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1、献县师生健康状况信息登记表 2021 年2 月 14 日姓名：性别： 男 女年龄：学校名称：年级：班级：国籍：身份证号/护照号：在献县居住（暂住）地址：电话（自己）：监护人/紧急联系人电话：1.寒假期间是否离开献县： 是 否（若选“否”直接跳转至第2点）目的地：返程日期： 年 月 日交通方式：飞机（班次 ）火车（车次 ）汽车（发车时间 ）自驾其它返程是否经过黑龙江、辽宁、河北等中高风险地区。是，具体地点为： 否返回后是否落实居家隔离观察14天：是 否同行人姓名及联系方式：2.本人近14天内：近距离接触过来自中高风险重点疫区人员（日期： ）近距离接触过新型冠状病毒感染的肺炎疑似/确诊患者（日期：
2、 ）旅居/途经中高风险的外地（日期： ）其他特别情况（日期： ）是否落实居家隔离观察14天，是 否无上述情形3.本人目前健康状况：发热 咳嗽 流涕 咽痛 咳痰 胸痛 肌肉酸痛/关节痛气促 腹泻 无上述异常症状 体温： 4、14天体温监测请在下表填写。5.本人承诺以上提供的资料真实准确，如有不实，本人愿承担由此引起的一切后果及法律责任。 签名： 注：境外仍全部为高风险地区。 2.“旅居/途径外地”指的是除新疆和辽宁以外的其他地区。3.此表应于 月 日前发给全体学生填写，在行程有调整时以及正式开学前需重新填写，学校要逐一排查筛选，属于重点人员的，要落实包保联系责任，督促做好居家隔离观察14天，无异常情况，凭相关证明材料方可返校。14天体温监测登记表15 日16 日17 日18 日19 日20 日21 日22 日23 日24 日25 日26 日27 日28 日