曲靖市基本医疗保险门诊特殊病慢性病病种确认备案表.docx

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附件 2曲靖市基本医疗保险门诊特殊病慢性病病种确认备案表编号:姓名性别年龄单位名称医保卡号身份证号码电话申报病种确认医院名称特殊病、慢性病选点医药机构名称确认依据(简述相关检查结果)主治医生签名:年月日确认病种意见主治医生签名:科(室)主任签名:年月日医院审核意见负责人:医院公章:年月日

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