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1、上海市公共场所卫生许可证新证申请表（填写示范文本）:编号：上海市公共场所卫生许可证申请表（新证）名 称上海市*区*理发店地 址 上海市*区*路*号电 话*邮编 2*填表日期2*年*月*日上海市卫生健康委员会制申请人的承诺申请人就申请审批的行政审批事项，现作出下列承诺：（一）所填写的基本信息真实、准确；（二）已经知晓行政审批机关告知的全部内容；（三）认为自身能满足行政审批机关告知的条件、标准和要 求；（四）对于约定需要提供的材料，承诺能够在规定期限内予 以提供；（五）上述陈述是申请人真实意思的表示；（六）若违反承诺或者作出不实承诺的，愿意承担相应的法 律责任。申请人（委托代理人）：*行政审批机关
2、：（签字盖章）（盖章）*年*月*日年 月 日（告知承诺书一式两份）委托书上海市XX区卫生健康委员会:兹委托 XXX到你委办理本单位公共场所卫生许可,并全权 处理相关事项。委托人：XXX（单位盖章）XXXX年XX月XX日申请人须知申请人须提供下列资料：（一）法定代表人或负责人身份证明；（二）企业（个体）营业执照（或民办非企业单位登记证书、事业单 位法人证书、社会统一信用代码证、组织机构代码证等经营主体证明 文件）复印件；（三）公共场所地址方位示意图、平面图和卫生设施平面布局图；（四）主要设备和设施的目录清单；（五）取得计量认证合格证书的公共场所卫生技术服务机构出具的一 年内的公共场所卫生检测或评
3、价报告；使用集中空调通风系统的，还 应当提供集中空调通风系统卫生检测或评价报告；（六）从业人员（包括临时工）的名单和相应的健康合格证明；（七）公共场所卫生管理制度。本申请人承诺本申请表中申报的内容及提供的资料均 真实、合法。如有不实之处，本申请人愿意承担由此造成的 一切后果。申请人（签章）：*公共场所经营单位基本情况申请人名称上海市*区*理发店经营地址上海市*区*路*号主管部门*经营总面积 （m2）*经济类型*所属街道 （镇）*街道所属社区*经办人姓名*身份证卫生负责人*邮政编码2*联系电话职r总数*直接为顾客服务 从业人员数*持健康合 格证明人 数*经 营 范 围（1）宾馆（）、旅店（）、招
4、待所（）（2）公共浴室（）、足浴（）、理发店（J ）、美容店（）（3）影剧院（）、录像厅（室）（）、游艺厅（室）（）、棋牌 室（）、舞厅（包括卡拉0K歌厅）（）、音乐厅（）（4）游泳场（馆）（）（5）展览馆（）、博物馆（）、美术馆（）、图书馆（）（6）经营面积300平方米以上的商场（店）（）、书店（）（7）候车（机、船）室（）备注需在上海市公共场所卫生许可证上注明的法定代表人（负责人）为:*法定代表人（负责人）（签章）：*公共场所经营单位卫生设施情况空调类型口集中式空调系统口半集中式空调系统因局部式空调系统饮用水类别集中式供水（国有/口无） 二次供水（口有/口无） 加装水处理设备（口有/口无）
5、公共用具公共用具种类：*清洗方式：自行清洗：手工清洗（J） 机械清洗（J）填设备名称： *外送清洗：外送单位名称：*其它方式：*消毒方式：物理消毒：煮沸（）蒸汽（）消毒柜（J）紫外线（J） 红外线（） 臭氧（）化学消毒：药物名称：*其他方式：*使用一次性用具种类：*填表说明一、填写申请书一律使用钢笔、水笔，填写的内容应完整、清晰、准 确，涂改处应盖章或签名。二、经济类型统一按经济类型分类与代码（GB/T12402 2000）填 写，具体类型包括内资【国有全资、集体全资、股份合作、联营、有 限责任（公司）、股份有限（公司）、私有、其他内资】、港澳台投资 【内地和港澳台合资、内地和港澳台合作、港澳
6、台独资、港澳台投资 股份有限（公司）、其他港澳台投资】、国外投资【中外合资、中外合 作、外资、国外投资股份有限（公司）、其他国外投资】、其他。上海市卫生健康委员会行政审批告知承诺书（公共场所卫生许可新证）年第 号申请人：（自然人）姓 名：*证件类型:联系方式:身份证 证号:（法人）单位名称：/证件类型： / 证号:/法定代表人（负责人）：/ 地址: 联系方式：/委托代理人：姓 名:*kI kJ kJ kJ k| kJ kJ kIk! .!T 、T rj、r7、rl、rr证件类型： 身份证 编号:联系 方式： *行政审批机关：区卫生健康委员会联系人姓名：联系方式：行政审批机关的告知按照上海市行政
7、审批告知承诺办法，本行政审批机关就 行政审批事项告知如下：一、审批依据本行政审批事项的依据为：1 .公共场所卫生管理条例第四条：国家对公共场所实行 “卫生许可证”制度。第八条：除公园、体育场（馆）、公共交通工具外的公共场 所，经营单位应当及时向卫生行政部门申请办理“卫生许可证2 .公共场所卫生管理条例实施细则第二十二条：国家对 除公园、体育场馆、公共交通工具外的公共场所实行卫生许可证 管理。公共场所经营者取得工商行政管理部门颁发的营业执照 后，还应当按照规定向县级以上地方人民政府卫生行政部门申请 卫生许可证，方可营业。公共场所卫生监督的具体范围由省、自 治区、直辖市人民政府卫生行政部门公布。二
8、、法定条件本行政审批事项获得批准应当具备下列条件、标准和技术要 求：1 .经营场所选址、内部布局及卫生设施的设置应符合上述法 律、法规、规章、标准及规范性文件的规定。2 .公共场所经营者应当按照卫生标准、规范的要求对公共场 所的空气、微小气候、水质、采光、照明、噪音、顾客用具等进 行卫生检测，检测结果应符合相应的国家卫生标准、规范的要求。3 .公共场所经营者应当设立卫生管理部门或者配备专（兼） 职卫生管理人员，具体负责本公共场所的卫生工作，建立健全卫 生管理制度和卫生管理档案。4 .公共场所从业人员应当在取得有效健康合格证明后方可 上岗。三、应当提交的材料根据审批依据和法定条件，本行政审批事项
9、获得批准，申请 人应当提交下列材料：（一）上海市公共场所卫生许可证申请表（新证），申 请表内附法定代表人或负责人身份证明；（二）企业（个体）营业执照（或民办非企业单位登记证书、 事业单位法人证书、社会统一信用代码证、组织机构代码证等经 营主体证明文件）复印件；（三）公共场所地址方位示意图、平面图和卫生设施平面布 局图；（四）主要设备和设施的目录清单；（五）取得计量认证合格证书的公共场所卫生技术服务机构 出具的一年内的公共场所卫生检测或评价报告；使用集中空调通 风系统的，还应当提供集中空调通风系统卫生检测或评价报告；（六）从业人员（包括临时工）的名单和相应的健康合格证 明；（七）公共场所卫生管理
10、制度。四、已经提交和需要补充提交的材料1 .下列材料，申请人已经提交：第 项、第 项、第 项、第 项、第一项、第一一项、第 项。2 .下列材料，申请人应当在 年月日前提交口在行政审批机关对承诺内容是否属实进行检查时提交：第 项、第 项、第 项。（以上由工作人员填写）五、承诺的期限和效力申请人愿意作出承诺的，在收到本告知承诺书之日起*日 内作出承诺。申请人作出符合上述申请条件的承诺，并提交签章的告知承 诺书后，行政审批机关将当场作出行政审批决定。申请人逾期不作出承诺的，行政审批机关将按照法律、法规 和规章的有关规定实施行政审批。申请人作出不实承诺的，行政 审批机关将依法作出处理，并由申请人依法承担相应的法律责 任。六、监督和法律责任申请人应当在本告知承诺书约定的期限内提交应补充的材 料。未提交材料或者提交的材料不符合要求且无法补正的，将依 法撤销行政审批决定。（本行政审批机关，将在作出准予行政审批决定后2个月内 对申请人的承诺内容是否属实进行检查。发现申请人实际情况与 承诺内容不符的，行政审批机关将要求其限期整改；整改后仍不 符合条件的，依法撤销行政审批决定。七、诚信管理对申请人作出承诺后，未在承诺期限内提交材料的，将在行 政审批机关的诚信档案系统留下记录，对申请人以后的同一行政 审批申请，不再适用告知承诺的审批方式。