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常州市就业困难人员认定申请表编号：年 月 日申请人姓名性别身份 证号照片文化程度就业创业 登记证号KZ匕匕 职技户籍所在地区（辖市）街道（镇）社区（村）号现居住地区（辖市）街道（镇）社区（村）号联系电话联系人申请次别第 次申报当前就业 状况失业登 记时间失业前所 在单位援助意向口就业 口培训 口创业拟申请认定 困难类别口4050人员，口城镇零就业家庭和农村零转移家庭人员，口连续失业一年以上，口 低保家庭，口特困职工家庭，口残疾人员，口优抚对象家庭，口军队退役人员，口农 村低收入家庭，口其他申报低保家庭、特困职工家庭、优扶对象家庭、农村低收入家庭的请填写以下内容低保证号优抚证号特困证号扶贫手册号家庭成员情况户主 姓名户籍 编号家庭成员数人身份证号姓名性 别文化程度与申请 人关系就业失业 登记证号已认定 情况当前就 业状况本人自愿申请认定为困难人员，此次申请是次。本人承诺本次所提供资料均真实有效，若提供资料有虚假，本人愿意承担一切责任。申请人签名：区n实见 社G核意经办人：年 月曰街道 （镇） 审核 意见经办人：年 月曰辖就理认工 管构定觊 区市业机意（签章）经办人：年 月曰本表一式一份，街道（镇）人社服务窗口保留。