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1、重度胸部创伤后脑盐耗综合症的诊治分析 【关键词】 重度胸部创伤；脑盐耗综合症；诊治分析 文章编号：1014-7484-12-7306-01 低钠血症较常见于胸外科临床。脑盐耗综合症是低钠血症的一种。一般临床表现为意识障碍，血清钠离子降低，尿中钠离子上升，低血容量性休克，有的患者可出现多尿症状。在重度胸部创伤后并发的低钠血症中，脑盐耗综合症简单与抗利尿激素分泌不当综合症及低钠性失水等相混淆1，虽然几种疾病的临床表现和化验结果相像，但疾病的发病机理和临床治疗方法差异较大。与脱水性血容量降低及钠离子削减引起的低钠血症不同，脑性盐耗综合征是因为肾小管的稀释功能受损导致钠离子汲取削减，解除增加而出现渐渐
2、加重的低血钠、高尿钠综合征。不仅治疗麻烦，而且病残率和病死率高。本文对临床治愈的2例重度胸部创伤后的患者进行探讨分析。 1 病例报告 病例1：患者男性，45岁，车祸伤后呼吸困难2小时入院。查体表现：嗜睡状态，GCS评分12分，口唇发绀，呼吸喘促，血氧饱和度为60%，心率125次/分，双侧瞳孔直径2.5mm，对光反射灵敏，左侧胸壁塌陷，反常呼吸，骨性胸廓可及骨擦感，双肺闻及水泡音及湿罗音。肺CT见双肺泛发性挫伤，左侧多发肋骨骨折，左侧血气胸。临床诊断为重度开放性胸外伤、双肺挫伤，左侧多发肋骨骨折，左侧血气胸，肺性脑病，2度呼吸衰竭。马上在局麻下行胸腔闭式引流术及予以气管切开术。术后赐予呼吸机协助
3、通气，脱水，降颅压及预防感染等治疗。予以胃肠道养分，监测血气分析及肾功，血清离子水平。患者术后第1日处于意识模糊状态，24小时尿量为4000ml，肾功回报示Na137mmol/L，CL91mmol/L，K4.0mmol/L。患者术后大量应用利尿剂及高渗透性脱水药物，考虑尿量增多为组织缺水，液体量不足所致，增加患者液体输入量，同时进行24小时出入液体量监测。患者于术后第3日发生持续性癫痫，赐予冷静药物治疗后症状缓解，但意识障碍进行性加重，出现浅昏迷，进行头颅CT检查未见脑内血肿，除外颅内损伤状况。急检肾功回报示Na114mmol/L，CL87mmol/L，K3.0mmol/L，测血压11/8kp
4、a，心率120次/分，考虑患者存在离子紊乱，为低钠性失水。赐予静点林格氏溶液，停用脱水药物。但患者尿量仍增多，24小时达4500ml，心率增快达140次/分，血压进行性降低，进一步检血渗透压210mOsmol/kg，尿渗透压380mOsmol/kg，尿钠38mmol/L，尿比重1.020。赐予患者中心静脉穿刺置管输液，监测中心静脉压，测得CVP-9cmH2O。此时分析患者有低血钠，高尿钠，存在低血容量，临床诊断考虑为脑盐耗综合症，赐予补盐治疗，方法是：10%高渗盐水101ml静脉滴入，每日2次，0.9%生理盐水500ml，每日4次.同时予以胶体溶液扩容治疗，详细为低分子右旋糖酐500ml，每日
5、2次静点，人血白蛋白10g，每日2次静点。2日后患者血压渐渐复原至15/10kpa，心率101次/分，意识转清，尿量复原正常，测血钠130mmol/L，CVP为-2cmH2O。接着赐予10%高渗盐水101ml静脉滴入，每日2次，口服补液，7日后患者血钠复原至138mmol/L，饮食及尿量正常。 病例2：女性，54岁，由高处坠落摔伤胸部后呼吸困难3小时入院。查体表现：嗜睡状态，GCS评分10分，口唇发绀，呼吸喘促，血氧饱和度为50%，心率140次/分，双侧瞳孔直径2.5mm，对光反射灵敏，双左侧胸壁塌陷，反常呼吸，骨性胸廓可及骨擦感，双肺闻及水泡音及湿罗音。肺CT见双肺泛发型挫伤，双侧多发肋骨骨
6、折，双侧血气胸。临床诊断为重度开放性胸外伤、双肺挫伤，双侧多发肋骨骨折，双侧血气胸，肺性脑病，2度呼吸衰竭。马上在局麻下行双侧胸腔闭式引流术及予以气管切开术。术后赐予机械通气及预防感染，赐予脱水降颅压及脑爱护治疗，予以胃肠道养分，监测血气分析及肾功，血清离子水平。患者于术后8小时意识好转，神清语明，监测肾功示术后第1日Na135mmol/L，第2日Na130mmol/L，术后第3日患者表现为意识模糊，检尿钠43mmol/L，测血钠108mmol/L，尿量正常，查头颅CT未见异样，临床怀疑SIADH，予以限制补液，每日液体输入量在1010ml。患者出现血压进行性下降，测血压11/7kpa，心率1
7、60次/分，急检尿钠62mmol/L，血渗透压200Osmol/kg，尿比重1.020，赐予患者中心静脉穿刺置管输液，监测中心静脉压，测得CVP为-7cmH2O，考虑为脑盐耗综合症。赐予补盐治疗，方法是：10%高渗盐水101ml静脉滴入，每日2次，0.9%生理盐水500ml，每日4次.同时予以胶体溶液扩容治疗，详细为低分子右旋糖酐500ml，每日2次静点，人血白蛋白10g，每日2次静点。补盐同时进行血钠监测，限制钠离子每小时上升不超过0.7mmol/L，患者意识状态转清。术后第7日测血钠126mmol/L，能够经口自主进食，接着赐予10%高渗盐水101ml静脉滴入，每日2次，口服补液，7日后患
8、者血钠升至142mmol/L，尿量正常，血压及心率正常。 2 讨 论 重度胸部创伤后多数合并有肺性脑病，干脆或间接影响下丘脑功能，造成水盐代谢紊乱而发生低钠血症2。机体遭遇重度损伤时可产生一种内源性钠-钾泵抑制因子，称地高辛样物，该物质可作用于肾小管上的钠-钾泵，从而使钠-钾交换削减，尿钠排出增多。脑盐耗综合症由Peters等3在1950年提出，表现为意识障碍，血清钠离子降低，尿中钠离子上升，低血容量性休克，有的患者可出现多尿症状。1957年Bennett和Schwantz报道了抗利尿激素分泌不当综合症4，临床表现也是血清钠离子降低，患者出现意识障碍。近年的大量临床试验探讨分析，部分低钠血症患
9、者无血容量改变，但存在细胞外液削减，表现为大量的Na离子自尿中解除，这种临床表现无法用来说明5。外伤后的发生目前临床探讨认为与下丘脑功能异样，导致某些利钠因子的过度分泌有关，尤其是对心房利钠多肽的探讨表明，ANP对Na离子自尿中解除作用显著6。在八十年头前人们多将CSWS等同于SIADH，至八十年头后期，探讨认为CSWS的发病缘由是下丘脑功能异样引起心房利钠多肽或/和脑钠素异样分泌，从而引起肾小管钠-钾泵功能障碍，出现钠离子的重汲取障碍7。 重度胸部创伤后的发生与肺性脑病所致神经分泌功能障碍，以及继发性脑缺血性损害有关。鉴别重度胸部创伤后与的关键是在于细胞外液的改变及钠离子的改变。Nelson
10、等8曾在猴的SAH模型上探讨发觉低钠血症并非由ADH分泌过多引起，临床上离子紊乱的患者存在下丘脑功能异样，并存在血容量的异样。对于抗利尿激素分泌不当综合症，治疗上多数实行的限制补液，由于血容量不足，可出现血流瘀滞，造成脑梗死等严峻后果。CSWS和SIADH虽然都表现为低钠血症，但疾病的发病机理和临床治疗方法差异较大。CSWS病人应补充高渗盐，扩充血容量，而SIADH病人须要限制补液治疗。明确后，应在静脉补充高渗盐水及口服补盐同时赐予胶体溶液扩容，如低分子右旋糖酐和白蛋白等。监测患者肾功及离子状况，留意补钠速度，限制在每小时血钠上升小于0.7mmol/L。据我们视察，重度胸部创伤后有肯定的时限性
11、，一般治疗2周左右血钠复原正常，尿钠亦降至正常。 参考文献 1 史玉泉.好用神经病学.上海：上海科学技术出版社，2000：736-737. 2 谷连成，曹美鸿.脑性盐耗综合征.国外医学神经病学神经外科学分册，2003，30：443-446. 3 Peters JB，Welt KG，Sims EAH，et al.A salt wasting syndrome associated with cerebral disease.Trans Ass Am Physiol，1950，63：57-64. 4 Schwartz WB，Bennett W，Curelops，et al.A Syndrome o
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13、drome：A review.Neurosurgery，11016，38：152. 7 尹善浪，陈善成.抗利尿激素分泌不当综合征与脑性盐耗综合征.现代临床医学生物工程学杂志. 8 Nelson PB，Seif SM，Gutal J，et al.Hyponatremia and natriuresis following SAH in monkey model.J Neurosury，11014，60：233. 第7页 共7页第 7 页 共 7 页第 7 页 共 7 页第 7 页 共 7 页第 7 页 共 7 页第 7 页 共 7 页第 7 页 共 7 页第 7 页 共 7 页第 7 页 共 7 页第 7 页 共 7 页第 7 页 共 7 页