单独招生考生健康状况信息登记表.docx

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单独招生考生健康状况信息登记表年 月 日姓名性别男女年龄居住地报考专业户籍身份证号联系电话家庭住址:近14天有无外出:口有口无出发时间目的地:中间停留地:乘坐交通工具:口飞机(班次)口火车(列次)口汽车(车次)自驾其他本人考试前14天内:口有无近距离接触过新冠状疑似或确诊患者(日期:)口有无近距离接触来自疫区的发热伴有呼吸道症状患者(日期:)口本人有无:口发热口咳嗽口流涕口咽痛口腹泻口肌肉酸痛/关节痛口无上述异常症状(日期:)本人目前健康状况:口发热口咳嗽口流涕口咽痛口腹泻口肌肉酸痛/关节痛口无上述异常症状本人承诺以上提供的资料真实准确,如有不实,本人愿承担由此引起的一切后果及 法律责任。本人签名:每天健康信息日期上午(体温)下午(体温)其他症状

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