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1、南宁市基本医疗保险门诊特殊慢性病申报审核表南宁市基本医疗保险门诊特殊慢性病申报审核表职工医保职工医保 城镇居民医保城镇居民医保姓名性别年龄姓名性别年龄单位/住址社区/学校个人编号电话个人编号电话身份证号身份证号二级及以上 定点医疗机构名称定点社区卫生 服务机构名称门诊特殊慢性病名称（请在所申报疾病前的 中打钩，一份表格只勾选 一个病种）01 冠心病 02 高血压病(高危组) 03 糖尿病 04 甲亢 05 慢性肝炎治疗巩固期 06 慢性阻塞性肺疾病 07 银屑病 08 精神病（限分裂症、偏执性精神障碍） 09 类风湿性关节炎 10 脑血管疾病后遗症期 11 系统性红斑狼疮 12 帕金森氏综合征
2、 13 慢性充血性心衰 14 肝硬化 15 结核病活动期 16 再生障碍性贫血 17 重型和中间型地中海贫血 18 血友病 19 慢性肾功能不全 20 各种恶性肿瘤 21 器官移植后抗排斥免疫调节剂治疗 二级及以上定点医疗机构临床医师意见(此栏职工医保、城镇居民医保均需填写)： 科室：经治医师：科室主任：年 月 日年 月 日 二级及以上定点医疗机构医保科(办)意见： (此栏为职工医保填写)定点社区卫生服务机构意见： (此栏为城镇居民医保填写)经办人(盖章) ： 年 月 日经办人(盖章) ： 年 月 日 专家评审结论：(盖章)年 月 日 社会保险经办机构意见：经审核，符合规定，准予办理门诊特殊慢性病治疗卡。材料不全，补充所缺材料后转下一次评审。不符合规定，不予办理。经办人： （盖章）年 月 日说明：1.审核表后需附二级及以上定点医疗机构出具的疾病诊断证明书（小于 A4 纸张的疾病证明书 请粘贴至本表格背面）、近期有关病史资料、相关疾病的临床化验单和辅助检查单； 2.本表一个病种一份，评审结束后由社会保险经办机构留存； 3.各定点医疗机构于每月 15 日前将本表及相关材料送社会保险经办机构进行评审认定。4.参保人员从认定为门诊特殊慢性病之日起享受门诊特殊慢性病待遇。