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1、质控工作制度 云岩区人民医院质控工作制度 一、质控人员职责 一）按月参与医院的质控会议及质控培训 内容：病历书写规范、处方书写规范、合理用药、核心制度解读、患者平安、 病历首页填写规范、医保政策、院感限制 二）负责科室质控自查，帮助组长组织科室质控会，对发觉的问题进行分析，制定整改措施并督促落实，监督整改效果 内容：病历质量问题、核心制度落实问题、患者平安制度落实问题、重点病例的分析、会诊落实状况、参与外出会诊状况、目标化管理指标状况、医保管理制度落实、服务半径和疾病顺位、医疗（平安）不良事务 三）参加医院的质控交叉检查工作 内容：病历书写质量、核心制度落实、合理用药状况、处方书写质量、患者平
2、安状况、院感限制状况、医保政策落实、其他 四）接受质量反馈信息，帮助组长组织科室人员进行分析、整改工作 五）每月抽查本科室运行病历至少10份，针对问题指导主管医师完善病历相关内容 六）每月按时填写科室医疗质量限制工作记录表，并以书面形式向质管办汇报整体工作状况，如：病历质量、核心制度落实检查状况，科室医疗质量管理小组的活动状况，对发觉问题的总结、分析、处理状况，整改措施有哪些，效果如何等等 七）每月按时填写医疗平安（不良）事务报告记录单，以书面形式上报质控科，以促进医院改进整体工作 二、质控工作重点 一）病历书写： 1、病历书写的刚好性 入院记录：24小时内 首次病程记录：8小时内 病程记录：
3、1次/天，1次/2天， 1次/3天，随时 上级医师查房：主治首次24小时内， 主任首次48小时内 交班记录：交班前 接班记录：接班后24小时内 转出记录：转出前 转入记录：转入后24小时内 阶段小结：每月一次 术后首次病程记录：术后即刻完成 手术记录：术后24小时内 手术平安核查记录：麻醉实施前、手术起先前和病人离开手术室前 手术清点记录：手术结束后即刻完成 麻醉术后访视记录：患者手术实施后完成 出院记录：患者出院后24小时内 死亡记录：患者死亡后24小时内 死亡病例探讨记录：患者死亡一周内 各种沟通记录单：根据不同类型，在入院时、住院期间病情或诊疗方案改变时、手术后、出院前等刚好进行沟通 入
4、院须知：患者入院时 病案首页：入院时刚好填写相关内容 2、药物的合理运用 重点是抗菌药物的合理运用。 根据国家抗菌药物临床应用管理规定、医院的抗菌药物分级管理规定执行。重点在药物种类的选择依据、剂量、运用时间、给药途径等。 检查病程记录中标本的细菌学检查状况、对药物运用的记录，运用的理由、疗效、不良反应等。 3、各种检查的合理应用 1）诊断、鉴别诊断须要进行的检查是否全面 2）对患者病情评估、全身评估须要的检查是否全面 3）对结果异样的检查是否定期进行复查 4）是否存在明显的过度检查 4、各种沟通和病情告知状况是否客观、全面、充分、科学 5、医嘱、病程、检查结果及收费是否前后一样 6、术前平安
5、核查及风险评估状况如何 7、病危（病重）通知书的下达是否刚好、精确 8、病历各部分的内容是否根据病历书写基本规范来书写，内容是否完善： 1）入院病历中，主诉、现病史与第一诊断是否一样 2）现病史中的内容，是否包含了5部分内容： 发病状况、主要症状特点及其发展改变状况、伴随症状、发病以来诊治经过及结果、发病以来一般状况 3）初步诊断为多项时，是否主次分明；对待查病例是否列出可能性较大的诊断 4）首次病程记录中 病例特点是否重点突出、精确，对阳性发觉和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征记录是否全面 拟诊探讨诊断依据是否充分，鉴别诊断及下一步诊治措施的分析是否全面、科学、合理 诊疗安排有无提出详细的检
6、查及治疗措施支配，有无“请上级医师查看病人”的内容 5）会诊记录中 申请会诊的理由、目的是否明确 会诊看法是否客观、详细，有较强的针对性和可操作性（坚决杜绝仅写一句“转科治疗”等类似的会诊看法） 6）术前小结中 有无记录手术者术前查看患者相关状况 7）手术知情同意书 有无手术者的亲笔签名 8）病危（重）通知书 有无明确患者家属的看法并签名，上级医师是否签名 9）授权托付书 在患者关系人签署知情同意书的病历中，有无患者的授权托付书 二）核心制度 1、三级医师查房制度 1）是否按时进行了查房并作了记录 2）查房病程记录中，是否体现了各级医师查房的必需内容 3）医嘱中是否体现了上级医师查房内容的执行
7、状况 4）随后的病程记录中是否具体地记录了上级医师诊疗方案的疗效及相关问题 2、会诊制度 1）是否刚好确定了须要会诊的病例 2）会诊的结果及建议是否刚好向上级医师进行了汇报，执行状况如何 3）来会诊的医师资格是否符合医院的规定 4）会诊医师的会诊看法是否详细，尤其对病情的分析是否到位，对患者的诊疗是否有建设性的建议 3、各种探讨制度 尤其是疑难病例探讨、术前病例探讨、死亡病例探讨、出院病例探讨等 4、医患沟通制度 5、围手术期的处理状况 三）患者平安制度 1、手术前患者身份识别、平安核查等 2、“紧急值”的管理 1）登记本是否记录完整 2）医师是否刚好进行了处理和记录 3）处理后，医师视察患者
8、状况是否到位 3、医疗（平安）不良事务的发觉及上报状况 1）医疗（平安）不良事务的发觉是否刚好 2）上报相关职能部门是否刚好 3）相关职能部门处理是否刚好、到位 4）整改后效果如何 三、质控方法措施 1、各科室要依据医院的总体制度，结合本科室的特点，制定本科室的考核标准。 2、每个月选择当前比较严峻的一两个问题进行重点检查和考核，争取在短时间内取得良好的效果。 3、在每个月的科室质量管理与限制记录表中具体记录，并上交质控科。 4、要求质控员工作必需有原则性，对于触碰最基本底线的行为（比如病历书写的问题、合理用药的问题等），肯定要肃穆处理，并提出指责和惩罚措施。 5、更重要的是要在全科范围内进行
9、分析、评价、总结，制定整改措施，取得良好整改效果。 四、质控奖惩到位 1、质控管理工作中，对于发觉的好的行为和现象，肯定要刚好提出表扬，并根据科室或医院考核标准进行嘉奖。 2、对于严峻违反规定的行为和现象，也肯定要刚好提出指责，并根据科室或医院考核标准进行惩罚。 给大家一个正确、明晰的导向。 质控工作制度 质控科工作制度 质控办工作制度 质控科工作制度 医院质控科工作制度 质控科工作制度1114 医院质控小组工作制度 医院质控科工作制度 医院质控科工作制度 医院质控科工作制度 本文来源：网络收集与整理，如有侵权，请联系作者删除，谢谢！第9页 共9页第 9 页 共 9 页第 9 页 共 9 页第 9 页 共 9 页第 9 页 共 9 页第 9 页 共 9 页第 9 页 共 9 页第 9 页 共 9 页第 9 页 共 9 页第 9 页 共 9 页第 9 页 共 9 页