医疗保险门诊特殊病审核备案表.docx

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南通市医疗保险门诊特殊病审核备案表（放疗、化疗、介入治疗、生物靶向药物治疗、内分泌治疗）姓名性别年龄身份证号家庭住址联系电话疾病诊断参加险种职工医保居民医保参保单位病史及治疗方案病史摘要：治疗方案：经治医生签名： 日期： 年 月 日科主任（主任医师）意见 科 科主任（主任医师）签名： 年 月 日恶性肿瘤门诊治疗情况定点医疗机构和经治医生已告知在门诊行放疗、化疗、介入治疗、生物靶向药物治疗、内分泌治疗及相关政策待遇等，并确认在 医院进行定点治疗。特此声明。参保人员(亲属)： (签字)联系人： （签字） 联系电话： 年 月 日医 院审 核意 见医保办（盖章）： 经办人（签名）：年 月 日备 案意 见经办人： 经办日期： 年 月 日