属于此种。临床表现 3.震颤:是由于主动肌与拮抗肌交替收缩引
42、起的关节不自主的、快速节律性运动，这种运动可有一定方向，但震幅大小不一，以手部最常见，其次为眼睑、头和舌部。4.肌阵挛:为肌肉或肌群突发的，短促的闪电样不自主收缩。可见于正常人，病理性肌阵挛分为节律性和非节律性两种，以前者多见。临床表现 5.舞蹈样运动:是一种无目的，没有预兆的无规律、不对称、幅度不等的快速的不自主运动。头面部舞蹈运动表现为皱额、瞬目、咧嘴、舌不自主伸缩、摇头晃脑等转瞬即逝的怪异活动。常影响说话，在肢体表现为无一定方向的大幅度运动，患者常难以维持一定的姿势。临床表现 6.手足徐动症:又称指划运动。以肌强直和手足缓缓的强直性伸屈性运动为特点，可发生于上肢、下肢、面部和头颅。通常以
43、上肢远端和面部最明显。患者的手指常出现不规则的“蠕动样”徐动性运动，掌指关节过度伸展，诸指扭转，可呈“佛手”样的特殊姿势。参与徐动性动作的肌肉张力增高。下肢受累时，行走发生困难，诸趾扭转，拇趾自发性背屈。患者呈现各种奇形怪状的不自主动作。舌头时而伸出，时而缩回。头部向左右两侧扭来扭去，有时咽肌受累而发生吞咽和构音困难。这些不自主动作于安静时减轻，睡眠时完全停止，精神紧张或随意动作时加重，但感觉正常，智力可有减退7.扭转痉挛:又名变形肌张力障碍、扭转性肌张力障碍，是躯干的徐动症。临床上以肌张力障碍和四肢近端或躯干顺躯体纵轴畸形扭曲为特征，肌张力在扭转时增高，扭转停止时正常。其它不自主运动还有偏侧
44、投掷运动、肌纤维震颤，肌束颤动和肌纤维颤动等。鉴别诊断 一抽搐一抽搐（一）面肌抽搐由于疼痛刺激引起面部肌肉反射性痉挛性收缩者称“痛性抽搐”，见于三叉神经痛。当疼痛发作时常伴有患侧面肌反复发作性抽搐，口角牵向患侧，结膜充血，流泪等症状。此外尚有一般的面肌抽搐，多为一侧性，表现为眼睑抽搐、伴有皱眉肌、鼻部诸肌、颊肌收缩，眼睑呈快速频繁的抽动，如病程过长，反复发生可引起眼睑强直性收缩，提上睑肌收缩，睑裂缩小。面肌抽搐和面肌痉挛临床表现相同。（二）手足抽搦症（tetang）由低血钙或中毒引起。多见于婴儿、儿童与哺乳期妇女。表现为间隙发生的双侧强直性痉挛，以上肢显著。典型的“助产手”包括手指伸直并齐，掌
45、指关节屈曲，大拇指对掌内收，腕部屈曲，常伴有肘部伸直和外旋。牵涉下肢时，有足趾和踝部的跖曲和膝部伸直。严重时可有口、眼轮匝肌痉挛。发作时意识清晰。束臂试验阳性。低血钙可能同时产生手足抽搦和痫性抽搐。（三）破伤风（tetanus）破伤风患者受到外界刺激时，常发生全身强直性或阵挛性的抽搐，历时数秒钟。意识清醒，在抽搐间歇肌肉并不松弛，扪诊仍可发现坚硬的强直状态，以咀嚼肌最为显著。外伤病史、痉笑病容，角弓反张等均可提示破伤风的诊断。鉴别诊断（四）癫痫大发作（grand mal epilpsy）临床表现为突然意识丧失，头转向一侧或后仰，眼球向上或一侧移动，上肢伸直或屈伸，手紧握，下肢伸直或表时屈曲。由
46、于呼吸肌强直收缩，可出现呼吸暂停，面及皮肤紧绀，瞳孔散大，对光反应消失。继而全身肌肉由持续的收缩转为一张一弛的阵挛性收缩，头部、躯干及四肢均呈强烈的收缩。由于腹壁肌及膀胱收缩，可有小便失禁，发作停止后即转入昏睡状态。醒后除先兆外，对发作经过不能回忆。自发作开始到意识恢复经历515分钟。发作间隙期脑电图可有各种痫样发放。鉴别诊断（五）癫痫局限性发作（localied epilepsy）为一系列的局部阵挛性抽搐，大多见于口角、眼睑、手指或足部。抽搐多为短暂的，一般意识障碍。脑电图表现为局限的节律棘波，尖波或棘慢波。鉴别诊断（六）高热惊厥（hyperpyretic convulsion）为3岁以下儿
47、童因患某种高热性疾病而产生，这是由于幼儿神经调节机能不良的一种表现。一般都在体温突然升高到38以上，历时26小时内发生，呈癫痫大发作形式，发作后一般情况良好，神经系统检查无异常发现。高热惊厥在一次发热过程中只出现一次，以后还有高热仍可发作。儿童到68岁后，则很少再发作。鉴别诊断（七）癔病样抽搐（hystenical convulsion）发作前有精神因素，多于他人在场时发病，发作时突然倒下，头部后仰，全身僵直，牙关紧闭，握拳时大拇指在掌外。强直性痉挛后，继有不规则的手足舞动。常杂以捶胸顿足，哭笑叫骂等情感反应。无意识丧失，瞳孔和跖反射等无变改。而色如常或潮红，大多无咬舌、跌伤和大小便失禁，每次
48、发作历时数十分钟到数小时，经他人抚慰或治疗而止。患者能描述发作经过。鉴别诊断 二、痉挛（一）书写痉挛（writing spasm）此病多属于神经功能性疾病。是在书写时由于手肌紧张及运动异常而导致书写功能障碍。患者在持笔时或开始写字时困难。这种痉挛现象主要发生在手指、腕部甚至整个上肢。此病最重要的特点是书写时痉挛，不写字时症状消失。鉴别诊断（二）痉挛性斜颈（spasmodic torticollis）其特点是颈肌、胸锁乳突肌、斜方肌等不随意收缩，产生痉挛性斜颈。肌肉收缩呈强直性，有时呈阵挛性或强直阵挛收缩，故头扭转伴有斜颈及细小摇头。发作时头向侧方倾斜，下颌向对侧扭转并稍向上。痉挛性斜颈在坐位、
49、立位、情绪激动及周围环境影响下容易出现，当卧床安静时减轻，眨眼时消失，随意运动时增强。有时检查者给以拮抗动作则斜颈消失，压迫胸锁乳突肌及副神经时可以诱发。鉴别诊断（三）痛性痉挛（cramp）在强直性肌肉收缩的同时伴有疼痛。周围神经和肌肉病变均可引起。常在白天剧烈活动后的晚上，一般以下肢腓肠肌多见。神经性肌强直（neuromyotnia）:病因不明，从5岁到60岁之间皆有发病。病情常在数月或数年内逐渐进展并加重。在静止状态、活动状态时肌肉均呈持续性收缩，伴有剧烈疼痛。常首先侵犯手足，以后向面部及咽喉部肌肉、舌肌、肢体、躯干肌肉蔓延，伴有广泛的肌肉颤搐、常发生窒息，并由于吸入性肺炎而死亡。鉴别诊断
50、 三、震颤（一）静止性震颤（static tremor）在肌肉完全松驰的情况下，即安静状态下出现的震颤叫静止性震颤。这种震颤于睡眠时消失，运动时减轻或消失。震颤节律为46次/秒，比较有节律。静止性震颤见于中脑被盖近结合臂交叉部位病变。1.震 颤 麻 痹（paralysis agitans）:或称帕金森氏综合征（parkinsons syndrome）震颤麻痹患者的静止性震颤常幅度较小，有节律（46次/秒）。一般情况下震颤发生后的顺序是先在一侧，其次是同侧下肢，再次是另一侧上肢而波及到下肢。下颌、口唇、舌和头部均最后受累。上肢震颤常比下肢重。手指的节律性震颤形成所谓：“搓丸样动作”。鉴别诊断 2