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1、 1 质控小组工作制度 一、在科主任领导下负责本科室质量管理各项工作，制定科室管理制度、质控方案，并组织实施。二、组织本科室人员学习有关规章制度、岗位责任制、各种技术标准、操作规程、质量控制标准，进行全员质量教育，提高质量意识。三、按质量管理标准，对科室医疗工作的全过程进行质量控制，采取有效措施对基础质量、环节质量、终末质量进行督促、检查、分析、评价，提出改进措施。四、根据医院医疗质量考核管理办法对本科室的医疗质量进行自查考核，发现问题及时处理，并按考核办法进行奖惩。五、每月召开一次医疗安全分析会，对典型病例进行回顾性分析，吸取经验教训，落实各项预防措施，抓好医疗缺陷的防范工作，防止医疗事故的
2、发生。六、科室质控小组至少每月活动一次，对科室的医疗质量控制工作进行总结，并做好活动记录。2 质量考核标准（内系）1、按规定进行病例讨论，对三日未能确诊的、危重症的以及其它较复杂的疑难病例应及时组织科内临床病例讨论，死亡病例在一周内进行死亡病例讨论。2、按规定执行三级医师查房。3、病程记录及时完整。4、按规定执行交接班制度，危重病人进行床旁交接班。5、及时参加会诊，急诊随叫随到，常诊不超过 24 小时。6、输血管理，输血前查免疫四项，按规定填写输血治疗同意书，输血申请单，输血记录单，掌握合理用血指征。7、合理使用抗生素。8、按规定执行各项技术操作。9、药品收入占住院收入比例符合规定要求。10、
3、完成指令性任务。11、甲级病案率90%。12、入院三日确诊率95%。13、危重病人抢救成功率 84%。14、单病种治愈好转率平均值。15、医务人员“三基”考试合格率达 100%。16、传染病漏报率 0。17、医疗事故发生率 0。3 质量考核标准（外系）1、按规定进行病例讨论，对三日未能确诊的、危重症的以及其它较复杂的疑难病例要及时组织科内临床病例讨论，大中型手术和新开展的手术要进行术前病例讨论，死亡病例在一周内进行死亡病例讨论。2、按规定执行三级医师查房。3、病程记录及时完整。4、按规定执行交接班制度，危重病人进行床旁交接班。5、及时参加会诊，急诊随叫随到，常诊不超过 24 小时。6、输血管理
4、，输血前查免疫四项，按规定填写输血治疗同意书，输血申请单，输血记录单，掌握合理用血指征。7、合理使用抗生素。8、按规定执行各项技术操作。9、药品收入占住院收入比例符合规定要求。10、完成指令性任务。4 11、甲级病案率90%。12、入院三日确诊率95%。13、危重病人抢救成功率 84%。14、单病种治愈好转率平均值。15、手术前后诊断与病理诊断符合率95%。16、无菌手术切口甲级愈合率97%。17、无菌手术切口感染率0.5%。18、医务人员“三基”考试合格率达 100%。19、传染病漏报率 0。20、医疗事故发生率 0。5 质量考核标准（门诊）1、严格执行岗位责任制，健全各项规章制度。2、各项
5、技术操作按规程。3、按照 医院感染管理规范认真做好消毒隔离工作。4、坚持业务学习制度，有学习记录。5、门诊病例书写合格率90%。6、门诊处方合格率98%。7、危重病抢救成功率80%。8、医务人员“三基”考试合格率 100%。9、各种辅检申请单填写规范。10、合理使用抗生素。11、传染病漏报率 0。12、医疗事故发生率 0。6 放射科质量考核标准 1、严格执行岗位责任制，健全各项规章制度。2、严格执行消毒隔离制度。3、检查报告单要认真描写，字迹清楚，运用医学术语恰当准确，报告内容全面详细，签字清晰，提高诊断符合率。4、及时发出检查报告单，危重病人进行床头拍片，急诊拍片 30 分钟出报告，平诊检查
6、 24 小时出报告，一般预约不超过三日。5、甲级片率40%。6、废片率4%。7、X 线检查阳性率50%。8、X 线片保管完好无丢失，借阅制度完善，登记及时。9、设备专人保养，专人维护并有使用保养记录。10、设备完好率80%。7 功能检查科质量考核标准 1、严格执行岗位责任制，健全各项规章制度。2、严格执行消毒隔离制度。3、做检查前认真阅读申请单，了解患者是否按要求做好准备。4、检查结果报告单按规定认真填写、字迹清楚，医学术语恰当准确，报告内容全面详细客观，签字清楚，提高诊断符合率。5、及时准确发出报告单，急诊检查随时进行，30 分钟出报告，平诊检查 24 小时内出报告；一般预约不超过三日。6、
7、积极配合临床需要开展新技术、新项目，危重病人进行床边检查。7、各种检查仪器专人保管，定期维护保养，做好使用保养记录。8、设备完好率80%。9、检查结果登记规范、资料保存完好。8 药剂科质量考核标准 1、严格执行岗位责任制，各项规章制度。2、开展临床用药监督和指导。3、严格执行核对制度，调剂配方投药准确无误，门诊处方发药复核率80%，住院发药符合率90%，出门差错率 2/10000，中药处方饮片误差5%，每张处方计价误差0.10 元。4、严格操作规程，制剂成品率90%，制剂检验率90%，普通制剂合格率95%，制剂返工率10%，灭菌制剂合格率90%。5、严格执行毒、麻、精神药品管理制度。6、药品供
8、应率90%（按上级颁发的基本用药品种计算）。7、库存药品帐物相符，管理有序。库存完好率 100%（中药饮片 90%）。9 病理科质量考核标准 1、严格执行岗位责任制，各项规章制度。2、取材准确，病理切片整齐、薄厚适度、染色均匀正确，封片好，编号清楚，制片达标。3、镜检观察仔细，记录完整。4、报告项目齐全，字迹工整，医学术语恰当准确，诊断符合率90%。5、切片质量优良率75%。6、冰冻切片与常规石蜡切片诊断符合率90%。7、病理切片标本保管无遗失，借出有登记。10 检验科质量考核标准 1、各项制度、操作规程健全落实。、2、各项实验方法严格按操作规程。3、严格执行消毒隔离制度。4、室内质控有质控图
9、，能定期分析总结。5、临床化学室质评得分 VIS120 PT80%，血液细胞计数和血凝得分 PT80%，免疫学室间质评得分 PT80%，细菌鉴定及药敏室间质评得分率 PT80%。6、化验单字迹清楚、无漏项、签全名，急诊化验项目 2小时出报告，平诊 24 小时出报告，疑难结果有会诊复查制度。7、采血做到一人一针一管。8、各室有检查结果登记，记录规范。9、各种仪器有专人保管和维护保养记录。血库：1、严格执行各项工作制度和操作规范。11 2、血型鉴定、交叉配血严肃认真，严格执行操作程序。3、储血专用冰箱运转中温度符合要求（全血 260C）。4、每 4 小时记录血库冰箱温度一次，并有记录签字。5、溶浆
10、水温不得超过 370C。6、受血者和献血者的血液标本在 260C 至少存留七天。7、血库不得发出报废血或过期血。12 核医学科质量考核标准 1、严格执行岗位责任制，健全各项规章制度。2、按操作规程执行各项操作。3、贯彻落实医疗废物管理条例。4、检查前认真阅读申请单，询问病人是否按要求做好准备。5、检查结果报告单字迹清楚、签名清晰，报告内容全面详细客观，医学术语恰当准确、签名清晰，提高诊断符合率。6、按规定及时准确发出报告单。7、检查结果登记规范、资料保存完好。8、积极配合临床需要开展新技术、新项目。9、各种设备、仪器专人保管，定期维护保养，做好使用保养记录。10、设备完好率80%。13 核磁室
11、质量考核标准 1、严格执行岗位责任制，健全各项规章制度。2、按操作规程执行各项操作。3、贯彻落实医疗废物管理条例。4、检查前认真阅读申请单，询问病人是否按要求做好准备。5、检查结果报告单字迹清楚、签名清晰，报告内容全面详细客观，医学术语恰当准确、签名清晰，提高诊断符合率。6、按规定及时准确发出报告单。7、检查结果登记规范、资料保存完好。8、积极配合临床需要开展新技术、新项目。9、各种设备、仪器专人保管，定期维护保养，做好使用保养记录。10、设备完好率80%。14 CT 室质量考核标准 1、严格执行岗位责任制，健全各项规章制度。2、按操作规程执行各项操作。3、贯彻落实医疗废物管理条例。4、检查前认真阅读申请单，询问病人是否按要求做好准备。5、检查结果报告单字迹清楚、签名清晰，报告内容全面 详细客观，医学术语恰当准确、签名清晰，提高诊断符合率。6、按规定及时准确发出报告单。7、检查结果登记规范、资料保存完好。8、积极配合临床需要开展新技术、新项目。9、各种设备、仪器专人保管，定期维护保养，做好使用保养记录。10、设备完好率80%。15