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1、湖北省青年英才开发计划申报书（创业类）推荐单位 申报人 工作单位 身份证号 联系地址 办公电话 手机号码 传 真 电子邮件 填表日期湖北省委人才工作领导小组办公室印制一、申报人基本情况姓名性别民族止面彩色 免冠登记照 （1寸）籍贯出生年月最高学历、 学位政治面貌所学专业工作单位行政职务专业技术 职称教育经历 （自培 起包括留 学经历， 鹿4间正 序填工作经历 （按时间 正序填写 全职经 历）起始时间-终止时间单位职务企业名称网站地址注册资金万元组织机构 代码法定代表人企业 通讯地址企业所在地区省 市 区成立时间邮编企业性质所属行业创业项目 名称创业项目技 术来源口自有购买 哈作创业项目所属 技
2、术领域申报人 控股股东 类型自然人（境内海外）法人（投资机构上市公司外资机构申报人控股比 例%申报人持股排 名第 名上市公司 参股是否参股 比例%投资机构 参股是否参股%比例是否狭得过 投资是否已获得 投资类型已获投资规模 （万元）近两年是否 有融资需求是否拟融资 规模500 万500T000 万1000-3000 万3000万T亿 1亿以上是否同意将有融资需求的创业项目推荐给银行、投资机构或券商?是否2013 年2014 年2015 年企业总资产（万兀）企业净资产（万兀）毛利率（%）年度总收入（万元）年度净利润（万元）主营业务收入（万元）研发费用支出（万元）研发投入强度二研发费用支出/主营业
3、务收入授权发明专利项软件著作权项职工总数人研发人员总 数人研发人员 占职工总 是百分比%承担参与国 家省级科研 项目，获得 科研荣誉、 专利，出版 论著等情况三、申报人科技创业计划未来科技创 业方向及国 内外同类研 究情况介绍科技创业 项目规划书1 .创业项目关键技术来源及知识产权状况，核心技术转化和应用情况， 项目亮点及产品特色，与同行业同类项目的创新性比较，项目发展前景 等。2 .创业项目商业模式、发展阶段及运营现状，技术及产品的市场需求和 竞争力、营销策略、未来盈利预测等。需明确3年培养周期内每年度的目标、计划，以及拟采取的方法和措施。（可另附页）国家、省级 项目支撑（在本人创业领域内，
4、已获国家、省级相关项目支持的情况，包括项目 名称、级别、类别、经费等）四、申报人所属企业管理情况及发展方向企业管理情况及发展方向1 .企业股权结构和治理结构，未来发展方向及战略规划；2 .企业创新及研发策略、产学研合作计划；3 .申报人如何在创业项目和企业发展中发挥作用，领导企业做大做强。本人承诺以上信息均真实有效。申报人签字:五、拟聘请导师的相关信息导师姓名年龄研究领域单位及职务专业技术职称联系方式推荐意见请导师本人就担任申报人的指导教师签署意见。导师签名：年 月 日注：请申报人提出导师人选，并呈导师本人签署意见。导师人选原则上应为具有 正高级专业技术职称、在本专业领域有较高学术造诣的专家。六、推荐意见所在_企业（公司）意见（盖章）年 月 日所在市州（单位）团组织意见（盖章） 年 月 日所在市州（单位）组织部门意见个人信息真实，简历连续无断 档。同意申报，并能够做好培 养对象的日常管理和服务等_L 作。（盖章） 年 月 日