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1、卒中与房颤目 录CONTENTS卒中与房颤的流行病学卒中合并房颤的诊断与鉴别诊断卒中合并房颤的治疗原则及风险评估卒中合并房颤的治疗策略：常用治疗药物及用法用量1234卒中合并房颤的长期管理5缺血性卒中的病因分布不明原因,25小血管病,25心源性,20其他明确原因,5大动脉粥样硬化,25Lancet Neurol 2014;13:42938缺血性卒中的病因诊断缺血性卒中大动脉粥样硬化性小血管病心源性其他可明确的原因原因不明（隐源性）标准检查程序心源性卒中比例呈上升态势，临床需积极关注心源性卒中占缺血性卒中比例(%)1979-19871988-19951996-20030.05.010.015.0
2、20.025.030.017.5225.1527.82Lausanne卒中登记研究：25年住院卒中趋势分析Carrera E,et al.Cerebrovasc Dis.2007;24(1):97-103.我国每年由房颤导致的卒中患者约23.7万例1.Li Y,et al.Biomed Environ Sci.2013;26(9):709-716 2.Arch Intern Med.1994 Jul 11;154(13):1449-57.3.Oldgren J,et al.Circulation.2014 Apr 15;129(15):1568-76.2010年人口普查数据显示：中国房颤患者约
3、有526万之多既往研究数据表明：如未经抗凝治疗，每10万例房颤患者中每年将会发生4,500例卒中据此估算：如未经有效抗凝治疗，我国每年由房颤导致的卒中患者约为23.7万例526万房颤患者4500例/10万房颤患者发生卒中23.7万房颤相关性卒中患者卒中史是房颤患者卒中复发的高危因素1.Gage BF,et al.Circulation.2004;110(16):2287-2292;2.Friberg L,et al.Eur Heart J.2012;33(12):1500-1510;7卒中患者数(每100患者年)无既往脑梗死的房颤患者n=2014既往卒中/TIA的房颤患者n=566024681
4、0122.510.8各种缺血性卒中危险因素的危险比缺血性卒中任何血栓事件全身性栓塞未分类卒中TIA00.511.522.533.53.132.961.961.791.59卒中史也是房颤患者大出血和颅内出血的高危因素风险增加（%）缺血性卒中复发卒中/TIA/全身性栓塞160170180190200210220213181Friberg L,et al.Eur Heart J.2012 Jun;33(12):1500-108既往缺血性卒中 vs.无缺血性卒中风险增加（%）颅内出血大出血05101520252114HR3.132.8195%CI2.96-3.322.68-2.95HR1.211.14
5、95%CI1.02-1.441.04-1.24TIA：短暂性脑缺血发作隐源性缺血性脑卒中隐源性缺血性脑卒中是在临床上足够的诊断评价后没有发现明确原因的症状性脑梗死对于隐源性脑卒中，需要进一步区分是标准评诂后的原因不明，还是其它、特殊评估后的原因不明由于诊断技术的不断改进，隐源性脑卒中的发病率从1970s的40%，下降到10-15%已知的缺血性脑卒中的原因有超过200种隐源性卒中的罪魁祸首-亚临床房颤在缺血性脑卒中的标准评估中，约15%患者有慢性或阵发性房颤史，约8%是入院心电图首次发现房颤，5%是入院心电监测或24小时动态心电图首次发现房颤增加心电监测时间可以发现低负荷房颤可能性增大，患者特征
6、包括高龄和较高的CHA2DS2-VASc评分，），和左房异常指标，包括左心房扩大、左房应变率、排血分数下降、左心耳大小和形态特征、心电图P波离散度、频发房性早搏和NT-proBNP升高目 录CONTENTS卒中与房颤的流行病学卒中合并房颤的诊断与鉴别诊断卒中合并房颤的治疗原则及风险评估卒中合并房颤的治疗策略：常用治疗药物及用法用量1234卒中合并房颤的长期管理5不明原因卒中患者中如何诊断房颤诊断NVAF最常用的方法是Holter监测，然后是心电图、事件循环记录、住院患者心电图遥测、门诊患者远程监测心电图、移动心脏门诊遥测Culebras A,et al.Neurology.2014 Feb 2
7、5;82(8):716-24.A1.医生可获得未确诊NVAF的不明原因卒中门诊患者的心律资料，以确诊患者隐匿性NVAF(证据级别 C).A2.医生可获得未确诊NVAF的不明原因卒中门诊患者长时间(如1周或更久)的心律资料，而不仅仅是短时间(如24小时)，以提高识别患者隐匿性NVAF(证据级别 C).长期的持续监测更有助于发现NVAF患者CEM：持续床边监测；aCEM：自动持续床边监测，aCEM和CEM监测的时间24小时n=41检出率（%）24小时HolterCEMaCEM02040608010034.165.992.7Rizos T,et al.Stroke.2012;43:2689-2694
8、P0.001*P75岁（A)12糖尿病（D)11卒中/TIA/血栓栓塞史（S)22血管疾病(V)1年龄6574岁(A)1性别（女性）(Sc)1总分69推荐推荐级别证据水平采用CHA2DS2-VASc评分评估卒中风险IB房颤患者的卒中复发率（/1000患者-年）（n=554）HR:1.22,95%CI:1.05-1.41,P=0.01HR:1.22,95%CI:1.07-1.38,P0.01HR：独立预测卒中复发的风险率对于大部分房颤患者，您最常使用的卒中二级预防方案是A.口服抗凝药物单药治疗B.抗血小板药物单药治疗C.双重抗血小板治疗D.抗凝+抗血小板药物联合？缺血性卒中亚型的发生率（%）安慰
9、剂/无n=59阿司匹林/联合Rxn=128调整剂量华法林n=250102030405060SPAF III研究：房颤患者用药情况分析心源性非心源性未确定房颤血栓与动脉粥样硬化性血栓形成机制存在差异Hart RG,et al.Cerebrovasc Dis.2000 Jan-Feb;10(1):39-43.细胞因素为主(如血小板)血栓栓塞并发症心源性卒中其他系统栓塞动脉粥样硬化血栓形成非心源性卒中心肌梗死房颤动脉粥样硬化性血管病血浆因素为主(如凝血因子)*联合Rx：阿司匹林联合无效剂量华法林，等同于单用阿司匹林P=0.02P=0.06阿司匹林预防房颤相关脑卒中的疗效有限Hart RG et al
10、.Ann Intern Med.2007 Jun 19;146(12):857-67.研究，发表年抗血小板药物较安慰剂或对照组阿司匹林相关研究(n=7)AFASAK I,1989(2);1990(3)SPAF I,1991(5)EAFT,1993(8)ESPS II,1997(13)LASAF,1997(17)每天 隔天UK-TIA,1999(18)300 mg/天 1200 mg/天JAST,2006(26)100%50%0 -50%-100%相对危险降低(95%CI)抗血小板药物更优 安慰剂或对照组更优(RRR=19%,95%CI-1%35%)华法林可降低非瓣膜性房颤患者脑中风的危险性60
11、%以上华法林更好华法林更差相对危险降低率调整剂量（华法林与安慰剂对比）真实世界房颤患者的缺血性卒中发生率口服抗凝药：1.66/100患者年（范围：0-4.9）抗血小板治疗：4.45/100患者年（范围：2.0-10）未治疗：4.45/100患者年 范围：0.25-5.9真实世界数据抗凝治疗方可降低房颤患者的缺血性卒中风险接受抗血小板治疗/未治疗的患者的大出血发生率（32项研究）与口服抗凝药相似“真实世界”临床实践中，抗血小板治疗/未治疗的房颤患者的缺血性卒中发生率较口服抗凝药患者更高。Ogilvie IM,et al.Thromb Haemost.2011;106(1):34-44缺血性卒中发
12、生率相当62.7%发生率各大指南均建议房颤卒中患者应使用抗凝药物进行卒中二级预防1.Kernan WN,et al.Stroke.2014 Jul;45(7):2160-236 2.中华医学会神经病学会分会脑血管病学组缺血性卒中二级预防指南撰写组.中华神经科杂志.2010;43(2):154-160 3.European Stroke Organisation(ESO)Executive Committee;ESO Writing Committee.Cerebrovasc Dis.2008;25(5):457-507.2014年AHA/ASA 卒中二级预防指南 1 对于伴有阵发性或永久性非瓣
13、膜性房颤患者，维生素K拮抗剂(VKA)、阿哌沙班和达比加群均可用于预防卒中复发(I类，A-B级)2010年中国卒中二级预防指南 2对于合并房颤(包括阵发性)的缺血性卒中和TIA患者，推荐使用口服抗凝药物治疗，以预防再发的血栓栓塞事件(I 类，A级)2008年ESO缺血性卒中指南 3建议在伴有房颤的缺血性卒中后应用口服抗凝药物(I类，A级)指南不推荐NVAF患者采用双抗治疗Kernan WN,et al.Stroke.2014 Jul;45(7)2160-236.指南不推荐所有缺血性卒中或TIA患者进行双抗治疗，但对于临床明显冠状动脉疾病患者是可应用的，尤其是急性冠脉综合征或植入支架的患者(证据
14、等级IIb;证据级别C).(新推荐)目前无明显证据表明双抗治疗较抗凝单疗可降低房颤患者卒中或心肌缺血风险，反而有确切证据表明其增加出血风险。因此，对于大部分卒中相关房颤患者，应避免在抗凝药物基础上联合使用阿司匹林。A.7天B.14天C.1个月D.3个月对于大多数NVAF患者，启动口服抗凝药物的最佳治疗时机？指南推荐的启动口服抗凝药物治疗的时机Kernan WN,et al.Stroke.2014 Jul;45(7)2160-236.大部分卒中或TIA的房颤患者在出现神经症状14天后启动口服抗凝药物治疗是合理的(证据等级IIa;证据级别B).(新推荐)存在高风险出血时(如大面积梗死、出血性转化的
15、早期影像、未控制的高血压或出血倾向)，延迟启动口服抗凝药物治疗超过14天是合理的(证据等级IIa;证据级别B).(新推荐)华法林新型口服抗凝药物对于NVAF患者，您最常处方的口服抗凝药物？房颤卒中二级预防更应关注获益和风险的平衡1.Circulation.2013;127:1916-26.Charidimou A,et al.Front Neurol.2012 Sep 19;3:133.eCollection 2012.出血未来缺血性卒中风险 vs 获益评估个体化抗栓治疗策略选择治疗药物：安全-有效？HAS-BLED评分字母代号临床疾病评分H高血压1A肝肾功能不全1或2S卒中1B出血1LINR
16、不稳定1E年龄65岁1D药物或饮酒1或2最高评分9目 录CONTENTS卒中与房颤的流行病学卒中合并房颤的诊断与鉴别诊断卒中合并房颤的治疗原则及风险评估卒中合并房颤的治疗策略：常用治疗药物及用法用量1234卒中合并房颤的长期管理5药物-食物相互作用药物-药物相互作用缓慢起效/失效华法林抵抗/禁忌抗凝疗效不可预测狭窄的治疗窗(INR 范围2.03.0)需要常规抗凝监测频繁的剂量调整华法林局限性传统口服抗凝药物华法林的局限性影响其临床应用中国房颤卒中二级预防华法林使用率仅为10%左右中国合并房颤的卒中研究研究显示：抗凝药的总体使用率仅为20%。在卒中后3个月，抗凝药的使用率仅为13%，卒中后12个
17、月，抗凝药的使用率为10%。百分比(%)卒中后3个月卒中后12个月010203040506070131064622328华法林抗血小板无抗栓Gao Q,et al.Int J Stroke.2013 Apr;8(3):150-4.中国多中心(62家医院)前瞻性的注册研究(QUEST研究)纳入4782例急性缺血性卒中患者，其中499例具有明确的房颤病史，新型口服抗凝药物达比加群酯Dabigatran利伐沙班Rivaroxaban阿哌沙班Apixaban依度沙班Edoxaban贝曲沙班Betrixaban作用靶点IIa(thrombin)XaXaXaXa达最大药物浓度时间（h）3331-2NR（C
18、YP）代谢None32%15%NRNone半衰期12-17h5-13h9-14h8-10h19-20h清除80%经肾2/3 经肝脏1/3经肾脏25%经肾75%经粪便35%5%服药剂量肾功受损剂量150mg bid110mg bid20mg qd15mg qd（CrCI 30-49 ml/min）5mg bid2.5mg bid1.Ruff CR and Giugliano RP.Hot Topics in Cardiology 2010;4:7-14 2.Ericksson BI et al.Clin Pharmacokinet 2009;48:1-22 3.Ruff CR et al.Am
19、Heart J 2010;160:635-41 CYP=细胞色素氧化酶c（ytochrome P450）;NR=not reported 非瓣膜性AF:90%的血栓见于LAAStroke 2007;7:624AF患者LAA干预方法Whitlock R P et al.Circulation 2009;120:1927-1932外科吻合、夹闭、结扎外科吻合、夹闭、结扎保留保留LAA经皮封堵经皮封堵切除切除左心耳（LAA）左心耳封堵左心耳切除WATCHMAN装置左心耳封堵左心耳封堵残端缝合目 录CONTENTS卒中与房颤的流行病学卒中合并房颤的诊断与鉴别诊断卒中合并房颤的治疗原则及风险评估卒中合并
20、房颤的治疗策略：常用治疗药物及用法用量1234卒中合并房颤的长期管理5房颤卒中的预防流程推荐Kirchhof P,et al.Eur Heart J.2016 Aug 27.pii:ehw210.Epub ahead of print机械心脏瓣膜或中度或重度是二尖瓣狭窄评估卒中风险：伴CHA2DS2-VASc危险因素的数量无需抗血小板或抗凝治疗（B）考虑OAC（aB）口服抗凝药物治疗评估禁忌征纠正可逆性出血危险因素有明确的OAC禁忌征的患者，考虑使用LAA封堵装置（bC）NOAC（A）bVKA（A）b,c0a12OAC：口服抗凝药NOAC：新型口服抗凝药/非维生素K拮抗剂类口服抗凝药VKA：维
21、生素K拮抗剂LAA：左心耳a：包括不伴有其他卒中危险因素的女性b：对于只伴有1个其他危险因素的女性，推荐等级是aBc：对于机械性心脏瓣膜或二尖瓣狭窄患者，推荐等级是B房颤患者卒中预防措施的推荐推荐类别等级CHA2DS2-VASc评分2的男性AF患者，均建议使用口服抗凝药物IACHA2DS2-VASc评分3的女性AF患者，均建议使用口服抗凝药物IACHA2DS2-VASc评分=1的男性AF患者，可以根据患者的个体化因素及患者自身的医院，给予口服抗凝药物IIaBCHA2DS2-VASc评分=2的女性AF患者，可以根据患者的个体化因素及患者自身的医院，给予口服抗凝药物IIaB中重度二尖瓣狭窄或机械换
22、瓣术后的AF患者，推荐使用维生素K拮抗剂（INR2.0-3.0或更高）预防卒中IB使用口服抗凝药物的AF患者，若无NOAC（阿哌沙班、达比加群、艾多沙班、利伐沙班）禁忌症，推荐NOAC优于维生素K拮抗剂IA服用维生素K拮抗剂的患者，应密切监测INR,并确保尽可能高的治疗窗内时间(TTR)IA服用维生素K拮抗剂的AF患者，即使依从性良好，但TTR仍不忙一或患者自身意愿使用NOAC,且无NOAC禁忌症（如人工瓣膜），建议使用NOACIIbA抗凝+抗血小板的双联治疗会明显增加AF患者出血风险，若无明显使用抗血小板药物的指征，应避免合用抗血小板药物IIIB无论是男性或女性AF患者，若无卒中危险因素，暂
23、不使用口服抗凝药物或抗血小板药物IIIB无论卒中风险高低，均不推荐抗血小板药物单药治疗用于AF卒中的预防IIIA暂不推荐机械瓣（B）或中重度二尖瓣狭窄（C）的AF患者使用NOACsIIIB/CKirchhof P,et al.Eur Heart J.2016 Aug 27.pii:ehw210.Epub ahead of print新指南推荐：根据卒中的严重程度，缺血性卒中的后1-12天起始抗凝治疗急性TIA或缺血性卒中的AF患者CT或MRI排除颅内出血TIA轻度卒中(NIHSS8)中度卒中(NIHSS8-15)急性事件1天后第12天CT或MRI评估出血性转化第6天CT或MRI评估出血性转化急
24、性事件6天后重度卒中(NIHSS16)急性事件12天后急性事件3天后起始OACKirchhof P,et al.Eur Heart J.2016 Aug 27.pii:ehw210.Epub ahead of print抗凝患者活动性出血的管理活动性出血患者压迫出血部位止血评估血流动力学状态、血压、基本凝血指标、血常规和肾功能获取抗凝史（末次NOAC/VKA剂量）NOACVKA延迟VKA直到NR2轻度延迟NOAC1次剂量或1天加对症治疗补液输血治疗出血原因（如胃镜）若近期服用NOAC，考虑添加口服活性炭中重度重度或危及生命考虑特定的解毒剂，若解毒剂不可用考虑PCC如需考虑补充血小板加对症治疗补液输血治疗出血原因（如胃镜）考虑添加口服维生素K（1-10mg）静脉滴注考虑PCC或FFP如需要考虑补充血小板FFP=新鲜血浆PCC=凝血酶原复合物INR=国际标准化比值NOAC=非维生素K拮抗剂口服抗凝药Kirchhof P,et al.Eur Heart J.2016 Aug 27.pii:ehw210.Epub ahead of print谢 谢！