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1、“蜀道英才培育计划呻报书（创业领军人才）报人姓名：企业名称：企业地址：产业领域：所属行业：联系人员：联系手机：申报日期：中共广元市委人才工作领导小组办公室l 制广元市人力资源和社会保障局2023年7月一、创业领军人才基本情况1.1 创业领军人才基本信息姓名性别照片籍贯民族出生日期年 月日政治面貌文化程度健康状况身份证号码毕业院校所学专业职称等级获得人才荣誉 称号人才类别担任企业职务在广时间1.2接受教育经历（从最高学历写起，最多不超过3项）序号时间（年月）学校名称所学专业学历学位至至至1.3 工作经历序号时间（年月）单位名称职务至至至至至1.4 个人创业情况起止时间项目名称投资总额经费来源担任
2、角色1.5创业获奖情况获奖（荣誉称号）名称授予单位获奖等级获奖时间1.6专利获得情况专利名称专利号专利类别专利所有者 （排序）授权国家二、创业领军人才企业情况创业企业名称法定代表人注册资金实缴资金注册时间产业领域所在县（区）纳税地主要产品 或服务场地面积核心团队人数近两年主营业务 收入（万元）近两年纳税额 （万元）近两年利润 （万元）全职在岗 职工人数其购买社会 保险人数未购买社会 保险人数大专及以上 职工人数其他创业企业产品是否实现产业化发展（自我评估）创业企业市场潜力（自我评估）公司股本结构创业人才本 人持股比例认缴金额（万元）实缴金额（万元）股东成份股东姓名认缴比例及 金额实缴比例及金额创业企业简 介主要包括经营内容、特色产品、商业模式、技术水平、市场潜力、经营 业绩等。入选后发展计划三、申报推荐意见申请人承诺：本人承诺申报材料中所有信息真实可靠，若有失实和造假行为，本人愿承担一切 责任。（签字）：年月0用人单位或行业主管部门党委（党组）审核推荐意见：（公章）：年月日县（区）推荐部门意见：（公章）：年月0县（区）委人才办推荐意见：（公章）：年月0市级部门推荐意见：（公章）：年月日