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1、分类号：R5757密级：单位代码：10422学 号：20072303040厶雾办誊SHANDONG UNIVERSITY硕士学位论文Thesis for Master Degree(专业学位)论文题目：内镜括约肌切开术(EST)治疗胆总管结石术后复发的临床研究Clinical Research of Recurrence of Common Bile Duct Stonesafter Endoscopic Sphincterotomy(EST)作者 姓 名培 养 单 位贺嘉君医学院专 业 名 称l艋床医学(消化内科学)指导 教 师合作 导 师许洪伟教授2014年4月3日原创性声明本人郑重声明：
2、所呈交的学位论文，是本人在导师的指导下，独立进行研究所取得的成果。除文中已经注明引用的内容外，本论文不包含任何其他个人或集体己经发表或撰写过的科研成果。对本文的研究做出重要贡献的个人和集体，均已在文中以明确方式标明。本声明的法律责任由本人承担。论文作者签名： 盟 日 期： 丝经。玉：2芝关于学位论文使用授权的声明本人完全了解山东大学有关保留、使用学位论文的规定，同意学校保留或向国家有关部门或机构送交论文的复印件和电子版，允许论文被查阅和借阅；本人授权山东大学可以将本学位论文的全部或部分内容编入有关数据库进行检索，可以采用影印、缩印或其他复制手段保存论文和汇编本学位论文。(保密论文在解密后应遵守
3、此规定)论文作者签名：毖 导师签名： 日期：驯生量立兰目 录中文摘要1英文摘要4符号说明8研究对象与方法1 2结 果1 7讨 论22结 论27参考文献28综 述3 1参考文献3 8致 谢4 1CATALoGUEChinese Abstract1English Abstract4Abbreviation8Preface9Subjects and methods12Results1 7Discussion22Conclussions。27References28Summary31References38Acknowledgement4l山东人学硕I：学位论文内镜括约肌切开术(EST)治疗胆总管结石
4、术后复发的临床研究专 业：硕士研究生：导 师：内科学贺嘉君许洪伟教授中文摘要研究背景：胆石症是我国较常见的胆系疾病之一，目前随着人们生活水平的改善，胆石症的发病率有逐年上升的趋势。根据胆道结石发生的部位不同分为肝内胆管结石、肝外胆管结石和胆囊结石三种类型。其中肝外胆管结石症比其它类型胆石症具有更重要的临床意义，其典型临床表现为反复发作的腹痛、寒战高热和黄疸，称为Charcot三联征。严重者可引起急性胆管炎、急性胰腺炎、梗阻性黄疸等严重并发症。因结石长期存留在胆管，胆石症反复发作给患者的身体和经济带来双重打击，并且严重影响患者的生活质量；如继发或合并肝内胆管结石，甚至会导致胆汁性肝硬化。所以一经
5、确诊肝外胆管结石，多数需积极的治疗，及时清除结石。目前针对肝外胆管结石有内镜下微创取石、开腹胆管切开取石以及腹腔镜胆管切开取石等多种手术治疗方式。随着内镜逆行胰胆管造影术(endoscopicretrograde cholangiopancreatography，ERCP)的逐渐成熟，ERCP已经由单纯的诊断技术发展为胆胰疾病的重要治疗手段之一。ERCP联合十二指肠乳头括约肌切开术(Endoscopic sphincterotomy，EST)治疗乳头括约肌功能障碍以及在进行相关胆管内的其他操作方面都取得了长足的进展，凭借其创伤性小、恢复时间短和并发症少等优点迅速成为治疗胆管结石的优势选择，但内
6、镜微创取石治疗后仍有部分患者复发胆管结石。据相关文献报道，胆总管结石复发与胆囊切除、乳头周围憩室、结石大小、胆管扩张等因素关系密切，但胆总管结石复发是否受乳头切开程度的影响，此类研究尚少且存在很大争议，目前仍无确切的临床数据为其提供客观依据支持。目的：通过分析行ERCP+EST治疗胆总管结石的患者的术后复发情况，探讨不同程度的乳头括约肌切开对胆总管结石复发的影响，以指导临床中EST的应用，减少术后胆总管结石的复发。山东人学坝Ij学位论文研究对象和方法：一、选择山东大学附属省立医院消化二科2009年1月一2012年12月行ERCP+EST治疗胆总管结石症的318例患者，根据病例资料进行回顾性分析
7、。剔除标准：伴发恶性肿瘤阻塞胆道者；合并胆总管中上段良性狭窄或经EST或扩张球囊扩张后仍存在的胆总管下段狭窄者；合并胆总管囊性扩张者；合并肝内胆管结石而后者经内镜无法取出或未能取净者；患有严重肝脏疾病，如肝硬化、肝功能衰竭者；患有血液系统疾病，伴有明显凝血功能异常者；既往曾行EST或者CBDE治疗后复发的胆管结石者；毕II式胃大部切除术后者。二、为避免不同内镜操作医师因素影响，所选病例的手术操作均由同一医师进行。考虑患者十二指肠乳头形状、结石大小及切开空间等因素，以十二指肠乳头在肠腔内的隆起为切开标志，来确定切开的长度：大切开是指切开长度到达乳头部口侧隆起，仅切开缠头皱襞者为中切开，未切开缠头
8、皱襞者为小切开。当乳头无明显缠头皱襞时，大切开指自乳头开口切至乳头根部；中切开指自乳头开口切开乳头的45；小切开指自乳头开口切开乳头的12至35。当乳头狭小、乳头发育不良、乳头呈孔状或完全位于憩室内时，则无缠头皱襞和口侧隆起，切开长度往往小于8mm，此类EST均称为小切开。三、在门诊对术后患者进行定期随访，对未定期复查的患者进行电话随访，通过相关影像学检查(腹部B超、CT、MRI等)确定患者有无胆总管结石复发。资料分类整理，采用卡方检验比较乳头括约肌大、中、小切开三组胆总管结石复发率的差别。结果：记录318例患者复诊情况以及电话随访结果。其中死亡11例，无法取得联系18例，最终获得确切随访结果
9、共289例。其中男性166例，女性123例，年龄最小的1 1，最大的88岁，平均年龄5855岁。结石复发患者共48例，总的复发山东人学硕f：学位论文率为1661。乳头小切开组患者85例，术后复发20例(复发率为2353)，中切开组患者124例，术后复发2l例(复发率为1694)，乳头大切开组患者80例，术后复发7例(复发率为875)，不同组之间均行卡方检验：(1)大、中、小切_丌组之间胆总管结石复发率的差异存在统计学意义(=65162，P值=0038515cm明显增加胆总管结石的复发。四、结石数量和性状张军【16】对90例胆管结石手术治疗的患者进行研究，发现结石8ram的患者结石复发率为120
10、5，两者比较也有显著的统计学差异(#=11354，P=0031)。此研究证实了治疗前胆管结石的数量越多、结石直径越小越容易引起胆管结石的复发。结石数量越多的患者表明其胆汁代谢异于普通人群，H_Hf中更易形成“胆固醇过饱和，在形成胆固醇结石中起促进作用和抑制作用的因素失去原有的平衡，当促进作用大于抑制因素时，引起胆固醇结石再生【17】。直径65岁组的复发率(175)明显高于10mm会增加结石复发率。这与NDS过长时会引起胆管的逆向蠕动【3l】有关。患者胆道狭窄使得胆汁排泄受阻，胆汁淤积后增加细菌繁殖，导致胆道炎症，而炎症又会进一步加重胆道的梗阻。此外，胆汁淤滞后会延长胆汁在胆管内停留时间，增加了
11、胆道上皮对胆汁中水分的重吸收，使得胆汁浓缩形成胆石【32】。(2)胆道角度：孟宪梅331通过对5例胆管角度90。者，14例90。120。者，35例1200-1500者，2例15001800者进行分析，发现胆管角度与胆管结石复发有相关性(PO05)。Seo DB341在其研究中通过多因素分析，证实胆管角度是胆总管结石复发的独立危险因素，通过测量259例经EST治疗胆总管结石的患者的胆管角度，比较复发组与无复发组胆道角度的不同，确认两组角度的的差异有统计学意义。文献指出胆管成角可能会引起胆汁淤滞，胆汁在胆管内滞留的时间越长，加速了胆石的形成。十二、胆道蛔虫感染蛔虫一般寄生在小肠中，因其具有喜碱性以
12、及好钻孔性，受到外界刺激后容易钻入胆道引起胆道剧烈收缩，产生绞痛。钻入胆道内的蛔虫大多死于其中。蛔虫残留的尸体碎片、脱落的角皮以及排出的虫卵都能成为核心，粘附胆汁中的沉积物，形成胆石。有文献报道高达70及以上的患者胆总管结石取出后，结石切片可发现蛔虫尸体碎片、虫卵及角皮等。蛔虫感染是促发结石再生的高危因素。山东大学硕士学位论文综上所述，除上文提到的引起胆总管结石复发的危险因素，此外还有胆总管结石与患者的职业、居住地、性别等因素相关的报道p引。各个危险因素可以独立存在，也可以互相作用。重视胆管结石复发的相关危险因素，选择合适的治疗方案，术中改善患者胆管狭窄、取净结石、避免预防性胆囊切除，术后指导
13、患者高蛋白、低脂饮食等饮食习惯，注意合并有幽门螺杆菌感染、乙肝病毒感染以寄生虫感染时需要及时进行相应的治疗，通过降低复发的危险因素，降低胆石症的复发率。37山东人学硕一lj学位论文参考文献1】贺伟，张小文，朱红，等开腹与腹腔镜治疗胆总管结石的临床对比研究J中国现代普通外科进展，2012，15(3)：2252262Bergmann JJ，Vander MS，Ft aues EA，et a1Long-term follow up after endoscopicsphincterotomy for bileduct stones inpatients younger than 60 years o
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26、89；1040山东大学硕：=学位论文致 谢时光荏苒，曾经以为多少个日夜才能堆砌起七年的光阴，转眼就已经站在大学的尾巴上挥手告别。特别感谢在这七年的时间里认识的所有老师跟同学。首先要特别感谢我敬重的导师许洪伟教授，在选择消化科为我的专业之后，导师精湛的技术、扎实的临床医学基础以及设身处地为患者着想的职业素养，为我的生活、学习树立了良好的榜样。在平时的学习中，导师对于自己提出的问题都能够耐心的一一解答，提高了自己在消化专业的知识水平；在导师引导下也学习了很多疾病的内镜下治疗；在论文选题、论文修改上导师也是在百忙之中抽空给予多次指导。十年树木，百年树人，师恩如山，铭记于心。在此谨向我敬爱的许老师致以
27、最崇高的敬意和衷心的感谢!其次感谢山东省立医院消化二科全体医护人员，特别感谢冯凯主任医师在我内镜操作学习过程中给予我耐心的指导以及鼓励，让我有信心更好的掌握内镜操作这门技术，为以后能够进行消化病的镜下治疗打好基础。还有感谢郝菁华主任医师、姜军梅主任医师、刘慧副主任以及李宾主治医师、李景文住院医师、于淑霞住院医师对我亦师亦友的教导，感谢所有护理老师在我的临床学习工作中给予的支持和帮助，感谢同f-11)开i兄、师姐们在我的学习、生活各个方面的照顾。科室里的和谐气氛让我爱上消化科这个大家庭，爱在这里，成长在这里。再次感谢一直陪我度过7年时光的07级临床医学七年制的全体同学，感谢我亲爱的舍友们，一起尝
28、过苦乐酸甜，一起走过春夏秋冬，感谢他们给我带来的鼓励和支持。最最要感谢的生我育我的母亲在我求学过程中所给予的所有无私的支持和奉献，感谢所有爱我、关心我、支持我的朋友们。最后，感谢百忙之中抽空参与评审的专家、老师们。谢谢你们14l学位论文评阅及答辩情况表专业技术 是否博导姓名 所在单位 总体评价职 务 (硕导)论 荔小啊勃 旋匡卿 理 卉南晖区恣医陡 A、又评 i王囊支 重任医卿 名 乔角审牛b医蓖 A阅人专业技术 是否博导 所在单位姓名职 务 (硕导)主席 孙自勒 i饪蜃彦 博导 裔角晖区迄匡院(桶ft对醉)j暖曼 孟往医卿 顿辱 瀚匆卑心医院l瓶内斡)答辩 张勰 蟊聊 舷 止吞六蝴属循乏蜃；院(融两斟委员 委 伍而牟 弼脚 顾导 厶示天咆附觖五医院(喇会成 物糕 粥匿l印 礁导 山彖大法附厩角五医陵L棚：员员答辩委员会对论文 I的总体评价 A 答辩秘书 手l 答辩日期 如怦王坊备注优秀为“A”；良好为“B”；合格为“C”；不合格为“D”。