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1、 分类号： R713.8 密级： 公开 单位代码： 10760 学号： 107602115548 新 疆 医 科 大 学 X i n J i a ng M e d i c a l U n i v e r s i t y 硕士学位论文 T H E S I S O F M A S T E R D E G R E E 临床医学专业学位（学历教育） 论文题目 ： 子宫动脉栓塞术和全身甲氨蝶呤治疗对剖宫产术后瘢痕妊娠疗效的对比分析 2014 年 03 月 研究生 凯丽比努尔艾尔肯 指导教师 古丽娜阿巴拜克 力 教授 专业学位领域 妇产科学 研究方向 特殊部位妊娠相关研究 研究起止时间 2011 年 9
2、月 -2014 年 3 月 所在学院 新疆医科大学第一附属医院 万方数据 子宫动脉栓塞术和全身甲氨蝶呤治疗对剖宫产术后瘢痕妊娠疗效的对比分析 研 究 生 凯丽比努尔艾尔肯 指 导 教 师 古丽娜阿巴拜克力 教授 专 业 学 位 领 域 妇产科学 研 究 方 向 特殊部位妊娠相关研究 2014年 03 月 万方数据 The analysis of uterine artery embolization and systematic methotrexate on the efficacy of cesarean scar pregnancy Dissertation Submitted to X
3、injiang Medical University In Partial Fullfillment of the Requirements for the Degree of Master of Medicine By Kailibinuer aierken Obstetrics and Gynecology Dissertation Supervisor: Pro.Gulina March,2014 万方数据 论文独创性说明 本人申明所呈交的学位论文是在我个人在导师的指导下进行的研究工作及取得的研究成果。尽我所知，除了文中特别加以标注和致谢的地方外，论文中不包含其他人已经发表或撰写过的研究
4、成果。与我一同工作的同志对本研究所做的任何贡献均已在论文中作了明确的说明并表示了谢意。 学位论文作者签名： 签字日期： 导师签名： 签字日期： 关于论文使用授权的说明 本人完全了解学校关于保留、使用学位论文的各项规定， （选择“ 同意 /不同意 ”）以下事项： 1.学校有权保留本论文的复印件和磁盘，允许论文被查阅和借阅，可以采用影印、缩印或扫描等复制手段保存、汇编学位论文； 2.学校有权将本人的学位论文提交至清华大学“中国学术期刊 (光盘版 )电子杂志社”用于出版和编入 CNKI中国知识资源总库或其他同类数据库，传播本学位论文的全部或部分内容。 学位论文作者签名： 签字日期： 导师签名： 签字
5、日期： 万方数据 中英文缩略词对照表 英文缩写 英文全名 中文译名 CSP Cesarean Scar Pregnancy 剖宫产术后瘢痕妊娠 UAE Uterine Artery Embolization 子宫动脉栓塞术 MTX Methotrexate 甲氨蝶呤 HCG Human Chorionic Gonadotrophin 人绒毛膜促性腺激素 5-FU Fluorouracil 5-氟尿嘧啶 万方数据 目 录 摘要 1 ABSTRACT 2 前言 4 1.研究内容与方法 6 1.一般资料 6 2.诊断标准 6 3.治疗方法 7 2.统计学方法 8 结果 9 讨论 11 小结 18 致
6、谢 19 参考文献 20 综述 23 攻读硕士学位期间发表的学位论文 30 导师评阅表 31 万方数据新疆医科大学硕士学位论文 1 子宫动脉栓塞术和全身甲氨蝶呤治疗对剖宫产术后瘢痕妊娠疗效的对比分析 研究生：凯丽比努尔艾尔肯 导师：古丽娜阿巴拜克力 教授 摘 要 目的 :探讨子宫动脉栓塞术联合宫腔镜手术治疗在剖宫产瘢痕妊娠临床疗效及应用价值 。 方法 :回顾性分析新疆医科大学第一附属医院妇科 2010 年 1 月至 2013 年 6 月间收治的 67 剖宫产术后瘢痕妊娠患者的诊疗过程。根据患者不同的诊疗方案：分类 A组 35 例双侧子宫动脉栓塞术（ UAE）组， B 组 32 例甲氨蝶呤（ M
7、TX）肌内注射组，两组均随后成功施行 宫腔镜电切手术治疗。各组对术中出血量、住院天数、术后血 HCG转阴时间、月经恢复时间、病灶消失时间、成功率等临床指标进行比较。 结果 :65 例患者一次性治疗成功。栓塞组和 MTX组术中出血量分别为 （ 32.008.06） ml和 （ 71.4120.7）ml；住院天数分别为 （ 12.465.0） d 和 （ 16.165.4） d；病灶消失时间分别为 （ 50.7422.0）d 和 （ 68.4435.6） d；血 HCG 转阴时间分别为 （ 37.6312.4） d 和 （ 61.2520.7） d，各指标比较具有显著性差异 （ P 0.05） 。
8、在 MTX 组 1 患者术后15 天因严重阴道流血急诊行全子宫切除术。 结论 :对于治疗剖宫产术后瘢痕妊娠经子宫动脉栓塞联合宫腔镜下病灶清除术视为一种安全、有效、首选的治疗方法， 能明显减少清宫过程中的出血量、缩短 -HCG 值下降至正常的时间、缩短住院时间，而且创伤小，成功率高，保留了患者的生育功能，并且不影响患者的生理功能 ,降低了医疗风险，并其他治疗提供机会。 关键词 :剖 宫产术后瘢痕妊娠 ;子 宫动脉栓塞术 ;MTX;宫腔镜治疗 万方数据新疆医科大学硕士学位论文 2 The analysis of uterine artery embolization and systematic
9、methotrexate on the efficacy of cesarean scar pregnancy Postgraduate: kailibinuer Supervisor: Prof.Gulina Abstract Objective:The objective of the study was to assess the efficacy of Uterine arteries embolization (UAE) combined with hysteroscopic treatment for the treatment of cesarean scar pregnancy
10、 (CSP).Methods:From January. 2010 to July.2013,67 women with pregnancy within cesarean scar successfully treated by UAE or MTX were studied retrospectively in The First Hospital Affiliated to Xin Jiang Medical University .All the patients were allocated to a UAE group ( 35cases) or an MTX group (32c
11、ases),which all was followed by suction curettage.The intraopetative blood loss, hospitalization time, the time till resolution of serum HCG,time for CSP mass disappearance,Successful rate and complications were analyzed among those two groups.Results:Sixty-five patients were successfully treated.Fo
12、r all clininical indicators of UAE group and MTX group ,the intraoperative blood loss were (32.008.06)mland(71.4120.7)ml; hospitalization stay were(12.465.0)days and(16.165.4)days; time for CSP mass disappearance were(50.7422.0)days and (68.4435.6)days ;the till time resolution of serum - HCG were(3
13、7.6312.4)days and（ 61.2520.7） days， these difference was statistically significant between two groups（ P 0.05).one patient in MTX group had an emergency hysterectomy after 15says because of massive viginal hemorrhage.Conclusion:uterine artery embolization combined with hysteroscopic treatment appear
14、s to be a safe, effective and maybe the priority option.It can significantly reduce the hemorrhage of curettage, shorten the time of -HCG reduced to normal and shorten hospital stays.It was also non-trauma, high success rate and retained reproductive function,save patients life and provided the oppo
15、rtunity for other treatments. 万方数据新疆医科大学硕士学位论文 3 Key Words:Cesarean scar pregnancy;Uterine artery embolization;Methotrexate；Hysteroscopic treatment 万方数据新疆医科大学硕士学位论文 4 前 言 近年来，病理产科诊断率的不断提高和社会性因素的介入，剖宫产率在全球范围内明显上升趋势，国内大部分城市的剖宫产率在 40%,少数已达 7080%1、 2。因此导致相关并发症随着上升。剖宫产术 后子宫瘢痕处妊娠作为剖宫产术远期并发症也逐年呈增加趋势，随着医疗水平
16、的不断改善，该病的报道也逐年增多。剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠（ Cesarean Scar Pregnancy ,CSP） (国内也叫切口妊娠 )是一种少见的特殊异位妊娠类型之一，是指受精卵种植在既往子宫下段剖宫产瘢痕处并在此生长发育，妊娠囊被瘢痕纤维及子宫肌层所包绕 3。目前其发病率约为 1/18001/2500，在既往有剖宫产妇女中发病率为 6.1%4-5。有学者 6认为剖宫产术后瘢痕处妊娠发病率增高的原因归纳为如下 :1.剖宫产术在全球 范围内不断增加 ,WHO最近一项调查指出中国剖宫产率已接近 50 ，而这其中非医学指征剖宫产率占剖宫产总数的 11.7 84.5 ，成为世界上剖宫产率最高
17、的国家7。 2.随着彩色多普勒超声、核磁共振技术等先进医疗技术在妇产科领域地广泛使用进一步提高了 CSP的早期诊断率。 3.临床医生对 CSP认识的更进一步加深。 CSP的发病机制尚不明确，目前学者提示最可靠的解释为 8:多次剖宫产术、刮宫术造成的子宫内膜及肌层不同程度的破坏及损伤、瘢痕组织的形成、愈合不良及缺陷是主要因素。一旦受精卵着床于子宫峡部瘢痕处可发生底 蜕膜的缺损，绒毛直接进入子宫肌层内并与肌层粘连，胎盘呈侵润性生长而造成子宫肌层变薄，甚至穿透子宫壁，侵犯膀胱。 CSP发病较隐匿，临床上大部分患者早期无症状，缺乏特异性，病情复杂不一，患者均既往有子宫下段剖宫产病史、其次停经史、子宫增
18、大、血 HCG升高等早孕表现。诊断不及时或延误治疗会造成子宫破裂、难以控制的大出血等不良结局。早期诊断比较困难，往往被漏诊 ,常被误诊为宫内早孕或不全流产，盲目行药物流产、人工流产术、易在处理中发生子宫穿孔、腹腔内出血和失血性休克、危及生命。为挽救患者生命甚至需要行子宫全切，使患者永 久性丧失生育功能、严重影响患者生活质量，并增加心理压力。因此 CSP的早期诊断至关重要，早期诊断、积极治疗可避免严重并发症的发生。近年来 ,因阴式三维彩超的广泛应用与超声诊断技术的不断改良，彩色超声检查成为是 CSP的主要诊断方法，对 CSP的诊断具有重要的应用价值。 由于 CSP 对患者有严重危害，一旦确诊后需
19、立即终止妊娠。治疗方式种多，应根据患者的具体病情，如临床表现、血 HCG水平、孕周、孕囊大小、子宫前壁肌层厚度而选择合适的治疗方案。治疗目标是子宫破裂前杀死滋养细胞及胚胎组织的活性，及时清除妊娠囊，减少出血量，保 留患者的生育功能 ,保证生活质量。临床常用的治疗方案具有 :1.药物杀胚治疗 :目前比较常用的一种非侵入性保守治疗方法、适合用于病情稳定，阴道流血不多，绒毛活性不高，切口处包块小的患者 ,常用药物包括甲氨蝶呤万方数据新疆医科大学硕士学位论文 5 （ MTX）、 5-氟尿嘧啶 （ 5-FU） ，米非司酮、中药等。 2.选择性双侧子宫动脉栓塞术（ Uterine Artery Embol
20、ization 、 UAE） ：随着介入治疗技术的迅速发展，选择性子宫动脉栓塞术已成为 CSP 治疗的重要方法之一，尤其适用于紧急致命性大出血的止血，能迅速止血、效果十分有效，创伤小等优点。若栓 塞术联合宫腔镜手术治疗，可大大减少清宫术中失血量、降低了手术的难度和风险，避免了子宫切除的可能，能成为 CSP的最佳治疗方案之一 9。 3.手术治疗： a、 刮宫术 （ D&C） :单纯性刮宫术是 CSP 的禁忌证，由于绒毛组织侵入子宫肌层，造成子宫壁的缺损，盲目刮宫术或人工流产术也会导致大出血或子宫瘢痕破裂，但超声监护下妊娠物清除可减少盲目的骚刮，减少大出血及子宫破裂的风险。 b、 妊娠病灶切除术
21、: 分为腹腔镜下子宫病灶清除术及开腹子宫病灶切除术，在无条件行介入治疗、药物保守治疗失败且有生育要求的病例可首选。c、 子宫切除术： 近年来随着介入治疗的开展和更多治疗方法的应用，且子宫切除术使患者失去生育功能，临床上不主张行子宫切除术，仅适用于难以控制的大出血、多次保守治疗失败或无生育要求的患者。 目前国际上 CSP至今尚未更科学、公认的诊疗指南，选择合适治疗方法仍有争论。因此，探索比较合适的诊疗方案对临床工作有意义。为进一步提高该病的充分认识及诊疗水平，现将我院收治的 67例确诊为剖宫产术后子宫瘢痕妊娠患者的临床资料进行回顾性分析，从治疗成功率、术后血 -HCG转阴时间，月经恢复情况、住院
22、天数、瘢痕部病灶消失时间等情况进行评价，探讨最合适、 安全而有效的诊疗方案。 万方数据新疆医科大学硕士学位论文 6 研究内容与方法 1 研究对象与分组 1.1 一般资料 研究对象来源于新疆医科大学第一附属医院妇科 2010年 1月至 2013年 6月收治的 67例剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠患者资料 。诊断依据根据患者的临床表现、病史、包括孕龄、产次、人流次数、停经时间、有无阴道流血、是否合并下腹痛、治疗前血 -HCG，妇检及经阴道彩超等。根据患者治疗方式不同，将把所有诊断为 CSP的患者分为两个组，A组为选择性双侧子宫动脉栓塞术组 35例， B组为甲氨蝶呤肌内注射治疗组 32例，两组病例均随 后
23、行宫腔镜下病灶清除术。其中 48例患者有 1次剖宫产病史， 17例患者有 2次剖宫产病史， 2例患者有 3次剖宫产病史，剖宫产方式为子宫下段横切口，入院时均经彩超初步诊断。其中应用选择性双侧子宫动脉栓塞术 +宫腔镜下病灶清除术的患者为 35例，平均年龄 32.804.7岁，孕次 3.461.4次，产次 1.490.5次，平均停经天数 60.2315.7天，病灶大小 49.2335.47（ m3），平均人工流产次数 1.601.3天，剖宫产次数 1.400.6次，上次剖宫产距本次瘢痕妊娠时间间隔为 3.892.1年，首次血 -HCG水平 2.103.0104mIU/ml，子宫前壁肌层厚度 0.6
24、10.30cm，其中 12例病超声提示胎儿有原始心管搏动；其余 32例患者应用 MTX肌肉注射 +宫腔镜下病灶清除术，平均年龄 32.845.7岁，孕次 3.221.1次，产次 1.530.5次，平均停经天数 53.3812.4天，病灶大小 29.4029.57m3，平均人工流产次数 1.221.0次，剖宫产次数 1.220.4次，上次剖宫产距本次瘢痕妊娠时间间隔为 4.632.8，首次血 HCG水平 3.194.3104mIU/ml，子宫前壁 肌层厚度 0.570.27cm，此组 8例超声提示胎儿有原始心管搏动。两组患者的年龄、停经时间、孕次、产次、剖宫产次数、本次妊娠距剖宫产时间、首次血
25、HCG水平、子宫肌层厚度、病灶大小，差异无统计学意义（ P0.05） ，具体见表 1。 1.2 CSP 的诊断标准 (1)既往有剖宫产病史，停经后伴或不伴有不规则阴道流血。 (2)血清 -HCG 升高。(3)阴道彩超诊断为 CSP，其诊断标准： 宫腔内未见明显孕囊，子宫内膜显示清楚； 宫颈形态正常，内外口紧闭，未见妊娠物 ; 子宫前壁下部瘢痕处有肌层及纤维组织所包围的孕囊（有或 无胎儿原始心管搏动） 10-12; 妊娠物与膀胱间的子宫肌层缺失或连续性中断。 万方数据新疆医科大学硕士学位论文 7 表 1 两组患者基本临床资料 Table1 Baseline parameters of patie
26、nts at diagnosis in the two groups 1.3 治疗方法 根据患者治疗方式不同，将把所有诊断为 CSP的患者分为两个组， A组为栓塞术组35例， B组为 MTX组 32例，两组病例均随后行宫腔镜下妊娠物清宫术。 1.3.1 选择性双侧子宫动脉栓塞术 +宫腔镜下病灶清除术 此组病例数为 35人，所有病人入院后查血、尿、便常规、肝 肾功、血 -HCG、术前禁食水 6小时，留置导尿。栓塞前行碘过敏试验，此试验阴性后接受 UAE。 手术经过： 患者仰卧位，局麻后， 采用 Seldinger 技术穿刺成功后，送入 5F的导管鞘，顺着导管鞘插入 4FCobra导管和导丝，将导
27、管选择至左侧子宫动脉，撤出导丝，行子宫动脉造影，以了解病灶的血供和子宫动脉与其他动脉有无潜在的交通支及有无动静脉瘘，造影剂的剂量为 6ml，速度 2ml/s。用适当明胶海绵颗粒灌注子宫动脉，栓塞完全后再次行子宫动脉造影，证实栓塞完全。 术中可观察子宫动脉主干分支增粗，螺旋动脉扭曲，子宫下部可见 妊娠囊血管征。术后发现 DSA病变染色消失，双侧子宫动脉远端主干闭塞。术后再次造影示子宫动脉主干显影而分支及末梢及妊娠囊血管征不显影表明栓塞成功。术后穿刺点加压包扎，卧床休息 24小时，并术后 24-48小时内在 B超引导或腹腔镜监护下宫腔镜妊娠物清除术，记录术中出血量，宫内物常规送病检。清宫后定期复查
28、指标 治疗组 t或 2 或 T P 值 栓塞组（ n=35） MTX组（ n=32） 年龄（ Y） 32.804.7 32.845.7 0.35 0.972 孕次 (G) 3.461.4 3.221.1 0.756 0.453 产次 (P) 1.490.5 1.530.5 1157.00 0.635 停经时间（ d） 60.2315.7 53.3812.4 2.25 0.028 人流次数 1.601.3 1.221.0 1.270 0.208 剖宫产次数 1.400.6 1.220.4 1011.5 0.221 本次妊娠距剖宫产时间（ y） 3.892.1 4.632.8 1.182 0.24
29、2 首次血 HCG水平 (104mIU/ml) 2.103.0 3.194.3 1.200 0.235 有无胎心心管搏动（ n、 %） 12(34.2) 8(25) 0.688 0.288 肌层厚度（ cm） 0.610.30 0.570.27 1.217 0.228 病灶大小（ cm3） 49.2335.47 29.4029.57 2.473 0.016 万方数据新疆医科大学硕士学位论文 8 血 -HCG及妇科 B超，根据其结果决定再次清宫或米非司酮口服后续治疗。 1.3.2 MTX肌内注射 +宫腔镜下病灶清除术 此组病例数为 32人，此组患者入院后再次评估病情，排除血液病、感染性疾病、肝肾
30、功无异常的情况下，给予 单剂量甲氨蝶呤肌内注射（ 50mg /m2 体表面积 ） ,治疗后第4、 7天分别复查血 -HCG、血常规及妇科 B超，再次评估疗效。若复查血 -HCG下降 0.05）。 1.4 平均住院天数 选择性子宫动脉栓塞术 +宫腔镜病灶清除术， MTX 肌内注射 +宫腔镜下病灶清除术，两组患者住院天数分别为 2.465.0 天和 16.165.4 天，各组间比较差异有统计学意义 （ P 0.05） ，栓 塞术组平均住院时间短于 MTX 组。 1.5 术中出血量 选择性子宫动脉栓塞术 +宫腔镜病灶清除术， MTX 肌内注射 +宫腔镜下病灶清除术，两组患者病灶清宫术中出血量分别为
31、32.008.06ml 和 71.4120.7ml， 各组间比较差异有统计学意义 （ P 0.05） ，栓塞术组术中出血量明显少于 MTX 组。 2 两组患者的成功率 双侧子宫动脉栓塞术 +宫腔镜下清宫术治疗 35 例患者，成功率为 97%， MTX 肌内注射 +宫腔镜清宫术治疗 32 例患者，组成功率 90.6%，各组间比较差异有统计学意义（ P 0.05）。 3 病理 检查结果 宫内组织常规送病理检查结果，均可见胎盘绒毛组织或蜕膜组织。 4 并发症发生的情况 万方数据新疆医科大学硕士学位论文 10 有病例术中均无子宫穿孔或大出血发生， 65例病例治疗痊愈。可在 MTX组，其中一例病人术后
32、15天后严重阴道流血，行子宫全切术，另一例术后血 HCG下降不明显行双侧子宫动脉栓塞术。在 MTX组 7例病例出现轻度恶心、呕吐等症状，未特殊处理， 2例出现肝功能异常，经保肝治疗后好转。在 UAE组中， 13例病例出现不同程度的发热、穿刺点疼痛、下腹部疼痛等，经对症治疗后恢复正常 ,无一例发生严重并发症。 表 2 各组间治疗后临床比较 Table2 Comparison of clinical outcome after treatment among the two groups 治疗后临床指标 治疗组 T或 t P值 栓塞组（ n=35） MTX组（ n=32） 血 HCG转阴时间（ d
33、） 37.6312.4 61.2520.7 5.697 0.000 住院天数（ d） 12.465.0 16.165.4 934.0 0.001 病灶消失时间（ d） 50.7422.0 68.4435.6 1001.0 0.018 月经恢复时间（ d） 40.8011.36 43.389.9 1111.5 0.321 术中出血量（ ml） 32.008.06 71.4120.7 10.426 0.000 不良反应例数（ n、 %） 7(20) 4(12.5) 0.685 0.188 （备注： UAE 组不良反应包括发热、下腹部及盆腔疼痛不适， MTX 组不良反应包括恶心、呕吐、肝功异常等 ）
34、 万方数据新疆医科大学硕士学位论文 11 讨 论 1 剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的临床表现及诊断 近几年来全世界剖宫产分娩率的迅速上升，剖宫产术后瘢痕妊娠的患者逐年增多。1985 年 WHO 提出剖宫产率适宜范围在 10-15%，警戒线为 15%13，我国剖宫产率 2012年已达 50%，已超过世界卫生组织要求警戒线。国内外学者一致认为 CSP 是异位妊娠的一种极为少见的特殊形式，是一种特殊的肌层妊娠 ,剖宫产术远期严重并发症之一。自 1978 年， Larsen 14等首次报道了第一例 CPS 病例，并提出了次概念。国外文献报道近 10 年来 CSP 的发生率从 0.45%上升到 1/18001
35、/2216,占异位妊娠的 6.1%，远远超过宫颈妊娠的发病率 15、 16。因本病临床表现不典型，无特异性症状，确定诊断较困 难，容易被误诊宫颈妊娠、宫内早孕、不全流产等妊娠相关疾病。若治疗延迟会引起难以控制的急性大出血或子宫破裂，甚至休克死亡等严重后果。本次纳入本研究的 67 例剖宫产子宫瘢痕妊娠的患者中 23 例患者院外误诊为宫内早孕或先兆流产、不全流产给予药流术或人流术，误诊率达 34.32%，其中 5 例人工流产的患者发生大出血。因此早期诊断是预防及诊疗的重点。 目前，剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的诊断主要根据患者病史、临床表现及症状、实验室检查、影像学检查等。随着彩色超声技术、核磁共振成像
36、技术（ MRI）、宫腔镜等现代影像诊断技术在临床上广泛 应用，使 CSP 的患者获得早发现、早诊断、早治疗的可能性。 CSP 主要发生于既往有剖宫产术的孕妇，本次研究被纳入的 67 例患者既往均有子宫下段剖宫产病史，其中 48 例患者有 1 次剖宫产病史， 17 例患者有 2 次剖宫产病史， 2 例患者有 3 次剖宫产病史，剖宫产方式为子宫下段横切口。大多数患者早期症状并不明显，仅表现为停经后无痛性、不规则阴道流血，据患者病史得知自然情况下阴道流血淋漓不尽或突然大出血，人流术中大出血不止或药物流产未见胚胎组织排出改行清宫术时大出血，术后阴道流血未停止，均提示此病的可能性。腹痛并不明显，或仅出现
37、轻微 下腹疼痛不适。本次研究中 45 例患者来我院首诊时合并阴道流血，其中大出血 5 例， 19 例患者诉有间断性下腹部疼痛不适。有些患者可无阴道流血或下腹痛，与早期妊娠难于鉴别。查体：下腹部可见纵行或横行陈旧性手术疤痕，均无压痛。早期病理妇科检查与宫内早孕无差异，比较典型患者宫颈着色，外观无异常，宫体后倾、质软、稍大、峡部稍增粗前壁膨大、无压痛，如患者子宫体有明显压痛提示子宫破裂的先兆。 目前超声检查视为诊断 CSP首选、最主要的检查方式，超声技术的普及和不断改进，越来越多的 CSP患者早期检查率大大提高，有文献报道超声敏感性 86.4% 17，治疗后随访中也有重要的作用。有学者 18认为超
38、声技术是 CSP的最佳金标准。超声检查，尤其是万方数据新疆医科大学硕士学位论文 12 经阴道妇科超声可清楚的显示子宫瘢痕处孕囊的大小、位置、距浆膜层的距离、肌层厚度、孕囊周围有无明显血流信号，诊断本病的关键是妊娠囊与宫腔的位置及切口瘢痕部位的关系。 CSP彩超特点为 19： 1、 宫腔及宫颈管内未见典型孕囊。 2、 孕囊组织或不规则回声区嵌入子宫前壁切口瘢痕部位，孕囊周围可见丰富的血流信号。 3、 子宫前壁肌层连续性中断或孕囊与膀胱之间的肌层厚度 5mm。 4、 宫颈形态未见异常、未见妊娠物。大 量临床实践已证明腹部超声及和阴道超声联合检查使超声成像更清楚、更全面，值得临床推广。 核磁共振成像
39、技术（ MRI）： MRI 成像对软组织及血流信号有较高的分辨率，可提供多方位和多层面的成像，对瘢痕组织及子宫肌层显示较清晰，能准确的分辨胎盘植入情况，对 CSP 的诊断较超声及 CT 成像技术具有优势。目前暂无 CSP 的 MRI 诊断标准，根据大量研究统计结果可知以下特点提示剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的可能：子宫前壁下段瘢痕部位肌层明显变薄，妊娠囊植入子宫峡部变薄的肌层，妊娠囊周围信号变多。增强扫描可提示妊娠囊与子宫肌层强化程度的差 异，更清晰显示胚胎所着床地位置，大小与邻近器官的关系，对 CSP 的术前诊断有重要的价值。因 MRI价格昂贵、操作复杂，部分基层医院尚未普及，故一般不作为首选检查
40、方法。 人绒毛膜促性腺激素 亚单位 （ -HCG） : 血清 -HCG 妊娠时所分泌的特异性激素，血 HCG 值反应滋养细胞存活的数量，常用作异位妊娠的诊治和评价指标 20。 CSP患者的血 HCG 值均高于正常值，但上升速度各有差异，是因为子宫瘢痕部位局部血运较差、滋养细胞分泌的激素水平少于正常宫内妊娠时分泌的量。血 HCG 值越高说明胚胎活性越强，妊娠部血运越丰富， 血 HCG 的动态监测可作为是 CSP 疗效与治愈的重要观察指标。 内窥镜技术：宫腔镜检查视野清晰，有利于确定孕囊生长部位、大小，同时达到行妊娠物切除、止血等效果，对子宫内膜损伤较少，在本病的诊治中有必不可少的作用。膀胱镜检查
41、可准确判断胎盘有无膀胱侵犯及穿透等。近年来内窥镜治疗已成为 CSP治疗等重要一部分。 2 剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的发病机制 导致受精卵着床在既往剖宫产瘢痕部具体原因目前尚未明确，国内大多数学者认为CSP的发生是多重因素共同作用的结局，主要有以下几方面原因有关 21： 1.剖宫产术引起的子宫内膜 不同程度的破坏、子宫肌层的断裂、愈合不良、存在缺损，此基础上受精卵着床在瘢痕处，在胚胎发育过程中，发生底蜕膜的缺失、滋养细胞可直接植入子宫肌层，并持续生长、子宫肌层与绒毛粘连、甚至穿透子宫肌壁。 2.子宫切口的缝合错位、切口感染导致切口愈合延迟，形成瘢痕组织，留下小缝隙或缺损。 3.多次人流术对子宫内膜
42、造成的损伤 ,引起子宫内膜炎或萎缩性改变，导致底蜕膜的发育不良。 4.反复宫腔操作、各种妇科手术如子宫肌瘤挖除术、子宫成形术、甚至手取胎盘术均可能增加 CSP的万方数据新疆医科大学硕士学位论文 13 发病率 22。目前还没有可靠的科学研究表明剖宫产次数使 CSP的发病风险增加，以及 CSP与前次剖宫产手术之间的时间间隔有直接联系。 3 剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的临床类型及鉴别诊 断 3.1 CSP 的类型 Vial 等研究表明 CSP 的生长方式与妊娠结局有相关，主要有 种临床类型 23： 、I 型即内生型，此类型孕囊种植在子宫瘢痕处，妊娠囊向宫腔方向或子宫峡部生长，早孕期与正常宫内早孕无明显区
43、别，可继续妊娠，妊娠中期，甚至晚期容易引起前置胎盘、胎盘植入等合并症发生率较大，极少部分病例可妊娠至分娩。 2、 II 型即是外生型，此种类型，妊娠组织完全侵入剖宫产切口瘢痕组织并持续生长 植入子宫肌层，并不断向腹腔方向生长，孕周早期易引起子宫穿孔、子宫破裂等不良后果，如未及时处理可能发生致命性大出血休克，需要时行子宫全切的可能均有。 有学者 24根据早期的超声图及孕囊的生长形态把 CSP 分为两种类型： 1、 包块型：瘢痕处可见混合回声团块，血流信号较强，阻力低，回声紊乱，包块位于子宫内膜外，子宫肌层变薄、消失或见可见浆膜层，包块多为妊娠组织、血液、纤维组织的混合物。2、 胚囊性：子宫前壁切
44、口部位可见三角形典型孕囊回声，部分病例可探出胚芽、卵黄囊及胎儿原始心管搏动。孕囊与膀胱之间子宫肌层菲薄或子宫肌 层连续性被中断。孕囊仍向宫腔突出，彩色多普勒显示孕囊周围血流丰富、孕囊的血供来源于子宫肌层。 3.2 CSP 的 鉴别诊断 早期 CSP 患者的临床症状无明显特异性，与其他异位妊娠的症状无差别，均有停经史、血 HCG 上升、不规则阴道流血等先兆流产样症状，如对此病认识不够，容易与以下疾病误诊： 1、 不全流产：由难免流产持续发展导致的，妊娠组织已部分排除体外，尚有部分残留于宫腔内，而影响子宫收，宫颈管内口扩张或妊娠去堵塞，超声超声可见变性孕囊可位于子宫下部或宫颈管内，大多数无胎心搏动
45、，孕囊周围无明显血流信号。 2、 宫颈妊娠： 受精卵在宫颈管内着床和发育成为宫颈妊娠，虽罕见、一旦发生则非常危险。处理也比较困难。临床表现与 CSP 无区别。典型的宫颈妊娠患者妇科检查示：宫颈呈现紫蓝色、软、膨大、流血多时宫颈外口扩张，宫体大小及硬度正常。超声显示宫颈管内妊娠囊或不均质回声，血流信号不丰富。 3、 子宫肌壁间肌瘤：一般大多数患者无明显症状，因肌瘤位于子宫肌壁间，周围均被肌层包绕，若肌瘤若宫腔内增大子宫内膜面积增大，并影响子宫收缩引起月经量增多。超声图提示子宫肌层可见椭圆形无回声灶，边界清楚。 4、 子宫切口血肿：超声检查显示病灶位于总共下段峡部切口 处，血流信号并不丰富，患者无
46、停经史及早孕反应，血 HCG 阴性，一般根据患者病史及辅助检查可确定诊断。 5、 滋养细胞疾病：超声提示子宫明显增大，一般大于停经周数，子宫基层内可见多个暗区，滋养细胞侵入肌层形成血窦而成，内充满血流信号，可见落雪样结构，血 HCG 异常增高。 万方数据新疆医科大学硕士学位论文 14 4 剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的治疗 CSP至今尚未更科学、公认的诊疗指南。因此，探索比较合适的诊疗方案对临床工作有意义。一旦确诊后需及时用药物或手术终止妊娠，减少致命性并发症的发生。治随着对 CSP的的更深入的认识，治疗方法在不断更新，目前临床上常用的治 疗方案可归纳为两类：药物治疗和手术治疗。治疗目标为子宫破裂前杀死滋养细胞及胚胎组织，及时清除妊娠囊，减少出血量，保留患者子宫及生育功能，保证患者的生活质量 25。临床工作