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XX大学X年特殊类型招生考生健康信息登记表姓名性别身份证号考生电话家长电话现居住地（省、市、县、乡镇或街道、村或小区、门牌号）：健康状况1 .考前14天内，是否接触过新冠肺炎病例/疑似病例/无症状感染者？是否2 .考前14天内，是否有发热（体温237.3。0、咳嗽、呼吸困难等可 疑症状？口是口否3 .考前14天内，是否有中、高风险等级地区旅居史？ 口是 否考前14天 体温检测 情况日期体温不适情况日期体温不适情况4月10日4月17日4月11日4月18日4月12日4月19日4月13日4月20日4月M日4月21日4月15日4月22日4月16日4月23日本人承诺：以上填报的所有信息真实准确，如信息不实，瞒报旅居史、接触史、个人健康状况 等疫情防控重点信息，造成严重后果的，由本人承担全部责任。考生签名：年 月日说明：此表于现场报名确认时交我校。