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1、目 录第一章水、电解质代谢和酸碱平衡 第二章外科输血第三章外科休克 第四章麻醉第五章多器官功能障碍综合征第六章围术期处理第七章外科患者的营养支持第八章外科感染第九章创伤和战伤第十章肿瘤第十一章复苏与重症监测第十二章器官移植第十三章常见体表肿物第十四章现代外科诊疗技术水、电解质代谢和酸碱平衡概述水和钠的代谢紊乱钾的异常其他类型的体液代谢失调酸碱平衡紊乱水电解质代谢和酸碱平衡失调的防治原则水、电解质代谢和酸碱平衡概述（一）体液的量、分布及组成成年男性体液量占体重60%，女性占50%，新生儿占80%细胞内液：男占体重40%，女占35%细胞外液：男女均20%组织间液：细胞外液中非血管内液体存留电解质主
2、要离子分布 细胞外液 细胞内液 主要阳离子 NaK、Mg2主要阴离子 Cl-、HCO3-、蛋白质 HPO42- 、蛋白质 渗透压 细胞外液细胞内液290310mmol/L（二） 体液的代谢1.水代谢水的摄入 需总量 20002500ml/d 组成 直接摄入17002200ml/d 氧化生成200400ml/d 水的排出 总量 20002500ml/d 组成 肾排出 10001500ml/d 皮肤 500ml/d；体温每升高1，水分丧失增加100ml/d 肺 400ml/d 肠 消化液8000ml/d，吸收98%，排出100ml/d 水的流动 低渗高渗 2.钠代谢：正常人体钠总量为3700mmo
3、l。（1）钠摄入：食物，4.5g/d（含Na约77mmol）。（2）钠排出：主要经肾排出（7090mmol/d），少量随汗排出。（3）钠是维持细胞外液渗透压的主要成分。（三）体液平衡的调节包括两个调节系统。调节系统刺激物调节机制下丘脑-神经垂体-血管升压素系统 渗透压升高时 通过调节使之正常 肾素-血管紧张素-醛固酮系统 血容量下降时 通过调节使之正常。血容量大量丧失时，机体将牺牲渗透压，优先保证血容量 （四）水、电解质平衡失调的防治原则1.防补充每日需要量2.治纠正病因；当日需要量加上以往丧失量，一般在23日左右补足。水和钠代谢紊乱一、三种脱水等渗性脱水低渗性脱水高渗性脱水别称急性/混合性脱
4、水（外科多急） 慢性/继发性脱水（内科多见） 原发性脱水血Na 135150mmol/L135mmol/L150mmol/L渗透压N病因消化液急性丢失（大量呕吐、肠瘘） 体液急性丢失如肠梗阻、烧伤（烧伤后24小时以内） 消化液的慢性丢失慢性肠梗阻、长期胃肠减压、大创面慢性渗液使用排钠性利尿剂水分摄入（食道癌） 大量出汗（汗液浓度0.45%，为低渗液，大量出汗致） 高血糖昏迷 溶质性利尿 大面积烧伤临表恶心、呕吐、乏力少尿，不口渴；丢失量5%可休克 不口渴、恶心、呕吐、乏力；站立时易晕倒，休克 口渴（Na150）、乏力狂躁、幻觉、甚至谵妄血压降低严重降低易休克正常；严重时降低尿比重增加1.010
5、增加补液平衡盐液（复方氯化钠：1.86%乳酸钠2：1或1.25%碳酸氢钠：等渗盐水1：2） 具体方法见后PS：Na：17mmol/g5%葡萄糖溶液 0.45%盐水 公式 丢失量日需量 （2LNaCl 4.5g）补Na（142mmol/L-测量Na）kg0.5/0.6 补水量ml（测量钠-正常钠）kg4附：低渗性缺水的临床表现及治疗程度 缺NaCl/kg体重 血清Na 临床表现 补钠方法 轻度 0.5g 135mmol/L 疲乏、手足麻木、口渴不明显；尿Na减少 根据公式，先快后慢，补充量4.5（日需要量）需水量2L/d。余下一半第2天补 中度 0.50.75g 130mmol/L 可出现休克：
6、尿少，尿中不含Na、Cl-重度 0.751.25g 120mmol/L 神经系统表现：神志不清、肌痉挛性抽痛。腱反射减弱或消失，木僵甚至昏迷：休克表现 休克者，先补充血容量，再静滴5%NS 200300ml 附：低钠血症的两种特殊情况缺钠伴酸中毒：在补充血容量和钠盐后，由于机体的代偿调节功能，酸中毒常可同时得到纠正，一般不需要开始就给予碱性药物。宁酸勿碱尿量达到40ml/h，补充钾（所有补液的通用原则）PS：纠正缺水后，排钾量会有所增加，血钾浓度会因细胞外液的增加而被稀释降低，造成低钾血症。附表高渗性缺水的临床表现程度 缺水比重临床表现轻度2%4% 仅有口渴中度4%6% 极度口渴；干燥、皮肤弹
7、性差、眼部凹陷；尿少，尿比重增加重度6% 上述表现脑功能（神经系统）障碍（燥狂、幻觉、谵妄） 患者男性，表现为极度口渴，属于哪类电解质失衡（共用选项题）A.高渗性缺水B.低渗性缺水C.等渗性缺水D.代谢性酸中毒E.呼吸性碱中毒大面积创面慢性渗液易导致大量呕吐易导致 正确答案B、C高渗性缺水的早期主要症状是A.幻觉 B.谵妄C.恶心 D.口渴 E.心悸正确答案D高渗性缺水与低渗性缺水临床表现的主要鉴别点是A.手足麻木B.口渴明显C.视力模糊D.恶心、呕吐 E.脉压减小正确答案B低渗性缺水时，在血清钠尚未明显降低之前，尿钠含量A.正常B.略高 C.时高时低D.逐渐升高 E.减少正确答案E患者，女性
8、，体重60kg，因幽门梗阻入院，查血钠为130mmol/L。1.患者的水电解质紊乱属于A.等渗性脱水B.低渗性脱水C.高渗性脱水D.水中毒E.高钾血症正确答案B2.患者的缺钠属于A.轻度缺钠B.中度缺钠C.重度缺钠D.不存在缺钠E.以上均不正确正确答案A3.其第一天补钠量应是A.6g B.10.5gC.15gD.21gE.25.5g正确答案C4.患者在补钠治疗时，最高可输入的氯化钠浓度为A.0.9%B.2%C.3%D.5%E.10%正确答案D 5.当患者的尿量超过多少时可以补钾A.10ml/hB.20ml/hC.40ml/hD.50ml/hE.60ml/h正确答案C 二、水过多（水中毒或稀释性
9、低血钠）水进入组织内，使细胞内、外液渗透压下降。 1.临床表现（1）急性水中毒：颅内压升高症状；神经、精神症状；严重者可出现脑疝。（2）慢性水中毒：体重升高，皮肤苍白而湿润，涎液、眼泪增加，一般无可凹陷性水肿。2.诊断：血浆渗透压下降，RBC、Hb、血细胞比容、血浆蛋白量下降，红细胞平均容积升高和红细胞平均血红蛋白浓度下降。3.治疗：立即停止摄水脱水（20%甘露醇）利尿剂（速尿）高渗盐水（5%NS）预防重于治疗：休克，肾衰，心衰等需严格限水等渗性缺水病人，给予补充液体治疗应首选A.等渗盐水 B.平衡盐溶液C.10%葡萄糖D.5%葡萄糖E.5%碳酸氢钠正确答案B细胞外液中最重要的阳离子是A.钠离
10、子B.钾离子C.钙离子D.镁离子E.以上都不是正确答案A钾的异常血清钾正常：3.55.5mmol/L；高钾血症：血钾5.5mmol/L；低钾血症：血钾3.5mmol/L。血钾的异常 低钾血症高钾血症血钾3.5mmol/L5.5mmol/L 病因长期禁食 丢失多：应用排钾利尿剂分布异常：K向细胞内转移（GluIns大量输注）碱中毒摄入太多、库血 排出障碍：保钾性利尿剂、肾排钾功能减退分布异常： K由细胞内移出（溶血、挤压伤综合征）酸中毒临表最早肌无力 四肢躯干 呼吸肌腱反射、精神萎靡、嗜睡 肢软、精神萎靡心动过缓，心律不齐ECGT波降低变宽，双相倒置ST下移，QT间期延长、U波 早期T波高尖，Q
11、T间期延长后出现QRS增宽，PR间期延长合并碱中毒、反常性酸性尿酸中毒、反常性碱性尿治疗尿量40ml/h后再静脉补K 补K浓度：40mmol/L速度20mmol/L补K量36g/d 1）护心：葡萄糖酸钙 2）碱化抗K：碳酸氢钠 3）葡萄糖溶液及胰岛素 无效透析！不符合低钾血症临床表现的是A.肌无力，腱反射减退B.腹胀、肠麻痹C.心率快，心律异常D.代谢性碱中毒E.尿量少，呈碱性正确答案E男，60岁。因慢性肾功能不全入院。血生化检査：K6.5mmol/L，Na 136mmol/L，Ca2 2.1mmol/L，CO2CP 25mmol/L。心电图示T波高尖。下列处理不正确的是A.静滴碳酸氢钠溶液B
12、.应用氨苯喋啶快速利尿C.静注葡萄糖酸钙D.停用含钾药物E.静滴25%葡萄糖200ml和胰岛素12U正确答案B 其他类型的体液代谢失调一、钙的异常（正常2.252.75mmol/L） 低钙血症 高钙血症 病因 急性胰腺炎、坏死性筋膜炎、肾衰竭、胰及小肠瘘和甲状旁腺受损 甲状旁腺功能亢进症多见，其次是骨转移癌 临床表现 神经肌肉兴奋易激动口脚麻抽搐等 Chvostek（沃斯特克）征和Trousseau征阳性 疲倦、软弱、乏力、食欲减退、恶心、呕吐和体重下降等 诊断 Ca22mmol/L Ca22.75mmol/L， 达45mmol/L时有生命危险 治疗 治疗原发病10%葡萄糖酸钙1020ml或5
13、%氯化钙10ml iv；慢性者口服乳酸钙VitD 甲旁亢手术；骨转移低钙饮食补液 二、体内镁的异常（0.81.2mmol/L）镁缺乏镁过多病因摄入不足主要肾功能不全时，偶有硫酸镁治疗子痫中，各种应激反应，酸中毒等临床表现面色苍白，记忆力减退、精神紧张、易激动，烦躁不安、手足徐动症样运动（PS：补钙抽搐不缓解应考虑缺镁的可能） 疲倦、乏力、腱反射消失和血压下降，晚期可出现呼吸抑制、嗜睡和昏迷，甚至心搏骤停（PS：高镁导致心脏传导功能发生障碍） 诊断Mg20.8mmol/L Mg21.2mmol/L 治疗0.25（1【严重者】）mol/（kgd）的剂量为患者补充镁盐。疗程13周静脉输注2.55mm
14、ol葡萄糖酸钙或氯化钙溶液，同时纠正酸中毒和缺水。搞不定透析三、体内磷的异常（0.961.62mmol/L） 低磷血症高磷血症病因甲亢、严重烧伤或感染等ARF，甲低、酸中毒等临床表现头晕、厌食、肌无力，重者抽搐、精神错乱、昏迷，甚至呼吸肌无力而危及生命 可导致继发性低钙血症低钙血症症状诊断0.96mmol/L 1.62mmol/L 治疗补磷10mmol/d，甲旁亢手术治疗原发病，补钙，ARF必要可透析酸碱平衡紊乱酸碱平衡的维持代酸与代碱的鉴别代酸代碱病因碱性物质丢失过多：腹泻、各种消化道瘘酸性物质摄入过多：休克、组织缺氧、DM酸中毒肾功能不全胃酸丢失过多：呕吐 碱性物质摄入过多（苏打片、库存血
15、） 缺钾低钾 利尿剂（呋塞米） 临表呼吸深快，酮味。面色潮红肌张力，腱反射。尿酸性一般无症状，呼吸浅慢时有神经精神症状pHHCO3-治疗消除病因；宁酸勿碱 HCO3-1618mmol/L无须补碱HCO3-10mmol/L立即补碱 治疗原发病一般不特殊处理；重者（PH7.65，HCO3-4550mmol/L）补充稀盐酸呼酸与呼碱呼吸性酸中毒呼吸性碱中毒病因换气不足过度通气临床表现A.呼吸困难，换气不足，全身乏力B.有时有气促、发绀、头痛、胸闷C.严重时，可有血压下降、谵妄、昏迷眩晕，手、足、口周麻木和针刺感，肌肉震颤、手足抽搐以及Trousseau征阳性，但这些表现可能是原发病的表现，而非碱中毒
16、的表现血气见后见后治疗纠治病因，尽快改善通气，增加CO2呼出，必要时呼吸机处理原发病，纠正碱中毒，抽搐时可注射葡萄糖酸钙血气分析指标正常值临床意义动脉血氧分压（PaO2） 95100mmHg60mmHg提示呼吸衰竭二氧化碳分压（PaCO2）3545mmHg呼酸、代碱；呼碱、代酸 PaCO250mmHg呼衰血液酸碱度（pH） 7.357.457.45碱中毒7.35酸中毒碳酸氢盐（HCO3-）2227mmol/L27代碱21代酸剩余碱 （BE） 3mmol/L血液标本滴定至pH 7.4时，消耗酸或碱的量，加酸为正值，加碱为负值方法肺心病慢性呼吸衰竭患者，血气分析结果： pH 7.188，PaCO2
17、 75mmHg，PaO2 50mmHg，HCO3- 27.6mmol/L，BE 5mmol/L，其酸碱失衡类型是 A.代谢性酸中毒B.呼吸性酸中毒C.呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒D.代谢性碱中毒E.呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒 正确答案E 水、电解质代谢和酸碱平衡失调的防治原则总原则：积极补充血容量纠正缺氧纠正酸碱中毒纠正各种电解质紊乱（特别高钾）治疗原发病（最关键）（一）外科患者生理需要量每日水20002500ml，钠4.5g，钾34g。（二）平衡失调时的纠正方法（1）解除病因，补充血容量和电解质，纠正酸碱平衡失调。（2）应补充当日需要量、前1日额外丧失量和以往丧失量。（3）以往丧失量应于2
18、3日，甚至更长时间内分次补充。（4）在治疗过程中密切观察病情变化，及时调整用药种类、输液速度和输液总量。诊断代谢性酸中毒的主要依据A.呼吸浅而慢，血浆二氧化碳结合力下降B.呼吸慢、心率慢、血压高，神志不清C.呼吸深而快，血浆二氧化碳结合力上升D.呼吸深而快，有酮味，血浆碳酸氢根值下降E.呼吸困难，血浆碳酸氢根值上升正确答案D代谢性酸中毒可引起血钾升高，但在纠正酸中毒后需及时补钾，理由是A.钾从细胞内转移到细胞外，部分从尿中排出B.酸中毒纠正后，细胞内、外H-K交换停止，而尿排钾仍在继续C.钾从细胞外进入细胞内，钾从尿中排出，细胞外钾被稀释D.酸中毒时体内总钾实际上并不增高，而是减少E.为了防止
19、发生代谢性碱中毒 正确答案C 容易伴发代谢性酸中毒的疾病是A.长期静脉注射葡萄糖B.食管梗阻C.幽门梗阻D.急性阑尾炎E.弥漫性腹膜炎正确答案E女性，36岁，腹痛伴频繁呕吐2天。脉搏120次/分，呼吸32次/分，血压90/60mmHg，呼吸深，似可闻及烂苹果味，应行哪项检查A.血清钙检查B.血清钾检查C.血气分析D.血清钠测定E.血CO2CP测定正确答案C小结：新生儿的体液含量占人体重量比例最高。细胞外液渗透压细胞内液渗透压290310mmol/L。低渗性缺水以组织间液减少为主（低阻）等渗性缺水以血浆减少为主（将等）高渗性缺水以细胞内液减少为主（高内）低阻（力）将等（到）高内（涵的媳妇）第二章
20、外科输血一、输血的适应证（一）大量失血（二）贫血或低蛋白血症（三）重症感染（四）凝血功能障碍小结：各种重症（一）大量失血（急性大量出血为输血的主要，特别是严重创伤和手术时出血）失血量 表现 处理 总血容量10%500ml 无血容量不足表现可不输血总血容量20%500800ml 结合临床HGB 、HCT 首选输入晶体液、胶体液或少量血浆增量剂，适当选 用浓缩红细胞。总血容量20%1000ml 周围循环衰竭 30%不输全血30%全血及浓缩红各半50%全血并补充血小板等（二）贫血或低蛋白血症常因慢性失血、红细胞破坏增加或清蛋白合成不足引起。手术前如有贫血或低清蛋白血症，应予纠正：贫血而血容量正常的患
21、者，原则上应输注浓缩红细胞。低蛋白血症者可补充血浆或清蛋白液。（三）重症感染全身严重感染或脓毒血症、恶性肿瘤化疗后所致严重骨髓抑制继发难治性感染者，可通过输血提供抗体和补体，以增加抗感染能力。（四）凝血功能障碍根据引起病人凝血功能障碍的原发疾病，输注相关的血液成分加以矫正：血友病：输注凝血因子或抗血友病因子凝血因子缺乏症：补充凝血因子或冷沉淀制剂，也可用新鲜全血或血浆替代血小板减少症或血小板功能障碍：补充血小板补充：输血原则二、输血反应与并发症及其防治（原创）输血反应 表现 对策 非溶血性发热反应 最常见，输血12h内出现寒战、高热，伴头痛、恶心 持续10分钟至12小时后缓解 致热源反应 死菌
22、、细菌代谢产物、蛋白质污染输血器发热 轻：减慢输；重：停输，阿司匹林退热等，寒战注射异丙嗪 荨麻疹和过敏反应 数分钟后皮肤局限或全身荨麻疹，呼吸困难，神志不清，乃至休克 皮下注射肾上腺素（或）静脉滴注糖皮质激素 溶血反应（710天后发生的为迟发型溶血反应） 最严重的并发症，输入几十毫升血后，立即出现寒战、高热、腰背酸痛、呼困、BP下降、休克、少尿、血红蛋白尿 停输血，抗休克，碱化尿液，利尿，血浆置换等 循环超负荷 一老一小输注过快后呼吸急促、粉红泡沫痰 停输血，利尿强心 细菌污染反应 烦躁不安、寒战、高热、呼吸困难、发绀、腹痛和休克 PS： 最易污染血制品是血小板（G-常见） 立即停止输血，使
23、用抗生素，血袋做血培养 疾病传播 乙丙肝，HIV，TP等 能不输血尽量不输，鼓励自体输血 其他 低体温（冰冻血后）碱中毒（枸橼酸钠在肝内转化成碳酸氢钠）高血钾（库存血）GVHD 免疫缺陷者输血需要辐照，但血浆不辐照（补） 小结：最常见：发热反应最严重：溶血反应最易污染的：血小板立即停输血的：溶血反应细菌污染反应循环超负荷发热及过敏反应严重者三、成分输血优点高效根据患者的输血需求加以选择，针对性强，疗效显著 安全避免不良反应，减少病毒传播几率 有效保存不同血液成分的保存条件各异，适宜条件才能保留其生物活性 保护血液资源每份全血制备成多种成分，按患者需分配，使得血液资源得到充分利用 （1）全血输血
24、已不用，临床已淘汰（2）红细胞输血悬浮/浓缩红 洗涤红细胞 少白细红细胞辐照红细胞离心去除血浆后，加/不加保存液制成悬浮红去白膜后再洗，血浆蛋白含量很少离心法&滤器法射线照射最常用，一般人群输入全血或血浆后发生过敏反应； 高钾血症及肝肾功能障碍 免疫性溶贫血和PNH 多次妊娠或反复输血已产生白细胞抗体引起发热反应的患者；需长期反复输血的患者免疫功能低下的受血者；欲输注的血液来自亲属，或是HLA配型的血小板A.辐照红细胞B.红细胞悬液 C.洗涤红细胞D.少白细胞的红细胞 E.浓缩红细胞输血曾出现过敏反应的患者需要红细胞输血时，应选用 正确答案C高钾血症及肝肾功能障碍患者需要输血时，应选用正确答案
25、C再障患者应当输注 正确答案D 男性，40岁，因患慢性肾炎、慢性肾衰竭入院准备做血液透析治疗。血红蛋白40g/L，血肌酐707mol/L，血钾7.6mmol/L。患者诉头晕、无力、心悸，为改善贫血症状需要输血，首选的血液制品是A.全血B.浓缩红细胞C.红细胞悬液D.洗涤红细胞E.少白细胞的红细胞正确答案D（3）血小板和血浆血制品 浓缩血小板 新鲜冰冻血（FFP） 特点 2.51011个/单位 收集后于68h内分离出血浆，几乎含有血液全部凝血因子输注适应症 骨髓衰竭引起PLT减少合并出血PLT50109/L轻微出血且PLT20109/L 凝血因子缺乏的疾病血浆置换时作为置换液 （4）血浆蛋白质成
26、分血制品应用范围清蛋白血浆或血容量减少和清蛋白过少或膨胀压不足时PPS（清蛋白球蛋白）的5%溶液，用于代替血浆补充血浆容量免疫球蛋白正常人IgG免疫缺乏和某些传染病特异性免疫球蛋白特定疾病，如破伤风、乙肝、狂犬病、百日咳等凝血制品浓缩凝血分子和凝血酶复原物等，用于凝血功能障碍四、自身输血1.预存自身库存血适应症：择期手术无禁忌症方法：采血300400ml/W，至多4次禁忌：血制品污染，肿瘤扩散，开放性损伤，心肺不全，凝血障碍，原本贫血者2.血液稀释回输 方法：麻醉前取血，同时补充取血量血浆增量剂血量：总血量20%30%速度：200ml/5min3.术中失血回输：回输总量以不超过3500ml为宜
27、失血超过多少时应及时输血A.500-800mlB.500mlC.低于400mlD.1000mlE.1500ml正确答案D下列输血适应证不包括A.抵抗力低，补充营养B.凝血异常C.严重贫血或低蛋白血症D.急性大量失血E.重症感染正确答案A输血最常见的并发症A.GVHDB.发热反应C.细菌污染反应D.溶血反应E.疾病传播正确答案BA.移植物抗宿主反应 B.发热反应C.过敏反应 D.溶血反应E.细菌污染反应1.发生在输血1-2H内最常见的正确答案B 2.输血的同时输注低渗性液体易发生正确答案D 3.输血后几分钟易发生正确答案C男性，70岁。胃癌根治术后当天输血2000ml，病人出现头部胀痛，呼吸困难
28、，咳大量血性泡沫痰。应立即 A.半卧位、吸氧、利尿B.抗感染治疗C.大剂量应用地塞米松D.输入血浆或5%白蛋白E.输入碳酸氢钠使尿液碱化 正确答案A骨盆骨折伴有失血性休克，经过快速补充全血效果不佳，此时应首选A.立刻手术止血B.快速补充晶体C.选择性血管造影、栓塞出血血管D.立刻手术止血并固定骨折E.腹带压迫止血正确答案C第三章外科休克外科休克的概述低血容量性休克感染性休克第一节概论休克由各种原因引起的有效循环血量的减少，导致组织血液灌注不足所引起的代谢障碍及细胞受损的过程休克的共同点有效循环血量的减少 有效循环血量单位时间内通过心血管进行循环的血量，不包括储存于肝脾和淋巴血窦，或停滞于毛细血
29、管中的血量分类类别 备注 低血容量性休克 包括失血性休克和创伤性休克 心源性休克 常见于心梗（低动力性休克） 分布性休克 如感染性休克 梗阻性休克 如肺栓塞、心脏压塞、张力性气胸 低血容量性休克和感染性休克是外科常见的休克病理生理1.循环的变化血容量减少心功能障碍回心血血液滞留周围血管床微循环障碍（休克代偿期抑制期失代偿期）2.体液代谢改变（见后）3.内脏器官的继发性损害（见后）附：微循环障碍分期毛细血管堵塞超过1小时细胞将死亡分期 休克代偿期（早期）休克进展期（中期）休克难治期（晚期）血流动力学改变情况 微动脉、后微动脉、毛细血管前括约肌收缩微动脉、后微动脉、毛细血管前括约肌舒张微血栓形成，
30、DIC 动静脉短路及直接通路开放毛细血管后的小静脉相对收缩微血栓形成，DIC 毛细血管网血流减少毛细血管网血流淤滞血流停止后果 灌少流多灌多流少不灌不流别称 微循环缺血缺氧期（微循环收缩期）微循环淤血性缺氧期（微循环扩张期）微循环衰竭期体液代谢改变1.肾血流量减少醛固酮血容量2.低血压血管升压素血浆量3.儿茶酚胺胰高糖素血糖升高4.细胞缺氧酸中毒血尿素、肌酐和尿酸5.细胞缺氧ATP钠泵罢工细胞外液入细胞内导致细胞肿胀6.ATP酸中毒分泌各种因子小结： 1.体液代谢紊乱：细胞外液量减少 2.酸中毒 3.高钾、低钠（钠泵罢工） 4.血糖升高 5.细胞因子 有益：有血管扩张作用和保护细胞功能的前列腺
31、素（PGI2、PGE2、PGD2）有害：有血管收缩作用的PGF2、TXA2 内脏器官的继发性损害最怕莫过心、肺、肾衰，休克死亡三大因脏器病理改变备注肺DIC肺微循环栓塞肺水肿ARDS 1/3死于此症肾低血压和儿茶酚胺肾血流肾小管上皮变性坏死- 心休克代偿期心脏血供无减少- 休克抑制期冠脉灌注心肌受损肝内脏血管痉挛肝血流肝小叶中心坏死早期即可发生痉挛胃肠道胃肠道缺血和缺氧黏膜缺血屏障功能受损- 脑脑血流量脑水肿，甚至脑疝- 低动力性休克的病因是A.心肌收缩力下降B.高血压C.出血D.外伤E.疼痛正确答案A关于休克病理哪项说法不正确A.血容量减少B.微循环灌注压增高C.可出现代谢性酸中毒D.血糖升
32、高E.可出现脑疝正确答案B临床表现分期休克代偿期休克抑制期轻度休克中度休克重度休克神志神志清楚、表情痛苦神志尚清楚、表情淡漠意识模糊、甚至昏迷口渴口渴很口渴非常口渴（可无主诉） 皮肤开始苍白、发凉苍白、发冷显著苍白、青紫、厥冷血压收缩压N或舒张压收缩压7090mmHg收缩压70mmHg或无 脉搏100次/分100-120次/分速而细弱或摸不到尿量正常尿少尿少或无尿失血量20%（800ml） 2040% 40%（1600ml） 成人患者，急性出血，失血量约700ml，烦躁，面色苍白，皮肤湿冷，BP 110/94mmHg，脉搏100次/分，应属于哪种情况A.未发生休克 B.休克代偿期 C.中度休克
33、D.重度休克E.虚脱正确答案B休克的诊断与监测一般监测精神状态淡漠、烦躁、晕厥表示循环血量不足休克指数脉率/收缩压（0.5-正常；0.5-1.0-休克前期；1.01.5-休克；2.0-严重休克）血压高压90mmHg、脉压20mmHg提示休克尿量反应肾血流灌注指标，尿量大于30ml/h代表休克纠正；尿量小于25ml/h提示血容量不足特殊监测CVP中心静脉压正常值5-10cmH20（变化比动脉压早） PCWP肺毛细血管楔压反映肺静脉，左心房和左心室的功能。正常值6-15mmHg较CVP敏感；增高表肺循环阻力增加附：CVP意义CVP（cmH2O） 原因处理（通常情况）5血容量不足 适当补液15心功能
34、不全肺循环阻力增加容量血管过度收缩强心、纠酸、扩管20充血性心衰利尿、强心、扩管关于中心静脉压（CVP）的意义，下列哪项是错误的A.中心静脉压不直接反映血容量，仅提示静脉血回流到中心静脉和右心房的情况B.测膈肌下的下腔静脉压可代表中心静脉压C.中心静脉压的变化往往比动脉压的变化早D.低血容量致动脉压下降时，中心静脉压肯定下降E.颈外静脉怒张与瘪陷可粗略反应中心静脉压的程度正确答案B肺毛细血管楔压（PCWP）意义PCWP低于正常值反映血容量不足（较CVP敏感）； PCWP增高可反映左心房压力增高（例急性肺水肿）。休克的治疗原则 纠正原发病，尽快恢复血容量 体位 头躯干抬高2030度，下肢抬高15
35、-20度 酸碱 纠正酸碱平衡失调，主张宁酸毋碱 血管活性药 血管收缩剂少用，多巴胺可早期用血管扩张剂在补足血容量基础上使用（血压仍低） 激素 主要应用于严重或感染性休克，用量正常量的1020倍 第二节低血容量休克一、概述：过程 大量出血或体液丢失或液体积存于第三间隙（胃肠道，胸，腹腔等）有效循环量 包括 失血性休克和损伤性休克 二、治疗 难点补充血容量：首选平衡盐溶液中心静脉压与补液的关系BP CVP 原因处理原则正常 高容量血管过度收缩（V收缩） 舒张血管正常低血容量不足（低）补充血容量（适当补液）低高血容量相对过多（高）或心功能不全（衰）给强心药物，纠酸中毒，舒张血管低低血容量严重不足（低
36、）充分补液低正常心功能不全（衰）或血容量不足（低）补液试验：确定是“衰”还是“低”补液后无效是“衰”有效是“低”取等渗盐水250ml，于510min内经静脉滴注。 如BP而CVP不变血容量不足； 血压不变而中心静脉压升高0.290.49kPa（35cmH2O），则表示心功能不全。第三节感染性休克感染性休克可继发于以释放内毒素的革兰阴性杆菌为主的感染，不一定有感染灶。如大面积烧伤、败血症、急性腹膜炎、胆道感染、绞窄性肠梗阻及泌尿系感染等，亦称内毒素性休克。感染性休克的分类 暖休克冷休克 类型高排低阻力型休克低排高阻力型发病率少见多见血管反应以扩张为主以收缩为主脉搏有力，慢细速尿量30ml/h25
37、ml/h皮肤温度暖、干燥冷、湿皮肤色泽红润 苍白、紫绀神志清 淡漠、嗜睡治疗病因治疗（首先）原则是抗感染、抗休克同时进行。在休克未纠正前，应着重治疗休克，同时治疗感染；在休克纠正后，应着重治疗感染 控制感染应用抗菌药物和处理原发感染灶酸碱平衡常伴有严重的酸中毒，此时给予补碱5%碳酸氢钠200ml 心血管药物的应用经补充血容量、纠正酸中毒而休克未见好转时，应采用血管扩张药物治疗 皮质激素应用限于早期、用量宜大，可达正常量的1020倍。维持不宜超过48小时1.下列哪项为各类休克的共同点A.血压下降B.有效循环血量的急剧减少C.皮肤苍白D.四肢湿冷E.烦躁不安正确答案B2.所谓有效循环血量是指A.在微循环内的总血量B.全身总血量C.单位时间内通过心血管系统进行循环的血量D.在全身动脉内的血量E.在全身静脉内的血量正确答案C3.成人患者，急性出血，失血量约700ml，烦躁，面色苍白，皮肤湿冷，BP 14.7/12.5kPa（110/94mmHg），脉搏100次/分，应属于哪种情况A.未发生休克B.休克代偿期C.中度休克D.重度休克