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1、 分类号： R 4 单位代码： 10752 密 级：公 开 学 号： 20110304 宁夏医科大学 硕士专业 学位论文 经皮椎体后凸 成形 术 联合 125I 放射粒子植入治疗脊柱转移瘤 的疗效分析 To evaluate effectiveness by percutaneous kyphoplasty(PKP) combined with 125I in patients with the metastatic spinal tumors 学 位 申 请 人 ： 张纬 指导教 师 ： 施建党 副教授 申请学位门类级 别 ： 医 学 专业名 称 ： 外科学 研究方 向 ： 脊柱肿瘤 所在学
2、 院 ： 临床 学院 论 文 完 成 日 期 ： 二一 四 年四月 宁夏医科大学研究生院 万方数据 Ningxia Medical University Thesis for Application of Masters Degree To evaluate effectiveness by percutaneous kyphoplasty(PKP) combined with 125I in patients with the metastatic spinal tumors Students Name: supervisor: Subject Category: Major: Specia
3、lty: College: Completion Date: Zhang Wei Shi Jiandang Medical science Surgery Spine Neoplasms Institute of Clinical Medicine Apr. 2014万方数据 宁夏医科大学学位论文独创性声明 本人 郑重声明：所呈交的学位论文，是个人在导师的指导下，独立进行研究工作所取得的成果，无抄袭及编造行为。除文中已经特别加以注明引用的内容外，本论文不含任何其他个人或集体已经发表或撰写过的作品成果。对本文的研究做出重要贡献的个人和集体，均已在文中以明确方式标明并致谢。本人完全意识到本声明的法
4、律结果由本人承担。 论文作者签名 论文 导师 签名 年 月 日 年 月 日 宁夏医科大学 学位论文使用授权的声明 宁夏医科大 学有权保留使用本人学位论文，同意学校按规定向国家有关部门机构送交论文的复印件和电子版，允许被查阅和借阅。本人授权宁夏医科大学可以将本学位论文的全部或部分内容编入有关数据库进行检索，可以采用影印、缩印或其他复印手段保存和汇编本学位论文。可以公布（包括刊登）论文的全部或部分内容。 （保密论文在解密后应遵守此规定） 论文作者签名 论文导师签名 年 月 日 年 月 日 万方数据 宁夏医科大学硕士研究学位论文 中文摘要 I 经皮椎体后凸 成形 术 联合 125I 放射粒子 植入治
5、疗 脊柱转移瘤 的疗效分析 摘 要 目的 观察经皮球囊扩张椎体后凸成形 术 联合 125I 放射粒子治疗脊柱转移瘤的疗效 。 方法 回顾性分析 2011 年 3 月至 2012 年 7 月我科接受椎体成形术 治疗的 60 例脊柱转移瘤患者 ，其中经皮椎体后凸成形术联合 125I 放射粒子植入治疗组 30 例 ， 单独应用 经皮球囊扩张椎体后凸成形 术 治疗 组 30 例。 收集患者的症状、体征、影像学表现， 患者 治疗前均有顽固性背痛， CT 提示有椎体骨质破坏。 各组分别 采用目测类比评分、 WHO 疼痛缓解标准、功能障碍指数来评估治疗后临床症状转归及神经功能恢复情况，测量病椎高 度变化。随
6、访时间为治疗后 1 天 、 1 个月及 6 个月 。 对比 经皮椎体后凸成形术联合 125I 放射粒子植入治疗组 与单独采用经皮椎体后凸成形术的指标。 结果 两组 患者治疗过程顺利，治疗后 24 h 疼痛缓解，无神经损伤及压迫症状。治疗后目测类比评分、疼痛缓解情况、功能障碍指数、椎体高度均较治疗前显著改善 (P 0.05)。 单独应用 PKP 治疗组 治疗后随访 6 个月 ， 目测类比评分、功能障碍指数、与治疗 后 24 h 差异有 显著性意义 (P 0.05)。两组间 VAS 评分、功能障碍指数比较有统计学意义 (P 0.05). PKP holds the separate applica
7、tion in treatment group after treatment were followed up for 6 months, visual analog scores, functional disturbance index, and significant differences between 24 h after treatment (P 0.05). VAS score, dysfunction index comparison between the two groups was statistically significant (P 0.05)（ 表1） 表 1
8、 联合治疗组治疗前后各项指标观察 观察项目 VAS 评分 ODI 前缘高度 ( ) 后缘高度 ( ) 术前 7.950.99 67.470.71 2.430.16 2.610.17 术后 24h 2.781.22a 36.631.13 a 2.750.13 a 2.910.17 a 术后 1 月 2.671.28a 36.600.91 a 2.720.14 a 2.880.18 a 术后 6 月 2.601.30a 35.670.98a 2.650.14a 2.830.19a a 表示与术前差异有统计学意义， P0.05)(表 2) 表 2 单独治疗 组治疗前后各项指标观察 观察项目 VAS
9、评分 ODI 前缘高度 ( ) 后缘高度 ( ) 术前 7.920.98 66.920.72 2.410.17 2.600.17 术后 24h 2.751.20 35.631.03 2.720.11 2.990.18 术后 1 月 2.991.39b 39.590.96 b 2.710.12 b 2.800.16 b 术后 6 月 3.261.35b 39.960.99b 2.620.13b 2.760.17b 万方数据 宁夏医科大学硕士研究学位论文 结果 8 b 表示与术后 24h 差异有统计学意义， P9 分者 可接受肿瘤切除手术， 5 分者接受姑息性手术。 Enkaoua 等 13应用
10、Tokuhashi 评分系统回顾性研究了 71 例患者，认为 Tokuhashi 评分系统是一个很有效的预后指标，但建议把“原发病灶不明的转移”的分值由 1 分降为 0 分。 2005 年又提出了修订版的 Tokuhashi评分法 14，通过 183 例患者的前瞻性研究认为修改版的 Tokuhashi 评分法精确度较好 15。而 Chataigner 等 16和 Di M artino 等 17则认为通用的 Karnofsky评分法比 Tokuhashi 评分法更有效。 4.1 影响预后的因素 万方数据 宁夏医科大学硕士研究学位论文 综述 29 4.1.1. 病变的部位 出现在脊柱不同部位的脊
11、柱恶性肿瘤 ， 由 于 手 术切除的难易程度不同 ， 下颈段、下胸段、胸腰段及腰段脊椎手术显露相对容易 ， 手术切除相对容易进行 ， 相应复发率低。位于上颈段、上胸段 脊椎或慨骨区的恶性肿瘤 ， 手术显露相对困难 ， 手术切除相对难以进行 ， 相应复发率较高 ，预后相对较差。 4.1.2. 转移瘤侵及的范围 病变尚局限在椎体内 ， 手术切除相对容易 ， 复发率相对较低。肿瘤病变已突破椎体界限 ， 手术切除相对复杂 ， 复发率相对较高。椎体内骨髓和骨小梁完全为转移瘤所取代 ， 肿瘤进一步 发展 ， 浸润破坏累及椎板 ， 手术切除更加困难 ， 复发率较高 ， 预后较差。 4.1.3. 病理分级 由
12、于脊柱原发肿瘤的恶性程度及生物学行为的不同 ， 其预后也存在着很大区别。肿瘤恶性程度相对较低 ， 则预后较好 ， 肿瘤的恶性程度相对较高 ， 预后则较差。 4.1.4. 转移瘤灶的数目转移瘤的数量及有无合并其他器官转移 对预后影响较大。多数报道称 转移瘤病 灶的数目、大小与预后相关。 椎体转移数目较多者死亡危险性 明显 增加。合并其他器官转移 ， 预后较差。前列腺癌骨转移局限于骨盆和腰椎者预后较好 ， 而超出以上范围者预后差 ， 通常两处以上骨转移预后要比孤立病灶差 ， 而合并有其他器官转移提示肿瘤已进入终末期。 4.1.5. 手 术治疗脊柱恶性肿瘤 由于其部位深在、解剖结构复杂、手术难度大
13、， 肿瘤的切除常存在一定的危险 ， 所以很难进行根治性切除。 一 般认为病段切除 ， 清除肿瘤较为彻底 ， 预后要比刮除植骨术为好。 4.1.6. 心理因素。 5. 脊柱肿瘤的再次转移及复发 由于脊柱结构在解 剖上的特殊性，并且脊柱肿瘤的生长及扩散大大增加了手术切除的难度， 很容易造成肿瘤瘤体的切除不彻底或是肿瘤瘤体残留。容易出现较高的复发率。肿瘤在原来的部位再次的生长，或是手术 没有彻底的切除导致局部复发。再次复发的残余瘤组织主要位于肿瘤瘤体的的边缘部位，该部位是肿瘤复发的高危因素。修复伤口万方数据 宁夏医科大学硕士研究学位论文 综述 30 的细胞对残余肿瘤细胞有一定抑制作用，修复早期伤口，
14、修复细胞处于主导地位。迟发性良性脊柱肿瘤伤口修复有时会破坏肿瘤再生长，使肿瘤消失。但仅仅局限。效果不是很明显。在大多数情况下残留的肿瘤细胞还会恢复其侵袭性。这与坏死、炎性反应、缺氧和侵袭性修复有关。在术后 3-6 个月后残余肿瘤会生长复发，脊柱肿瘤局部复发的危险是在手术后半年到一年内，以后才出现下降，因此对患者的随访是必要的。要制定适合患者的病情的随访计划。脊柱肿瘤的转移主要经血行途径转移多见，淋巴途径较少发生。高度恶性的脊柱肿瘤在血管内有瘤体栓塞导致学运不畅而出现相应的症状体征，有时可以形成跳跃灶，有的脊柱肿瘤血管性堵塞被人体防御系统在血液中吞噬，有的通过血液循环转移肺部、肝脏等脏器。脊柱肿
15、瘤多数是局部转移，较少发生淋巴结转移。因为脊柱结构的特殊性，无淋巴系统，淋巴系统的功能主要是由大静脉窦来完成，直接引流至周围静脉系统。所以解剖结构上的差异使脊柱肿瘤很少发生淋巴结转移。局部淋巴结转移的出现，主要是由肿瘤穿通骨皮质进入间室外侵袭脊柱旁周围软组织所致。 脊柱回流血液不涉及门静脉系统，而是直接流入腔静脉系统然后至肺部。肺部是脊柱肿瘤远处转移的最常见部位，以上的脊柱恶性肿瘤的第一转移部位是肺部 18,19。从隐匿性肺部的显微转移至症状出现，因为肺部的毛细细胞依靠渗透获取氧气和养分，限制肿瘤的生长至 2-3mm，直至癌细胞被机体自身免疫系统所识别和清除或获得支气管新生血管的血供而生长。所
16、以多数是在原发肿瘤切除后半年至一年半左右的时间出现肺转移症状，这是由于手术本身就是对机体的一种有创性损伤，降低了自身机体免疫防御功能所致。 总之，脊柱肿瘤与其他部位的肿瘤治疗一样 ，手术只是治疗的一个环节，手术前后以及手术中的辅助性放疗、化疗同样重要。仅就手术本身而言，对病灶治疗的彻底性和减压的直接性，以及对脊柱稳定性的重视，自始至终是必须遵循的基本原则。总之，随着抗癌药物，各种辅助治疗手段的发展，肿瘤患者的生存率明显提高。对于那些因脊柱肿瘤而临近死亡的患者，仅仅对万方数据 宁夏医科大学硕士研究学位论文 综述 31 症治疗是不可取的 20。对脊椎肿瘤患者采取适当的外科手术治疗，对神经功能的恢复
17、及预后都有积极的作用，随着内固定器械的进一步发展，肿瘤局部和全身治疗方法的完善，以及人们对肿瘤认识的不断深入，脊柱肿瘤的外科治疗必将取得更大的 进展。 万方数据 宁夏医科大学硕士研究学位论文 综述参考文献 32 综述 参考文献 1 龚向阳，王谨，李方利 , 等 . 脊柱原发性恶性淋巴瘤的影像学表现 , 中华放射学杂志， 1998， 32:135-136 2 陈颧珠，主编实用内科学，第十版。北京；人民卫生出版社， 1998:451 3 饶书城，主编脊柱外科手术学，第一版。北京；人民卫生出版社， 1993: 290- 293. 4 Cerase A, Priolo F. Skele t al be
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27、一个段落、每一个图表都是在您精心的指导下完成的，本论文倾注了您大量的心血和时间，再次 向导师施建党 教授表示深切的谢意！ 衷心感谢宁夏医科大学总医院 脊柱外科全体 老师，感谢你们对我的精心指导、大力支持和热情帮助，有你们我才能完成学业。 衷心感谢宁夏医科大学研究生学院和临床医学院的各位领导、老师 3 年来对我的培养和教育！ 感谢我的室友们，从遥远的家乡来到这个陌生的城市，是你们和我共同维系着彼此之间的兄弟般的感情，维系着寝室那份家的融洽！ 感谢我的父母，对我的培养、爱护和支持，滴水之恩当涌泉相报，你们永远的健康快乐是我最大的心愿！ 万方数据 宁夏医科大学硕士 研究学位论文 攻读硕士期间发表的论文 35 攻读硕士期间发表的论文 张纬 , 施建党 , 牛宁奎 , 张峻山 , 耿广起 . 经皮椎体后凸骨水泥成形联合 125I 放射粒子植入治疗脊柱转移瘤 J. 中国组织工程研究 , 2014, 18(3):371-376. 万方数据 宁夏医科大学硕士研究学位论文 个人简历 36 个人简历 一般情况： 姓名 张纬 性别 男 年龄 29 岁 民族 汉 政治面貌 中共党员 籍贯 山西省长治市 个人经历： 2006 年 9 月 2011 年 7 月 长治医学院 本科 2011 年 9 月 2014 年 7 月 宁夏医科大学 硕士 万方数据