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漳州市基本医疗保险门诊特殊病种申请表姓 名性别年龄联系电话身份证号码险种职工 城乡居民工作单位家庭住址申请门诊特殊病种病情摘要（诊断依据）：专科副主任或主任医师签名：医院医保办或医务科（盖章）年 月 日参保人选择的定点医院12.申请人：医保经办机构确认病种经办：审核：备注：1.本表须二级及以上医院专科副主任及以上医生填写，高血压、糖尿病放宽至5年及以上主治 医师，医院医保办确认盖章；2.可自行选择两家定点医院，年度内按所选的最高级别医院计算起付标准；3.医保经办机构联系电话：直属2037207 芗城2966903 龙文2165522 龙海6538871 华安7365720 长泰8358058 漳浦3205593 云霄8522383 东山5835310 平和5217938 诏安3381858 南靖7825516下载地址：www.zzyb.org